質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄PDCA改進(jìn)

1、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄（PDCA改進(jìn)）項(xiàng)目名稱提高感染科醫(yī)護(hù)人員洗手的依從性問(wèn)題陳述2009年12月跟蹤調(diào)查感染科醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在接觸病人前、接觸病人后、接觸病人物品后、摘掉手套后四項(xiàng)洗手指征的洗手率僅為32.0%(其中接觸病人前24.4%、接觸病人后0.86%、接觸病人物品后20.6%、摘掉手套后41.4%）。手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染最有效、最經(jīng)濟(jì)的方法！因此提高醫(yī)護(hù)人員洗手的依從性迫在眉睫。預(yù)期目標(biāo)到2009年底將感染科醫(yī)護(hù)人員洗手依從性提高到50%以上。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人林希組員：趙燕君 邵輝 等根本原因分析（圍繞人、制度、流程、工作環(huán)境進(jìn)行分析）1原因分析：項(xiàng)目組成員從人、機(jī)、法

2、、料、環(huán)5個(gè)方面去尋找影響洗手依從性可能原因，并繪畫魚骨圖。 圖1：洗手依從性魚骨圖分析2、確定主因從魚骨圖中可以得出，影響洗手依從性的X有水池?cái)?shù)量少、熱水器質(zhì)量差洗手指征不清等共10個(gè)，為進(jìn)一步縮小X的范圍，項(xiàng)目組采用投票法，確定主要原因，X1 水洗太麻煩，耗時(shí)間，影響工作、X2 醫(yī)護(hù)人員意識(shí)淡薄、X3 洗手指征不清、X4 洗手無(wú)人監(jiān)管。如下圖：圖2：柱形圖分析分階段實(shí)施內(nèi)容起始時(shí)間責(zé)任人實(shí)施措施XX-XXXX1推廣快速手消毒劑的使用。XX-XXXX2在辦公室、病房、治療車等位置廣泛固定手消毒液以方便取用，節(jié)約時(shí)間，見(jiàn)圖3；提供一次性擦手毛巾。圖3：配備手消設(shè)施XX-XXXX3要求各首席醫(yī)生

3、及護(hù)士起帶頭模范作用；每月統(tǒng)計(jì)手消毒劑的使用量并限定最低使用量。XX-XXXX4每月監(jiān)督檢查，并將結(jié)果公示，見(jiàn)圖4；圖4：手衛(wèi)生檢查結(jié)果公示表XX-XXXX5每月評(píng)選手衛(wèi)生模范，并獎(jiǎng)勵(lì)，見(jiàn)圖5，鼓勵(lì)手衛(wèi)生行為，改變衛(wèi)生習(xí)慣圖5：評(píng)選手衛(wèi)生模范XX-XXXX6每季度進(jìn)行1次手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)；考核不及格者進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)。評(píng)估改進(jìn)效果改進(jìn)措施落實(shí)后，手衛(wèi)生總洗手率從改進(jìn)前32.0%提高到46.7%，改進(jìn)前后比較見(jiàn)圖6。45%46.7%32%圖6：改進(jìn)效果檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化和項(xiàng)目分享通過(guò)項(xiàng)目改進(jìn)，建立了手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)化流程和規(guī)范：1、 定期手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)和檢查手衛(wèi)生落實(shí)情況；2、 推廣快速手消毒劑應(yīng)用；3、 限定每人每月最低手消毒劑用量。如果項(xiàng)目作了分享的需寫明在哪些部門推廣應(yīng)用。遺留問(wèn)題解決：通過(guò)項(xiàng)目改進(jìn)，本次已達(dá)項(xiàng)目目標(biāo)，但與院感洗手規(guī)范要求洗手依從性達(dá)100%仍有很大差距，項(xiàng)目組成員認(rèn)為，下一階段重點(diǎn)提高手