自然人股東確權(quán)登記表等相關(guān)材料-南通農(nóng)村商業(yè)銀行

1、附件： 2-1. 江蘇南通農(nóng)村商業(yè)銀行股份有限公司股東登記表（自然人）2-2.關(guān)聯(lián)方持股情況表2-3.授權(quán)委托書(shū)（如需）2-4.股份鎖定承諾函（如需）南通農(nóng)商銀行2018年 8月 15日附件 2-1江蘇南通農(nóng)村商業(yè)銀行股份有限公司股東登記表（自然人）股東姓名證件類(lèi)型持股數(shù)量股份性質(zhì)股東帳號(hào)職工股國(guó)籍證件號(hào)碼股入股日期股聯(lián)系電話(huà)（手機(jī)）中國(guó)其他：非職工股_股聯(lián)系地址1、股份來(lái)源： 信用社時(shí)期 （改制前）入股 2010 年改制時(shí)入股受讓繼承財(cái)產(chǎn)分割司法途徑原股東破產(chǎn)、吊銷(xiāo)、注銷(xiāo)或清算等承繼股份來(lái)源（不包括南通農(nóng)村其他（請(qǐng)說(shuō)明） ：_商業(yè)銀行送股）2、股份是否為 2015 年 1 月 1 日以后取得

2、：是否（請(qǐng)?jiān)谥写?“”，可多選）如是，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)如下信息：轉(zhuǎn)讓方名稱(chēng)：、交易股數(shù)：股、交易價(jià)格：元 / 股；定價(jià)依據(jù)：雙方協(xié)商法院裁定拍賣(mài) 無(wú) 其他認(rèn)購(gòu)或者受讓股份的資金是否為自有資金：是否認(rèn)購(gòu)或者受讓股份資金來(lái)源（如果不是自有資金，則資金來(lái)源為：_ ）（可多選）認(rèn)購(gòu)或者受讓股份的資金是否為南通農(nóng)村商業(yè)銀行貸款：是否認(rèn)購(gòu)或者受讓股份所需支付的款項(xiàng)是否已經(jīng)支付完畢：是否持有的全部或者部分股份是否；是，存在法律糾紛的股份數(shù)額：_股；否存在法律糾紛若是，請(qǐng)說(shuō)明情況：_股份是否存在質(zhì)押、 凍結(jié)或其他爭(zhēng)議情況： 無(wú)質(zhì)押凍結(jié)其他爭(zhēng)議（請(qǐng)說(shuō)明）：股份受限_ 。（請(qǐng)?jiān)谥写颉啊?）如存在質(zhì)押，質(zhì)押股份數(shù)額： _股；

3、質(zhì)押期限終止日：_ ；如存在凍結(jié)，凍結(jié)股份數(shù)額： _股；凍結(jié)期限終止日：_ ；1、父母、配偶、兄弟姐妹及其配偶、子女及其配偶、配偶的父母、配偶的兄弟姐妹及其配偶、 父母的兄弟姐妹及其配偶、父母的兄弟姐妹的成年子女及其配偶等是關(guān)聯(lián)方披露否持有南通農(nóng)村商業(yè)銀行股份：否；是（具體情況請(qǐng)?jiān)诟郊顚?xiě)）（請(qǐng)?jiān)谥写颉啊?）2、是否在本行法人股東中任職董事、監(jiān)事或高級(jí)管理人員（經(jīng)理、副經(jīng)理、財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人，上市公司董事會(huì)秘書(shū)和公司章程規(guī)定的其他人員），或?qū)Ρ拘蟹ㄈ斯蓶|可直接、間接、共同控制或可施加重大影響：否；是（具體情況請(qǐng)?jiān)诟郊顚?xiě)）是否存在委托持股、信托持股、通過(guò)“持股平臺(tái)”間接持股或其他代持關(guān)系：代持股否；

4、 是，實(shí)際出資人 _；委托持股（代持）股份數(shù)額： _（請(qǐng)?jiān)谥写颉啊?）股； 其他 _1、本人已認(rèn)真閱讀且核對(duì)以上所有內(nèi)容，確認(rèn)以上內(nèi)容與事實(shí)一致，對(duì)此無(wú)任何異議，承諾上述填寫(xiě)內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，并對(duì)上述填寫(xiě)內(nèi)容承擔(dān)法律責(zé)任；2、本人承諾，如果南通農(nóng)村商業(yè)銀行日后在證券交易所（包括境內(nèi)交易所和境外交易所）發(fā)行上市新股， 則自上市之日起 （在境內(nèi)交易所和境外交易所分別上市的，分別自各上市之日起算）12 個(gè)月內(nèi)，本人不轉(zhuǎn)讓或者委托他人管理本人持有的南專(zhuān)項(xiàng)承諾通農(nóng)村商業(yè)銀行的股份，也不由南通農(nóng)村商業(yè)銀行收購(gòu)本人持有的南通農(nóng)村商業(yè)銀行股份。 如果日后法律法規(guī)和監(jiān)管部門(mén)、證券交易所等有權(quán)機(jī)構(gòu)對(duì)本人持有的

5、南通農(nóng)村商業(yè)銀行股份的鎖定做出新的規(guī)定、提出新的要求， 或者對(duì)現(xiàn)行規(guī)定和要求做出修改的，本人承諾屆時(shí)將按照新的或者修改后的規(guī)定和要求鎖定股份。特此承諾！本人特此聲明和承諾：1、除本登記表填寫(xiě)的法律糾紛以外，本人持有的南通農(nóng)村商業(yè)銀行股份，不聲明與承諾存在任何權(quán)屬爭(zhēng)議或者未在本登記表中披露的法律糾紛等情況；2、本人同意將股份委托至南通農(nóng)村商業(yè)銀行確定的專(zhuān)業(yè)托管機(jī)構(gòu)進(jìn)行托管，同意托管機(jī)構(gòu)根據(jù)本次確權(quán)信息及南通農(nóng)村商業(yè)銀行提交的相關(guān)資料為本人開(kāi)立托管權(quán)益賬戶(hù)， 并遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)、股份管理規(guī)定及托管機(jī)構(gòu)關(guān)于登記托管、股權(quán)轉(zhuǎn)讓等股份管理業(yè)務(wù)辦理的相關(guān)規(guī)定及業(yè)務(wù)規(guī)則；3、如本人股份存在訴訟、仲裁、質(zhì)

6、押、凍結(jié)、查封等情形則本人已在本登記表注明； 本人股份也不存在任何財(cái)產(chǎn)分割等權(quán)利爭(zhēng)議；上述事項(xiàng)因本人未告知或未在本登記表注明，而引起的任何責(zé)任及糾紛均由本人承擔(dān)，與南通農(nóng)村商業(yè)銀行無(wú)關(guān)；4、本人具備持有江蘇南通農(nóng)村商業(yè)銀行股份有限公司股份的資格，不存在公務(wù)員法、關(guān)于嚴(yán)禁黨政機(jī)關(guān)和黨政干部經(jīng)商、辦企業(yè)的決定、關(guān)于進(jìn)一步制止黨政機(jī)關(guān)和黨政干部經(jīng)商、辦企業(yè)的規(guī)定等國(guó)家法律、行政法規(guī)、黨政文件等規(guī)定禁止擔(dān)任股東的情形或所在任職單位限制對(duì)外投資擔(dān)任股東的情形。5、自本聲明簽署之日起至本人股份托管確認(rèn)完成前，本人不會(huì)轉(zhuǎn)讓該股份，且不會(huì)在該股份上設(shè)置質(zhì)押及其他可能使任何第三人主張權(quán)利的其他負(fù)擔(dān)，否則，由本人

7、自行承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，與南通農(nóng)村商業(yè)銀行無(wú)關(guān)；6、若本人提供的相關(guān)資料發(fā)生變更，本人應(yīng)自變更之日起5 個(gè)工作日內(nèi)向南通農(nóng)村商業(yè)銀行提交相關(guān)證明文件并申請(qǐng)變更；7、若中國(guó)證監(jiān)會(huì)和證券交易所等有權(quán)機(jī)構(gòu)對(duì)本人持有的南通農(nóng)村商業(yè)銀行股份之鎖定另有要求的，本人將按此等要求執(zhí)行；8、本登記表填寫(xiě)的內(nèi)容和本人提供的其他文件均真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，簽署的專(zhuān)項(xiàng)承諾為本人真實(shí)意思表達(dá)。 本人提供的文件中的復(fù)印件與原件一致。 本人對(duì)本登記表填寫(xiě)的內(nèi)容、 簽署的專(zhuān)項(xiàng)承諾、 提供的其他文件的真實(shí)性、 準(zhǔn)確性和完整性承擔(dān)法律責(zé)任。股東（簽名及手?。┪写砣耍ê灻笆钟。┖灻麢诮?jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)：填表時(shí)間：年月日附件 2-2江蘇南通

8、農(nóng)村商業(yè)銀行股份有限公司自然人股東關(guān)聯(lián)方持股情況表與股東關(guān)聯(lián)關(guān)姓名 / 名稱(chēng)證件號(hào)碼證件類(lèi)型持股數(shù)（股）系（“關(guān)聯(lián)關(guān)系”是指： a、與本行其他自然人股東存在近親屬關(guān)系，近親屬包括：父母、配偶、兄弟姐妹及其配偶、子女及其配偶、配偶的父母、配偶的兄弟姐妹及其配偶、父母的兄弟姐妹及其配偶、父母的兄弟姐妹的成年子女及其配偶；b、在本行法人股東中任職董事、監(jiān)事或高級(jí)管理人員（經(jīng)理、副經(jīng)理、財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人、上市公司董事會(huì)秘書(shū)和公司章程規(guī)定的其他人員），或?qū)Ρ拘蟹ㄈ斯蓶|可直接、間接、共同控制或可施加重大影響。）本人鄭重聲明：本表是股東登記表不可分割的一部分，本人在股東登記表中簽署的承諾同樣適用本表內(nèi)容，本人向南

9、通農(nóng)村商業(yè)銀行報(bào)告的關(guān)聯(lián)方內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。股東（簽名）填表日期：年月日附件 2-3授 權(quán) 委 托 書(shū)（注：需公證）江蘇南通農(nóng)村商業(yè)銀行股份有限公司：茲授權(quán) _先生 / 女士全權(quán)代理本人辦理江蘇南通農(nóng)村商業(yè)銀行股份有限公司股權(quán)登記確認(rèn)相關(guān)手續(xù)，包括但不限于：代為提交相關(guān)登記文件，代為辦理股權(quán)登記確認(rèn)并簽署相關(guān)文件，代為開(kāi)立股份托管賬戶(hù)。_ 先生 / 女士身份證號(hào)碼為 _；_先生 / 女士聯(lián)系電話(huà)為_(kāi)；本人身份證號(hào)為本人聯(lián)系電話(huà)為_(kāi)；_。本委托自辦理公證之日起生效，至江蘇南通農(nóng)村商業(yè)銀行股份有限公司股權(quán)登記確認(rèn)及托管相關(guān)手續(xù)辦理完畢之日起終止。委托人簽名及手?。耗暝氯崭郊?2-4承 諾 函本人為江蘇南通農(nóng)村商業(yè)銀行股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“南通農(nóng)商銀行”）的股東，目前持有南通農(nóng)商銀行職工股股份_股（超過(guò) 50,000 股），本人現(xiàn)承諾如下：1、若南通農(nóng)商銀行日后在證券交易所（包括境內(nèi)交易所和境外交易所）發(fā)行新股并上市，則自上市之日起（在境內(nèi)交易所和境外交易所分別上市的，分別自各上市之日起算）三十六個(gè)月（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“持股鎖定期”），本人不轉(zhuǎn)讓或者委托他人管理本人所持有的南通農(nóng)商銀行股份，也不