精選-呼吸機(jī)應(yīng)用指征

1、一、適應(yīng)癥： 1.嚴(yán)重通氣不良2. 嚴(yán)重?fù)Q氣障礙3. 神經(jīng)肌肉麻痹4. 心臟手術(shù)后5. 顱內(nèi)壓增高6. 新生兒破傷風(fēng)使用大劑量鎮(zhèn)靜劑需呼吸支持時(shí)7. 窒息、心肺復(fù)蘇8. 任何原因的呼吸停止或?qū)⒁Ｖ苟⒔砂Y：沒有絕對(duì)禁忌癥。肺大泡、氣胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病應(yīng)用時(shí)應(yīng) 減少通氣壓力而增加頻率三、呼吸機(jī)的基本類型及性能1. 定容性呼吸機(jī)：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預(yù)調(diào)的潮氣量而切換2. 定壓型呼吸機(jī)： 吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預(yù)調(diào)的壓力峰值而切換。 (與限壓不同， 限壓是 氣道壓力達(dá)到一定值后繼續(xù)送氣并不切換)3. 定時(shí)型呼吸機(jī)： 吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是通過時(shí)間參數(shù)(吸氣時(shí)間) 來確定。八十年代以來，

2、 出現(xiàn)了定時(shí)、 限壓、 恒流式呼吸機(jī)。 這種呼吸機(jī)保留了定時(shí)型及定容型能在氣道阻力增加和 肺順應(yīng)性下降時(shí)仍能保證通氣量的特點(diǎn)， 又具有由于壓力峰值受限制而不容易造成氣壓傷的 優(yōu)點(diǎn)，吸氣時(shí)間、呼氣時(shí)間、吸呼比、吸氣平臺(tái)的大小、氧濃度大小均可調(diào)節(jié)，同時(shí)還可提 供 IMV(間歇指令通氣) 、 CPAP(氣道持續(xù)正壓通氣)等通氣方式，是目前最適合嬰兒、新 生兒、早產(chǎn)兒的呼吸機(jī)四. 常用的機(jī)械通氣方式1. 間歇正壓呼吸： ( intermittent positive pressure ventilation， IPPV)：最基本的通氣方式。吸氣時(shí)產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，靠身體自身壓力呼出氣體。2.

3、呼氣平臺(tái)( plateau )：也叫吸氣末正壓呼吸( end inspiratory positive pressure breathing ，EIPPB)，吸氣末，呼氣前，吸氣閥繼續(xù)關(guān)閉一段時(shí)間，再開放呼氣，這段時(shí)間 一般不超過呼吸周期的 5%，能減少 VD/VT(死腔量 / 潮氣量)3. 呼氣末正壓通氣( positive end expiration pressure ， PEEP ) : 在間歇正壓通氣的 前提下，使呼氣末氣道保持一定壓力，在治療呼氣窘迫綜合征、非心源性肺水腫、 肺出血時(shí) 起重要作用4. 間 歇 指 令 通 氣 ( intermi1mandatory ventilati

4、on， IMV )、 同 步 間 歇 指 令 通 氣(synchronized intermittent mandatory ventilation SIMV) : 屬于輔助通氣方式，呼吸機(jī)管道中有持續(xù)氣流， (可有自主呼吸)若干次自主呼吸后給一次正壓通氣，保證每分鐘通 氣量， IMV的呼吸頻率成人一般小于 10次/ 分，兒童為正常頻率的 1/21/105. 呼氣延遲，也叫滯后呼氣( expiratory retard )：主要用于氣道早期萎陷和慢性阻塞 性肺疾患，如哮喘等，應(yīng)用時(shí)間不宜太久6. 深呼吸或嘆息( sigh )7. 壓力支持( pressure support )：自主呼吸基礎(chǔ)上

5、，提供一定壓力支持，使每次呼吸時(shí) 壓力均能達(dá)到預(yù)定峰壓值8. 氣道持續(xù)正壓通氣( continue positive airway pressure， CPAP)：除了調(diào)節(jié) CPAP旋鈕外，一定要保證足夠的流量，應(yīng)使流量加大34倍。 CPAP正常值一般 412cm水柱，特殊情況下可達(dá) 15cm水柱。(呼氣壓 4cm水柱)。五、呼吸機(jī)與人體的鏈接： 情況緊急或者估計(jì)插管保留時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)、新生兒、早產(chǎn)兒、 一般經(jīng)口插管。 其他情況可以 選經(jīng)鼻插管或者是氣管切開。六、呼吸機(jī)工作參數(shù)的調(diào)節(jié)：四大參數(shù)：潮氣量 壓力 流量 時(shí)間 （含呼吸頻率 吸呼比）1. 潮氣量： 潮氣輸出量一定要大于認(rèn)得生理潮氣量，

6、生理潮氣量為 612 毫升/公斤， 而 呼吸機(jī)的潮氣輸出量可達(dá) 1015 毫升/公斤，往往是生理潮氣量的 12 倍。還要根據(jù)胸部起 伏，聽診兩肺進(jìn)氣情況，參考?jí)毫Χ?血?dú)夥治?進(jìn)一步調(diào)節(jié)2. 呼吸頻率：接近生理呼吸頻率。新生兒4050 次/分，嬰兒 3040 次/分，年長(zhǎng)兒2030次/分,成人 1620 次/分。潮氣量 X呼吸頻率 =每分通氣量3. 吸呼比：一般 1:1.52 ，阻塞性通氣障礙可調(diào)至 1:3 或更長(zhǎng)的呼氣時(shí)間，限制性通氣 障礙可調(diào)至 1： 14. 壓力：一般指氣道峰壓 （ PIP），當(dāng)肺部順應(yīng)性正常時(shí)， 吸氣壓力峰值一般為 10 20cm 水柱，肺部病變輕度： 2025cm水

7、柱；中度： 2530cm水柱；重度： 30cm 水柱以上， RDS、 肺出血時(shí)可達(dá) 60cm水柱以上。但一般在 30cm水柱一下，新生兒較上述壓力低 5cm 水柱5. PEEP使用 IPPV 的患兒一般給 PEEP23cm水柱是符合生理狀況的， 當(dāng)嚴(yán)重?fù)Q氣障礙時(shí) （RDS、肺水腫、肺出血）需增加 PEEP，一般在 410cm水柱，病情嚴(yán)重者可達(dá) 15 甚至 20cm 水柱以上。當(dāng)吸氧濃度超過 60%（ FiO2 大于 0.6 ）時(shí)，如動(dòng)脈血氧分壓仍低于 80mmhg，應(yīng)以 增加 PEEP為主，直到動(dòng)脈血氧分壓超過 80mmhg。PEEP每增加或減少 12mmhg，都會(huì)對(duì)血氧 產(chǎn)生很大影響， 這

8、種影響數(shù)分鐘內(nèi)即可出項(xiàng)， 減少 PEEP 應(yīng)逐漸進(jìn)行， 并注意監(jiān)測(cè)血氧變化。 PEEP數(shù)值可從壓力二表指針呼氣末的位置讀出（有專門顯示的更好）6. 流速：至少需每分鐘通氣量的兩倍，一般410升/ 分鐘七、根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)一步調(diào)節(jié)： 首先要檢查呼吸道是否通暢、 氣管導(dǎo)管的位置、兩肺進(jìn)氣是 否良好、呼吸機(jī)是否正常送氣有無漏氣調(diào)節(jié)方法：1. PaO2過低時(shí)： 提高吸氧濃度增加 PEEP值如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延長(zhǎng)吸氣時(shí)間、吸氣末停留等2. PaO2過高時(shí)：降低吸氧濃度逐漸降低 PEEP值3. PaCO2過高時(shí)：增加呼吸頻率增加潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型加大預(yù)調(diào)壓力，定時(shí)型 增加流量及提高

9、壓力限制4. PaCO2過低時(shí)： 減慢呼吸頻率 可同時(shí)延長(zhǎng)呼氣和吸氣時(shí)間， 但應(yīng)以延長(zhǎng)呼氣時(shí)間 為主，否則將其相反作用。必要時(shí)可改成IMV 方式，減小潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型可降低預(yù)調(diào)壓力，定時(shí) 型可減少流量、降低壓力限制八、濕化問題：1. 加溫濕化：效果最好，罐中水溫 5070 攝氏度，標(biāo)準(zhǔn)管長(zhǎng) 1.25 米，出口處氣體溫 度 3035 攝氏度，濕度 9899%。濕化液只能用蒸餾水。2. 霧化器：溫度低，刺激性大。病人較難接受。3. 氣管內(nèi)直接滴注： 特別是氣道內(nèi)有痰痂阻塞時(shí)， 滴注后反復(fù)拍背、吸痰， 常能解除 通氣不良。具體方法：成年人每 2030 分鐘滴入 0.450.9 鹽水

10、2ml，或以 46 滴/ 分的速度 滴入，總量大于 200ml/d ，兒童每 2030 分鐘滴入 310 滴，以氣道分泌物稀薄、能順利吸 引、無痰痂為宜。4. 人工鼻 略九、吸氧濃度（ FiO2 ）：一般機(jī)器氧濃度從 21100%可調(diào)。既要糾正低氧血癥，又要防止氧 中毒。一般不宜超過 0.50.6 ，如超過 0.6 時(shí)間應(yīng)小于 24 小時(shí)。目標(biāo)：以最低的吸氧濃度 使動(dòng)脈血 PaP2大于 60mmh（g 8.0Kpa ）。如給氧后紫紺不能緩解可加用 PEEP。復(fù)蘇時(shí)可用 1.0 氧氣，不必顧及氧中毒十、設(shè)定報(bào)警范圍：氣道壓力上下限報(bào)警（一般為設(shè)定值上下30%）、氣源壓力報(bào)警、其他報(bào)警十一、 意外問題：呼吸機(jī)旁應(yīng)備有復(fù)蘇器，或者其他簡(jiǎn)易人工氣囊，氣囊和氣管導(dǎo)管之間的 接頭也應(yīng)備好。注意防止脫管、堵管、呼吸機(jī)故障、氣源和電源故障 十二、常見合并癥：壓力損傷、循環(huán)障礙、呼吸道感染、肺不張、喉、氣管損傷 十三、呼吸機(jī)的撤離：逐漸減低吸氧濃度，PEEP逐漸降低至 34cm水柱，將 IPPV 改為 IMV（或 SIMV）或壓力支持，逐漸減少 IMV 或支持壓力，最后過度到 CPAP或完全撤離呼吸機(jī)，