精選-呼吸困難鑒別

1、心源性、肺源性 or 你還在分不清？呼吸困難作為臨床常見癥狀， 常被來診患者描述為“憋氣”“氣短”“拔氣”等， 由于患者 描述不一， 讓很多醫(yī)生只能靠猜來判斷患者病情。 呼吸困難常為伴發(fā)癥狀， 很多時(shí)候也是患 者的主觀感受， 因此在診治過程中時(shí)常沒有明確的界定和足夠的重視。 而實(shí)際上， 呼吸困難 常暗藏殺機(jī)， 不僅僅局限在呼吸系統(tǒng)疾病中， 還有很多其他系統(tǒng)及全身疾病亦有此表現(xiàn)。 今 天我們就系統(tǒng)學(xué)習(xí)一下呼吸困難的相關(guān)問題。呼吸困難的概念根據(jù)呼吸病學(xué)中的描述，呼吸困難是一種患者感到空氣不夠、呼吸不暢的感覺。既然是 一種感受， 就存在主觀的成分， 也就是說呼吸困難不僅僅會(huì)出現(xiàn)在病人身上， 健康人也

2、可以 在某些情況出現(xiàn)。常見呼吸困難的鑒別呼吸困難的發(fā)生與多種因素有關(guān)， 其發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜。 最常見的類型是體力活動(dòng)時(shí)。 當(dāng)機(jī) 體活動(dòng)時(shí)， 血氧的降低或二氧化碳的升高均會(huì)使大腦呼吸中樞興奮， 引起通氣量增加， 導(dǎo)致 呼吸困難的出現(xiàn)。在病理狀態(tài)下，輕微的活動(dòng)即可引發(fā)呼吸困難，甚至在休息時(shí)也會(huì)出現(xiàn)。 根據(jù)成因，可將呼吸困難分為以下幾個(gè)類型：1、肺源性呼吸困難常由限制性或阻塞性通氣障礙引發(fā)。（1）限制性呼吸困難：由于肺不能充分?jǐn)U張以吸入足夠容量氣體所致。常在活動(dòng)后明顯， 靜息狀態(tài)下一般無不適主訴。（2）阻塞性呼吸困難：常由氣道的狹窄引起，又根據(jù)狹窄部位分為： 大氣道阻塞：由喉水腫、喉痙攣、氣管異物、

3、氣管腫瘤及壓迫等因素所致，以吸氣明顯困 難為特點(diǎn)，查體可見三凹征，可伴干咳和高調(diào)吸氣性喉鳴； 小氣道阻塞： 由支氣管哮喘、 慢阻肺等疾病所致，以呼氣性呼吸困難為特征，查體可聞及 呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，常有哮鳴音。（3）混合性呼吸困難：在重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大量胸腔積液或自發(fā)性氣胸、大面積肺 不張或肺栓塞等情況可見，特點(diǎn)為呼吸雙相均感費(fèi)力。2. 心源性呼吸困難由于心臟泵血功能降低，液體積聚在肺內(nèi)，從而產(chǎn)生肺水腫。常見的臨床表現(xiàn)有呼吸氣促、 不能平臥、口唇發(fā)紺，雙肺聞及濕啰音，心率增快，臨床上首先想到的是急性左心衰。若為 急性左心衰，則通過強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等對(duì)癥處理其癥狀可緩解。需要指出的是，此類癥狀

4、還需要鑒別是心源性還是肺源性。鑒別點(diǎn)依賴于病史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查：患者平時(shí)情況， 尤其是有無會(huì)引發(fā)心功能減退的基礎(chǔ)疾病， 如高血壓、 冠心病、 糖尿病等， 特別留意癥狀出現(xiàn)之前有無短期大量液體輸入， 心電圖是否提示有急性心梗等， 若無任何心 臟診斷線索，不應(yīng)輕易診斷為左心衰竭。血?dú)夥治鲆彩侵匾蔫b別手段， 若為左心衰竭則經(jīng)吸氧后低氧血癥較易糾正， 同時(shí)常因過 度換氣出現(xiàn)呼吸性堿中毒， 若經(jīng)吸氧未能糾正低氧血癥同時(shí)伴有二氧化碳的升高， 考慮肺源 性因素可能性大。 完善影像學(xué)（如 X 線、超聲心動(dòng)圖）、痰液病原學(xué)檢查尋找有無肺部感染、肺泡癌、肺間 質(zhì)病等線索。3、中樞性呼吸困難各種原因引起的顱

5、內(nèi)壓升高、 藥物或毒物引發(fā)的中樞功能受抑制等因素會(huì)引發(fā)大腦呼吸中樞 功能減退，出現(xiàn)陳 -施呼吸，表現(xiàn)為快速呼吸期與緩慢呼吸期交替， 甚至無呼吸 （呼吸暫停） 當(dāng)出現(xiàn)腦出血、外傷或其他突發(fā)性腦部損傷時(shí)，可引發(fā)快速呼氣而過度通氣。4、血液病性呼吸困難因血液不能攜帶足夠的氧氣至組織造成缺氧， 常見于嚴(yán)重出血、 貧血、 高鐵血紅蛋白血癥及 硫化血紅蛋白血癥?；颊弑憩F(xiàn)為深快呼吸。5、中毒性呼吸困難糖尿病酮癥酸中毒患者常出現(xiàn)深大呼吸（ Kussmaul 呼吸），嚴(yán)重腎功能不全患者由于同時(shí) 合并貧血及心功能不全，可出現(xiàn)深快呼吸。6、精神性呼吸困難患者因精神焦慮所致，并不提示存在軀體疾病，自覺不能吸入足夠的空氣而進(jìn)行淺快呼吸。 可出現(xiàn)因過度通氣所致的呼吸性堿中毒，出現(xiàn)手、足麻木和口部緊縮感。識(shí)別以上類型的呼吸困難除了根據(jù)病史、 體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查外， 觀察其呼吸形式亦是可 靠的方式。 出現(xiàn) Kussmaul 呼吸時(shí)， 提示代謝性酸中毒； 陳 - 施呼吸或 Biot 呼吸出現(xiàn)時(shí)， 提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??； 嘆氣式呼吸常見于心源性呼吸困難； 低通氣往往見于氣道梗阻 或呼吸中樞受