貧血的診斷思路

1、貧血的臨床診斷思路貧血的臨床診斷思路概概 念念 貧血是指外周血液血紅蛋白量貧血是指外周血液血紅蛋白量低于正常值的下限。血紅蛋白濃度低于正常值的下限。血紅蛋白濃度的降低一般都伴有相應(yīng)的紅細(xì)胞數(shù)的降低一般都伴有相應(yīng)的紅細(xì)胞數(shù)量或壓積的減少，但也有不一致。量或壓積的減少，但也有不一致。造血過(guò)程造血過(guò)程造血干細(xì)胞造血干細(xì)胞 多能造血干細(xì)胞多能造血干細(xì)胞 紅系祖細(xì)胞紅系祖細(xì)胞 晚幼紅晚幼紅 中幼紅中幼紅 早幼紅早幼紅 原始紅細(xì)胞原始紅細(xì)胞 網(wǎng)織紅細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞 成熟紅細(xì)胞成熟紅細(xì)胞 貧血標(biāo)準(zhǔn)：三個(gè)指標(biāo)貧血標(biāo)準(zhǔn)：三個(gè)指標(biāo) Hb RBC HCT（血細(xì)胞比容）（血細(xì)胞比容）貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)性別性別 H

2、b RBC HCT成年男性成年男性 120g/L 4.51012/L 0.42成年女性成年女性 110g/L 4.01012/L 0.37貧血程度：貧血程度： 輕輕 90g/L正常低值正常低值 中中 60g/L90g/L 重重 30g/L60g/L 極重極重 30g/L病例病例 患者女性，患者女性，69歲，歲，2003年年7月月13日起無(wú)明日起無(wú)明顯誘因下發(fā)熱，午后開始，晚間體溫升高至顯誘因下發(fā)熱，午后開始，晚間體溫升高至3839，晨能自行降至正常，咳嗽，咳泡沫樣，晨能自行降至正常，咳嗽，咳泡沫樣痰，伴夜間盜汗，用抗生素兩周體溫不退。發(fā)痰，伴夜間盜汗，用抗生素兩周體溫不退。發(fā)熱時(shí)伴四肢大關(guān)節(jié)疼

3、痛，無(wú)關(guān)節(jié)紅腫?；颊哂袩釙r(shí)伴四肢大關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)關(guān)節(jié)紅腫?；颊哂屑谞钕倌[塊病史甲狀腺腫塊病史25年，年，8月行甲狀腺腺葉切除月行甲狀腺腺葉切除術(shù)，術(shù)后病理提示結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。術(shù)后仍有術(shù)，術(shù)后病理提示結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。術(shù)后仍有發(fā)熱，血常規(guī)示：發(fā)熱，血常規(guī)示：Hb:92g/L,WBC:15.7109/L,Bpc:293 109/L腎功能、電解質(zhì)正常，空腹血糖偏高。骨穿示腎功能、電解質(zhì)正常，空腹血糖偏高。骨穿示粒系增生顯著，余無(wú)殊。多次痰、血培養(yǎng)粒系增生顯著，余無(wú)殊。多次痰、血培養(yǎng)（），痰找抗酸桿菌（），查（），痰找抗酸桿菌（），查RF（），（），風(fēng)濕全套、風(fēng)濕全套、PPD試驗(yàn)、抗試驗(yàn)、抗“O”、肥達(dá)氏

4、反應(yīng)均、肥達(dá)氏反應(yīng)均陰性，血沉陰性，血沉91mm，腹部，腹部B超、胸片、胃鏡、超、胸片、胃鏡、腸鏡均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，腸鏡均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，2003年年10月轉(zhuǎn)入我院。月轉(zhuǎn)入我院。既往史：有既往史：有“慢支慢支”史。史。查體：神清，貧血貌，未及全身淺表淋巴結(jié)腫查體：神清，貧血貌，未及全身淺表淋巴結(jié)腫大，頸軟，可見甲狀腺手術(shù)疤痕，心肺（），大，頸軟，可見甲狀腺手術(shù)疤痕，心肺（），腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。入院實(shí)驗(yàn)室檢查：入院實(shí)驗(yàn)室檢查：血血Rt:Hb:72g/L,MCV:94.8fL,MCH:31.4pg,MCHC:332g/L,Bpc:523 109/L,WBC:13.

5、6 109/L糞糞Rt（），糞（），糞OB（）（）尿尿Rt:蛋白（蛋白（），），RBC：35HP肝功能：球蛋白：肝功能：球蛋白：38g/L，余正常，余正常血脂全套：正常血脂全套：正常腎功能：腎功能：BUN：20.4mmol/L,Cr:166mol/LIgG:22.26g/L,IgA:2.79g/L,IgM:1.57g/L血清鐵蛋白，葉酸，血清鐵蛋白，葉酸，VitB12在正常范圍內(nèi)在正常范圍內(nèi)CEA,AFP,CA125,CA199在正常范圍內(nèi)在正常范圍內(nèi)T3,T4,FT3,FT4,TSH在正常范圍內(nèi)在正常范圍內(nèi)抗抗“O”:26.4I /mlRF:148.9/ml風(fēng)濕全套（）風(fēng)濕全套（）肝炎標(biāo)志物

6、全套（）肝炎標(biāo)志物全套（）尿相差顯微鏡尿相差顯微鏡:尿尿RBC少見（多為均一型）少見（多為均一型）血清免疫固定電泳：未見明顯異常血清免疫固定電泳：未見明顯異常骨髓涂片：增生明顯活躍，髓象中有輕度毒性骨髓涂片：增生明顯活躍，髓象中有輕度毒性顆粒，紅系增生略偏低，余無(wú)特殊，周圍血象顆粒，紅系增生略偏低，余無(wú)特殊，周圍血象中見中晚幼粒細(xì)胞。中見中晚幼粒細(xì)胞。診斷和治療？診斷和治療？細(xì)胞免疫功能：細(xì)胞免疫功能：CD3:82.56%,CD4:22.17%, CD8:49.46%CT,B超超,全消化道全消化道GI未見明顯異常未見明顯異常骨髓病理：骨髓造血功能在正常范圍，網(wǎng)染示骨髓病理：骨髓造血功能在正常范

7、圍，網(wǎng)染示 網(wǎng)狀纖維無(wú)增生網(wǎng)狀纖維無(wú)增生抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體：明顯升高抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體：明顯升高腎穿病理：腎穿病理：16個(gè)腎小球，四個(gè)硬化，其中個(gè)腎小球，四個(gè)硬化，其中1個(gè)個(gè)伴纖維型新月體形成，伴纖維型新月體形成，3個(gè)伴細(xì)胞纖維型新月個(gè)伴細(xì)胞纖維型新月體形成。體形成。3個(gè)伴纖維型新月體形成，個(gè)伴纖維型新月體形成，2個(gè)伴細(xì)胞個(gè)伴細(xì)胞型新月體形成。其余少數(shù)小球系膜細(xì)胞輕度節(jié)型新月體形成。其余少數(shù)小球系膜細(xì)胞輕度節(jié)段性增生，大部分小管萎縮，部分小管有蛋白段性增生，大部分小管萎縮，部分小管有蛋白管型。管型。間質(zhì)水腫，大量炎癥細(xì)胞彌漫分布，小動(dòng)脈周間質(zhì)水腫，大量炎癥細(xì)胞彌漫分布，小動(dòng)脈周圍炎癥細(xì)胞浸

8、潤(rùn)圍炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)免疫熒光：免疫熒光：IgM（）（）CTX，激素沖擊療法，激素沖擊療法十天后，體溫降至正常十天后，體溫降至正常Hb:121g/L,BPC:182109/LWBC:11.5109/L診斷思路診斷思路由病史到檢查由病史到檢查由簡(jiǎn)單到復(fù)雜由簡(jiǎn)單到復(fù)雜由常見病到少見病由常見病到少見病注意年齡、性別的疾病差異注意年齡、性別的疾病差異強(qiáng)調(diào)查出病因強(qiáng)調(diào)查出病因貧血的分類貧血的分類生成不足生成不足破壞過(guò)多破壞過(guò)多失血失血大細(xì)胞性貧血大細(xì)胞性貧血正細(xì)胞正色素性貧血正細(xì)胞正色素性貧血小細(xì)胞低色素性貧血小細(xì)胞低色素性貧血小細(xì)胞性貧血小細(xì)胞性貧血生成不足生成不足造血物質(zhì)缺乏造血物質(zhì)缺乏骨髓疾病骨髓疾病慢

9、性全身性疾病慢性全身性疾病一、造血物質(zhì)缺乏一、造血物質(zhì)缺乏缺鐵性貧血缺鐵性貧血巨幼紅細(xì)胞性貧血巨幼紅細(xì)胞性貧血無(wú)效造血無(wú)效造血二、骨髓疾病二、骨髓疾病白血病白血病淋巴瘤淋巴瘤多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤惡性組織細(xì)胞病惡性組織細(xì)胞病骨髓纖維化骨髓纖維化MDS再生障礙性貧血再生障礙性貧血純紅細(xì)胞性再生障礙性貧血純紅細(xì)胞性再生障礙性貧血骨髓病性貧血骨髓病性貧血PNH三、慢性全身性疾病三、慢性全身性疾病腎臟疾病腎臟疾病自身免疫性疾病自身免疫性疾病慢性感染慢性感染腫瘤骨轉(zhuǎn)移腫瘤骨轉(zhuǎn)移鉛中毒鉛中毒HIV破壞過(guò)多破壞過(guò)多膜結(jié)構(gòu)缺陷：遺傳性球形細(xì)胞增多癥膜結(jié)構(gòu)缺陷：遺傳性球形細(xì)胞增多癥酶活性缺陷：葡萄糖酶活性缺陷

10、：葡萄糖6磷酸脫氫酶缺陷磷酸脫氫酶缺陷珠蛋白合成障礙：海洋性（地中海）貧血珠蛋白合成障礙：海洋性（地中海）貧血免疫破壞：自身免疫性溶血性貧血免疫破壞：自身免疫性溶血性貧血機(jī)械性損傷：微血管病性溶血性貧血機(jī)械性損傷：微血管病性溶血性貧血物理、化學(xué)及生物因素：大面積燒傷、蛇咬傷物理、化學(xué)及生物因素：大面積燒傷、蛇咬傷脾臟內(nèi)阻留：脾功能亢進(jìn)脾臟內(nèi)阻留：脾功能亢進(jìn)原蟲感染：瘧疾原蟲感染：瘧疾失失 血血急性失血急性失血慢性失血慢性失血大細(xì)胞性貧血大細(xì)胞性貧血巨幼紅細(xì)胞性貧血巨幼紅細(xì)胞性貧血藥物：細(xì)胞毒藥物藥物：細(xì)胞毒藥物正色素正細(xì)胞性貧血正色素正細(xì)胞性貧血大部分原因的貧血大部分原因的貧血小細(xì)胞低色素性貧血小細(xì)胞低色素性貧血缺鐵性貧血缺鐵性貧血鐵粒幼細(xì)胞性貧血鐵粒幼細(xì)胞性貧血海洋性貧血海洋性貧血單純小細(xì)胞性貧血單純小細(xì)胞性貧血慢性炎癥性貧血慢性炎癥性貧血小小 結(jié)結(jié) 貧血在臨床工作中比較多見，貧血在臨床工作中比較多見，牽涉的病種較多。它并不是一種單牽涉的病種較多。它