實驗診斷3、血常規(guī)

1、血常規(guī)的檢測及判讀血常規(guī)的檢測及判讀n想一想，在血液科、甚至在醫(yī)院各想一想，在血液科、甚至在醫(yī)院各科，什么檢查最常見，也最重要。科，什么檢查最常見，也最重要。要是來個投票，其結果一定是要是來個投票，其結果一定是-血血常規(guī)。常規(guī)。n臨床醫(yī)生一定要當仁不讓的認識血臨床醫(yī)生一定要當仁不讓的認識血常規(guī)。常規(guī)。血常規(guī)堪稱檢驗醫(yī)學最古老的三大常規(guī)之一，可血常規(guī)堪稱檢驗醫(yī)學最古老的三大常規(guī)之一，可以追溯到以追溯到1852年，是臨床診療活動中最有用和使年，是臨床診療活動中最有用和使用最頻繁的實驗。經(jīng)典的血常規(guī)包含了人工血細用最頻繁的實驗。經(jīng)典的血常規(guī)包含了人工血細胞計數(shù)和顯微鏡下血細胞形態(tài)的識別和分類兩個胞計

2、數(shù)和顯微鏡下血細胞形態(tài)的識別和分類兩個方面。方面。20世紀世紀80年代，由于半自動血液分析儀進入醫(yī)院，年代，由于半自動血液分析儀進入醫(yī)院，使血細胞計數(shù)的速度、精密度和準確度較人工計使血細胞計數(shù)的速度、精密度和準確度較人工計數(shù)大大提高，血常規(guī)演化成為使用血液分析儀計數(shù)大大提高，血常規(guī)演化成為使用血液分析儀計數(shù)加血涂片的顯微鏡檢查。數(shù)加血涂片的顯微鏡檢查。n21世紀初，全自動的五分類的血細胞分析儀世紀初，全自動的五分類的血細胞分析儀將古老的血常規(guī)代入了一個嶄新的時代，即將古老的血常規(guī)代入了一個嶄新的時代，即以全自動血液分析儀的計數(shù)和分類結果做篩以全自動血液分析儀的計數(shù)和分類結果做篩查，異常者再進行

3、血涂片的顯微鏡檢查。查，異常者再進行血涂片的顯微鏡檢查。n隨著科技發(fā)展，這類儀器不斷推出新的血細隨著科技發(fā)展，這類儀器不斷推出新的血細胞分析參數(shù)，如最新型號的全自動血液分析胞分析參數(shù)，如最新型號的全自動血液分析儀的分析參數(shù)已經(jīng)超過儀的分析參數(shù)已經(jīng)超過100項。這些新參數(shù)的項。這些新參數(shù)的誕生進一步拓展了血常規(guī)的臨床應用價值，誕生進一步拓展了血常規(guī)的臨床應用價值，其中最重要的方面就是對常見病的快速篩查、其中最重要的方面就是對常見病的快速篩查、快速病因識別或鑒別診斷。快速病因識別或鑒別診斷。73. 3. 抗凝劑抗凝劑1. 1. 毛細血管采血法毛細血管采血法 部位：手指部位：手指2. 2. 靜脈采血

4、法靜脈采血法 靜脈法優(yōu)于毛細血管法靜脈法優(yōu)于毛細血管法檸檬酸鈉檸檬酸鈉 草酸鈉草酸鈉 肝素鈉肝素鈉 EDTA(EDTA(乙二胺四乙酸乙二胺四乙酸) ) 最常見最常見 含EDTA鹽的封閉式負壓采血管不同部位采血對血細胞分析儀結果的影響n以上數(shù)據(jù)表明：靜脈血與末梢血所測白細胞以上數(shù)據(jù)表明：靜脈血與末梢血所測白細胞和血小板值有顯著差異。而所測紅細胞，血和血小板值有顯著差異。而所測紅細胞，血紅蛋白無顯著性差異。紅蛋白無顯著性差異。n因此，除了少數(shù)不易取靜脈血，如嬰兒、大因此，除了少數(shù)不易取靜脈血，如嬰兒、大面積燒傷及某些需要經(jīng)常采取檢查的病例，面積燒傷及某些需要經(jīng)常采取檢查的病例，如血液病、腫瘤化療等

5、以外，均應用靜脈血如血液病、腫瘤化療等以外，均應用靜脈血做血液分析。做血液分析。采集血常規(guī)檢查的合格血標本應注意采集血常規(guī)檢查的合格血標本應注意的事項的事項n(1)(1)采血前檢查注射器和針頭，避免因連接不采血前檢查注射器和針頭，避免因連接不緊而使空氣進入產(chǎn)生泡沫致溶血；緊而使空氣進入產(chǎn)生泡沫致溶血；n(2)(2)采集標本最好采用封閉式真空采血管；采集標本最好采用封閉式真空采血管；n(3)(3)所選采血部位的皮膚應完整，無潰爛、燒所選采血部位的皮膚應完整，無潰爛、燒傷、凍瘡、發(fā)紺、水腫或炎癥等；傷、凍瘡、發(fā)紺、水腫或炎癥等；n(4)(4)采血時應定位準確，嚴禁針尖在靜脈中反采血時應定位準確，嚴

6、禁針尖在靜脈中反復穿刺；復穿刺；n(5)采血完成將血從注射器中推入試管時采血完成將血從注射器中推入試管時應把針頭拔掉；應把針頭拔掉；n(6)采血時體位不同對血常規(guī)檢驗結果也采血時體位不同對血常規(guī)檢驗結果也有影響，直立位與臥位相比易導致血紅有影響，直立位與臥位相比易導致血紅蛋白、白細胞、紅細胞、血細胞壓積等蛋白、白細胞、紅細胞、血細胞壓積等項目測定值偏高；項目測定值偏高；采集血常規(guī)檢查的合格血標本應注意采集血常規(guī)檢查的合格血標本應注意的事項的事項1. 紅細胞參數(shù)檢測3. 血小板參數(shù)檢測2. 白細胞參數(shù)檢測全血細胞檢測5. 紅細胞容積分布寬度（RDW）3. 紅細胞比容測定（HCT）1. 紅細胞計數(shù)

7、（RBC）2. 血紅蛋白測定（HB）紅細胞4. 紅細胞平均值參數(shù)平均紅細胞血紅蛋白量（MCH）pg平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）g/L平均紅細胞容積（MCV）fl1.紅細胞計數(shù)（RBC）RBC成年男性成年男性（4.05.5)1012/L成年女性成年女性（3.55.0)1012/L新生兒新生兒（6.07.0)1012/L正常紅細胞呈雙凹圓盤形，大小較一致，正常紅細胞呈雙凹圓盤形，大小較一致，直徑直徑6-9m，平均，平均7.5m，邊緣部厚，邊緣部厚度度2m，中央約為，中央約為1m。瑞氏染色（瑞氏染色（Wright stain）：周邊部位）：周邊部位著色深，呈淺桔紅色，中心部位淡染著色深，呈淺桔

8、紅色，中心部位淡染（又稱中央蒼白區(qū)）（又稱中央蒼白區(qū)） ，約占，約占RBC直徑直徑的的1/3-2/5。透射電鏡：雙凹性圓盤狀透射電鏡：雙凹性圓盤狀2.血紅蛋白測定 hemoglobin（Hb）血紅蛋白的合成：血紅蛋白的合成：由血紅素和珠蛋白肽鏈結合而成由血紅素和珠蛋白肽鏈結合而成血紅素合成（線粒體）血紅素合成（線粒體）在細胞漿中與珠蛋白結合成血紅蛋白在細胞漿中與珠蛋白結合成血紅蛋白正常參考值RBCHB成年男性成年男性（4.05.5)1012/L120160g/L 成年女性成年女性（3.55.0)1012/L110150g/L新生兒新生兒（6.07.0)1012/L170200g/Ln紅細胞及血

9、紅蛋白增多：紅細胞及血紅蛋白增多：紅細胞紅細胞血紅蛋白血紅蛋白成年男性成年男性6.0 010101212/L/L170g/L成年女性成年女性5.510101212/L/L160g/L紅細胞及血紅蛋白增多見于：紅細胞及血紅蛋白增多見于：（1 1）血容量減少：嚴重嘔吐、腹瀉、大面積燒傷及）血容量減少：嚴重嘔吐、腹瀉、大面積燒傷及晚期消化道腫瘤患者，晚期消化道腫瘤患者，慢性腎上腺皮質功能減退、慢性腎上腺皮質功能減退、 尿崩癥、甲亢危象等。尿崩癥、甲亢危象等。血液中的有形成分相對地增血液中的有形成分相對地增多所致。多所致。 （2 2）心肺疾?。合忍煨孕呐K病、慢性肺臟疾患及慢）心肺疾病：先天性心臟病、慢

10、性肺臟疾患及慢性一氧化碳中毒等。因缺氧必須借助大量紅細胞來性一氧化碳中毒等。因缺氧必須借助大量紅細胞來維持供氧需要。維持供氧需要。（3 3）干細胞疾患：真性紅細胞增多癥。）干細胞疾患：真性紅細胞增多癥。 貧血分級（四級）：貧血分級（四級）：輕輕 度度 ：男性：男性 120g/L，女性，女性110g/L中中 度：度：90g/L重重 度：度：60g/L極重度：極重度：30g/L紅細胞及血紅蛋白減少見于：紅細胞及血紅蛋白減少見于： （1）缺乏造血原料、造血障礙和造血組）缺乏造血原料、造血障礙和造血組織損傷。（再障，缺鐵貧，巨幼貧）織損傷。（再障，缺鐵貧，巨幼貧） （2）紅細胞遭受物理、化學或生物因素

11、）紅細胞遭受物理、化學或生物因素破壞。破壞。（放射病，電磁輻射，各種肝炎）（放射病，電磁輻射，各種肝炎） （3）各種原因的血管內或血管外溶血。）各種原因的血管內或血管外溶血。 （4） 急性或慢性失血急性或慢性失血。一、紅細胞生成不足一、紅細胞生成不足 （一）骨髓造血障礙（一）骨髓造血障礙 造血干細胞復制和分化異常造血干細胞復制和分化異常 再生障礙性貧血障礙性貧血再生障礙性貧血障礙性貧血 異常細胞或組織骨髓浸潤異常細胞或組織骨髓浸潤 骨髓病性貧血骨髓病性貧血 原因不明或多種機制原因不明或多種機制 慢性系統(tǒng)性疾?。愿腥?、炎癥、惡性慢性系統(tǒng)性疾?。愿腥?、炎癥、惡性 腫瘤、慢性腫瘤、慢性 腎病

12、、肝病、風濕性疾病、內腎病、肝病、風濕性疾病、內 分泌病等）伴發(fā)的貧血分泌病等）伴發(fā)的貧血 （二）細胞分化和成熟障礙（二）細胞分化和成熟障礙 DNA合成障礙合成障礙 葉酸及（或）維生素葉酸及（或）維生素B12缺乏所到的巨幼缺乏所到的巨幼 細胞貧血細胞貧血 血紅蛋白合成障礙血紅蛋白合成障礙 血紅素合成缺陷血紅素合成缺陷 缺鐵性貧血、鐵粒幼細胞性貧血缺鐵性貧血、鐵粒幼細胞性貧血 珠蛋白合成缺陷珠蛋白合成缺陷 珠蛋白生成障礙性貧血（海洋性貧血）珠蛋白生成障礙性貧血（海洋性貧血） 二、紅細胞破壞過多二、紅細胞破壞過多 （一）紅細胞內在缺陷（遺傳性缺陷）（一）紅細胞內在缺陷（遺傳性缺陷）遺傳性球形紅細胞

13、增多癥遺傳性球形紅細胞增多癥 （二）紅細胞外來因素（獲得性因素）（二）紅細胞外來因素（獲得性因素） 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿三、紅細胞丟失過多（失血）三、紅細胞丟失過多（失血） 急性失血急性失血 急性失血后貧血急性失血后貧血 慢性失血慢性失血 同缺鐵性貧血同缺鐵性貧血根據(jù)病因和發(fā)病機制的貧血分類3.紅細胞比容(Hct）抗凝全血經(jīng)離心沉淀后，測得下沉紅細胞在全血抗凝全血經(jīng)離心沉淀后，測得下沉紅細胞在全血中所占容積的百分比。中所占容積的百分比。男性：男性：40%50% 女性：女性：37 % 48 % 反映紅細胞的增多或減少，協(xié)助診斷貧血及程度反映紅細胞的增多或減少，協(xié)助診斷貧血

14、及程度受血漿容量改變的影響（血漿容量是否丟失）受血漿容量改變的影響（血漿容量是否丟失）計數(shù)紅細胞各項平均值計數(shù)紅細胞各項平均值4.紅細胞平均值參數(shù) 紅細胞平均值參數(shù)平均紅細胞血紅蛋白量（MCH）pg平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）g/L平均紅細胞容積（MCV）fln平均紅細胞容積（平均紅細胞容積（MCV）：平均每個紅細）：平均每個紅細胞的體積。胞的體積。 Hct(L/L) 1015MCV（ fl） RBC count(1012/L) 參考值：參考值：80-100 fl 1L= 1015 fl平均紅細胞血紅蛋白量（平均紅細胞血紅蛋白量（MCH）：平均每個）：平均每個紅細胞所含的血紅蛋白量。紅細

15、胞所含的血紅蛋白量。 Hb(g/L) 1012MCH (pg) RBC count(1012/L) 參考值：參考值：27-34 pg1g= 1012pgn平均紅細胞血紅蛋白濃度（平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）：平）：平均每升紅細胞中所含血紅蛋白濃度。均每升紅細胞中所含血紅蛋白濃度。 Hb (g/L)MCHC (g/L) Hct (L/L) 參考值：參考值：320-360 g/L臨床意義臨床意義5.紅細胞容積分布寬度（了解內容）red blood cell volume disbution（RDW）所測紅細胞容積大小的變異系數(shù)，是反應外周血所測紅細胞容積大小的變異系數(shù)，是反應外周血紅細胞體積

16、異質性的參數(shù)。紅細胞體積異質性的參數(shù)。參考值：參考值：11.5%14.5%用于各種貧血的診斷和鑒別用于各種貧血的診斷和鑒別紅細胞參數(shù)診斷價值和意義n貧血的貧血的MCV、RDW分類法（了解內容）分類法（了解內容） 這種分類方法最早由美國血液學專家Bessman博士提出。RDW是表示紅細胞體積大小是否均一的、定量的表示指標。根據(jù)這個分類方法，將貧血分為六種。n小細胞性貧血： 均一性：均一性：RDW正常，見于珠蛋白生成障礙性貧血（地中海貧血or海洋性貧血）、球形細胞增多癥等； 非均一性：非均一性：RDW14.5%，見于缺鐵性貧血。n正細胞性貧血： 均一性：均一性：急性失血性貧血。 非均一性：非均一性

17、：再生障礙性貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）、遺傳性葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏癥等 。n大細胞性貧血： 均一性：均一性：部分再生障礙性貧血； 非均一性：非均一性：巨幼細胞貧血、骨髓增生異常綜合征 （MDS）。病例舉例n患兒，女，4歲，因發(fā)現(xiàn)脾大來診，其血常規(guī)檢查結果如下：RBC 5.511012L、HGB 97g/L、MCV 60fl、HCT 0.332、MCH 19.4pg、MCHC 322gL、RDW 13.0。血涂片發(fā)現(xiàn)，紅細胞體積較小有靶形紅細胞。應初步判斷該患兒是何種貧血？n根據(jù)貧血的貧血的MCV、RDW分類法，應初步分類法，應初步懷疑該患兒是懷疑該患兒是輕型地中海

18、型貧血。n經(jīng)過向孩子家長詢問，該女孩母親患有地中海貧血，該女孩外祖父母來自廣東沿海地區(qū)，但未明確做過診斷。1. 紅細胞參數(shù)檢測3. 血小板參數(shù)檢測2. 白細胞參數(shù)檢測全血細胞檢測2. 白細胞分類1. 白細胞計數(shù)五分類白細胞三分類白細胞計數(shù)循環(huán)血液中中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞的總數(shù)。 參考范圍：參考范圍：成人：成人：4.04.010.010.010109 9/L/L兒童：兒童：5.0 5.0 12.012.010109 9L L6 6個月個月 2 2歲：歲：11.0 11.0 12.012.010109 9L L新生兒：新生兒：15.0 15.0 20.020.0

19、10109 9L L 白細胞分類計數(shù)：計數(shù)各類白細胞的絕對值。5種白細胞各自生理功能存在差異，不同病理情況引發(fā)各種白細胞數(shù)量和質量的改變。n三分類：通過電阻抗型血細胞分析儀測量細胞體積，將白細胞分為三群。n五分類：（臨床最常見，最常用）五分類：（臨床最常見，最常用）中性粒細胞中性粒細胞嗜酸性粒細胞嗜酸性粒細胞嗜堿性粒細胞嗜堿性粒細胞淋巴細胞淋巴細胞單核細胞單核細胞注意！ 各種儀器對異常白細各種儀器對異常白細胞不能完全識別，遇胞不能完全識別，遇儀器分析有異常提示儀器分析有異常提示或疑為血液系統(tǒng)疾病或疑為血液系統(tǒng)疾病者，需制備涂片，染者，需制備涂片，染色后鏡檢，觀察細胞色后鏡檢，觀察細胞形態(tài)及分類

20、。形態(tài)及分類。對疾病的診斷有重要的參考價值白細胞計數(shù)白細胞分類計數(shù)白細胞形態(tài)學臨床意義1生理性白細胞增多：生理性白細胞增多：(1)胎兒及初生兒白細胞常在胎兒及初生兒白細胞常在10.0 10.0 20.0 x109L。(2)孕婦妊娠孕婦妊娠5個月以上時，白細胞總數(shù)?？蛇_個月以上時，白細胞總數(shù)?？蛇_10.510.5x109L或或更高，后期可更高，后期可20.020.0 x109L(3)劇烈的運動和勞動可使白細胞高達劇烈的運動和勞動可使白細胞高達12.0 x109L，甚至，甚至20.0 x10 9L以上。以上。(4)暴熱和嚴寒，白細胞總數(shù)常有一過性增高暴熱和嚴寒，白細胞總數(shù)常有一過性增高, ,復溫后

21、迅速恢復復溫后迅速恢復至正常水平。至正常水平。 2病理性白細胞增高病理性白細胞增高： (1)某些細菌性感染所引發(fā)的疾病，特別是化膿性球菌引起某些細菌性感染所引發(fā)的疾病，特別是化膿性球菌引起的局部炎癥和全身性感染，如：膿腫、化膿性腦膜炎、肺炎、的局部炎癥和全身性感染，如：膿腫、化膿性腦膜炎、肺炎、闌尾炎、中耳炎、扁桃體炎、膿胸、腎盂炎、輸卵管炎、膽闌尾炎、中耳炎、扁桃體炎、膿胸、腎盂炎、輸卵管炎、膽囊炎及敗血癥等。囊炎及敗血癥等。 (2)某些病毒性感染所導致的疾病：乙型腦炎，傳染性單核某些病毒性感染所導致的疾?。阂倚湍X炎，傳染性單核細胞增多癥，麻疹等。細胞增多癥，麻疹等。 (3)嚴重的組織損傷或

22、壞死：如大手術后，燒傷，急性出血嚴重的組織損傷或壞死：如大手術后，燒傷，急性出血嚴重創(chuàng)傷，血管栓塞等。嚴重創(chuàng)傷，血管栓塞等。 (4)(4)過敏反應：如輸血反應，藥物過敏，急性變態(tài)反應過敏反應：如輸血反應，藥物過敏，急性變態(tài)反應 性疾病等。性疾病等。 (5)(5)中毒反應：如各種藥物中毒，農(nóng)藥中毒，重金屬中中毒反應：如各種藥物中毒，農(nóng)藥中毒，重金屬中 毒，糖尿病酮癥酸中毒，妊娠中毒癥等。毒，糖尿病酮癥酸中毒，妊娠中毒癥等。(6)(6)腫瘤及血液病：慢性粒細胞白血病，急性粒細胞白腫瘤及血液?。郝粤＜毎籽?，急性粒細胞白 血病等。血病等。(7)(7)應用某些升白細胞的化學藥物促使白細胞增高，多應用某些升白細胞的化學藥物促使白細胞增高，多 見于化療和放療治療期間因白細胞數(shù)量急劇減少時，見于化療和放療治療期間因白細胞數(shù)量急劇減少時， 需要盡快提升白細胞而進行下一步療程治療的患者。需要盡快提升白細胞而進行下一步療程治療的患者。病理性白細胞減少：病理性白細胞減少： (1)某些病毒性感染：如流感，病毒性肝炎，風疹等。某些病毒性感染：如流感，病毒性肝炎，風疹等。某些細菌性感染，如傷寒和副傷寒。某些細菌性感染，如傷寒和