肝臟特異性對比劑對肝臟占位性病變診斷價值(羽林論壇)

1、桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院放射科桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院放射科 肝特異性對比劑肝特異性對比劑在肝臟疾病診斷中的應用在肝臟疾病診斷中的應用 普美顯普美顯是一種新型肝細胞特異性磁共振對比是一種新型肝細胞特異性磁共振對比劑，于劑，于 1992 1992 年起投入臨床試驗研究以來，年起投入臨床試驗研究以來，2004 2004 年首先在瑞典獲得批準上市，于年首先在瑞典獲得批準上市，于 20112011年年在中國正式上市，開始運用于臨床。在中國正式上市，開始運用于臨床。釓塞酸二鈉（釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA， Primovist，普美顯普美顯) )是一是一種新型的肝細胞特異性對比劑，種新型的肝細胞特異性對比劑，

2、是一種釓與是一種釓與EOB-DTPA EOB-DTPA 螯合物的二鈉鹽，在螯合物的二鈉鹽，在Gd-DTPAGd-DTPA分子結構上添加了脂溶性分子結構上添加了脂溶性的乙氧基苯甲基的乙氧基苯甲基(EOB)(EOB)而形成。而形成。獨特的親脂性獨特的親脂性EOBEOB基團，使得約基團，使得約50% 50% 的普美顯可被正常的普美顯可被正常肝細胞攝取肝細胞攝取OATP: OATP: 有機陰離子轉運多肽有機陰離子轉運多肽c cMOAT: MOAT: 膽汁小管多種有機陰離膽汁小管多種有機陰離子轉運體子轉運體 OATPOATP尿液尿液血漿血漿胞外胞外腎臟腎臟cMOATcMOAT50%50%50%50%膽汁

3、膽汁/ /糞便糞便肝臟肝臟/ /肝細胞肝細胞 Gd-EOB-DTPA 可通腎臟和肝臟雙重途徑從體內清除，可通腎臟和肝臟雙重途徑從體內清除，肝、腎對于普肝、腎對于普美顯的代謝存在競爭機制，當其中一種途徑排泄受阻時可通過另一美顯的代謝存在競爭機制，當其中一種途徑排泄受阻時可通過另一種途徑得到代償，這就使得普美顯在肝功能或腎功能受損的患者中種途徑得到代償，這就使得普美顯在肝功能或腎功能受損的患者中都可以安全使用。都可以安全使用。 注射一段時間后，普美顯可通過肝細胞膜表面的有機陰離注射一段時間后，普美顯可通過肝細胞膜表面的有機陰離子轉運多肽子轉運多肽1 1（OATP1OATP1），從細胞外間隙轉運至肝

4、細胞內，然），從細胞外間隙轉運至肝細胞內，然后經膽小管多特異性有機陰離子轉運體（后經膽小管多特異性有機陰離子轉運體（cMOATcMOAT）或多藥抵抗）或多藥抵抗相關相關 蛋蛋 白白2 2（MRP2MRP2），排），排 泄泄 至至 膽膽 小小 管管 內。內。 普美顯可在體內滯留數(shù)小時至普美顯可在體內滯留數(shù)小時至 2424小時之久，從而為磁共振小時之久，從而為磁共振檢查提供了一個相當長的掃描時間窗。檢查提供了一個相當長的掃描時間窗。q提供正常肝細胞功能信息提供正常肝細胞功能信息有功能的肝細胞攝取普美顯，變有功能的肝細胞攝取普美顯，變“白白”無功能肝病灶不攝取普美顯，變無功能肝病灶不攝取普美顯，變“

5、黑黑”肝實質肝實質/ /病灶對比增強病灶對比增強+q提供血供信息提供血供信息正常肝組織約正常肝組織約75%75%的血供來自肝門靜脈的血供來自肝門靜脈肝細胞癌等惡性腫瘤血供主要來自肝動脈肝細胞癌等惡性腫瘤血供主要來自肝動脈采用西門子采用西門子 3.0T Verio 3.0T Verio 磁共振，體部磁共振，體部1212通道相控陣通道相控陣線圈。線圈。平掃：平掃： 1 1、閉氣閉氣Haste T2WIHaste T2WI軸位和冠狀位掃描，軸位和冠狀位掃描， 2 2、脂肪抑制脂肪抑制SPACE T2WISPACE T2WI軸位掃描，軸位掃描， 3 3、3D VIBE T1WI 3D VIBE T1W

6、I 正反相位和脂肪抑制軸位掃描正反相位和脂肪抑制軸位掃描。增強增強掃描：掃描： 靜脈注射靜脈注射Primovist （普美顯普美顯）0.1ml/kg0.1ml/kg（0.025mmol/kg0.025mmol/kg），），2ml/s2ml/s靜脈團注，相靜脈團注，相同流速同流速20ml20ml生理鹽水沖管。生理鹽水沖管。 常規(guī)常規(guī)增強增強三期（動脈期、門脈期和平衡三期（動脈期、門脈期和平衡期）以及延遲期）以及延遲1010分鐘、分鐘、2020分鐘掃描均采用分鐘掃描均采用 3D 3D VIBE T1WI VIBE T1WI 脂肪抑制序列，延遲掃描均增加相同脂肪抑制序列，延遲掃描均增加相同序列冠狀位

7、序列冠狀位掃描。掃描。 個別患者，必要時可以加個別患者，必要時可以加40406060分鐘的分鐘的掃描。掃描。 動脈期、門脈期和平衡期所有病灶均符合應用常規(guī)含釓對比劑時的強化表現(xiàn)和特征。 延遲20min肝實質期： 1、肝臟炎性假瘤呈等和稍低信號； 2、再生結節(jié)、不典型增生、肝細胞肝癌呈等、稍 低和明顯低信號； 3、肝囊腫、膽管細胞癌、肝臟轉移性腫瘤、肝細 胞腺瘤、肝血管瘤等均呈相對低信號。增強掃描后的圖像評價增強掃描后的圖像評價男，55歲，丙肝并肝硬化5年，B超發(fā)現(xiàn)肝臟結節(jié)DN？RN？HCC?延遲延遲20min20min掃描呈明顯低信號改變，影像學診斷掃描呈明顯低信號改變，影像學診斷HCCHCC

8、（肝）粗細結節(jié)混合性肝硬化合并高分化肝細胞癌高分化肝細胞癌（2個癌結節(jié)，直徑分別2cm、2.2cm）。結合臨床符合丙肝后肝硬化活動期（G3-4S4）。癌變肝細胞Gly-3（+）、CD34顯示豐富毛細血管，Ki67（+）10%、P53（-）、CEA（-）。膽囊粘膜輕度慢性炎。男，35歲，B超發(fā)現(xiàn)胰腺占位1天。常規(guī)三期增強發(fā)現(xiàn)更多病灶（箭頭）常規(guī)靜脈期延遲20分鐘3個月后復查普美顯常規(guī)MRI增強、延遲掃描以及三個月后CT復查：普美顯延遲20分鐘后，能顯示更多轉移灶（紅箭頭），病灶邊界顯示更清楚（白箭頭）。男，63歲，乙肝10年，體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變3天普美顯增強后呈低信號改變，延遲20min稍低

9、信號，影像學診斷DN送檢部分肝組織，4cm3cm2.2cm，切面見一界限清楚之淡黃區(qū)，直徑0.5cm。鏡下見肝細胞輕度或中度水腫變性，局部氣球樣變性，散在點狀壞死及小灶性壞死，可見碎片狀壞死，偶見橋接壞死，匯管區(qū)中度慢性炎細胞浸潤及纖維組織增生，分割肝小葉，致肝小葉結構變形，可見不全結節(jié)形成，淡黃區(qū)之肝細胞脂肪變性，以大泡性脂滴為主，無包膜，肝細胞無明顯異型性肝細胞無明顯異型性，符合慢性乙型肝炎（G3S4）伴局灶性脂肪變。慢性膽囊炎，未見癌。免疫組化染色結果：HBsAg（+）、AFP（-）、P53（-）、Vim（+）、HepPar（+）典型血管瘤表現(xiàn)：增強動脈期、靜脈期漸進性明顯強化，典型血管

10、瘤表現(xiàn)：增強動脈期、靜脈期漸進性明顯強化，延遲延遲20min20min呈明顯低信號改變。呈明顯低信號改變。典型肝血管瘤典型肝血管瘤 女，女，5252歲歲病例病例 5女，女，3535歲，有宮頸癌病史。轉移？歲，有宮頸癌病史。轉移？還是不典型肝血管瘤。還是不典型肝血管瘤。病例病例 6Hepatocyte phase 在鑒別肝血管瘤與轉移瘤時，可在增在鑒別肝血管瘤與轉移瘤時，可在增強后強后120s-20min120s-20min作多期掃描：血管瘤在作多期掃描：血管瘤在10min10min內呈逐漸強化，最后肝膽期為低信號；而轉移內呈逐漸強化，最后肝膽期為低信號；而轉移瘤在短時間內強化下降，最后肝膽期亦

11、為低信瘤在短時間內強化下降，最后肝膽期亦為低信號。號。男性，男性，5050歲，膽囊切除術后歲，膽囊切除術后（A A）膽總管輕度擴張，膽總管末端近乳頭部懷疑有狹窄）膽總管輕度擴張，膽總管末端近乳頭部懷疑有狹窄（B B）15min15min后掃描顯示造影劑排入十二指腸，排除膽總管狹窄。后掃描顯示造影劑排入十二指腸，排除膽總管狹窄。AB病例病例 7 男，36歲，有乙肝病史多年，無其他特殊癥狀，要求體檢。病例病例82012-11-262012-11-262012-11-26對比劑為普通的釓劑對比劑為普通的釓劑T1WIT2WI2013-4-19 (5個月后個月后)動脈期動脈期靜脈期靜脈期肝膽期肝膽期20

12、13-4-19(5個月后個月后)(手術病理為手術病理為低分化腺癌低分化腺癌)對比劑為普美顯對比劑為普美顯肝臟局灶性結節(jié)性增生(FNH) 是一種繼肝血管瘤后第二常見的肝臟良是一種繼肝血管瘤后第二常見的肝臟良性腫瘤性腫瘤, ,主要由正常肝細胞、血管、膽管及枯主要由正常肝細胞、血管、膽管及枯否氏細胞組成，中央瘢痕為其較具特征性的成否氏細胞組成，中央瘢痕為其較具特征性的成分分。肝臟局灶性結節(jié)性增生(FNH) 肝肝FNHFNH釓塞酸二鈉增強表現(xiàn)及病理分析釓塞酸二鈉增強表現(xiàn)及病理分析： FNHFNH病灶實質較均勻，主要由排列紊亂的增生性肝細胞病灶實質較均勻，主要由排列紊亂的增生性肝細胞構成，壞死和出血少見

13、，構成，壞死和出血少見， T1WIT1WI呈等或略低，呈等或略低，T2WIT2WI呈呈等或略高信號，符合等或略高信號，符合FNHFNH的病理特點。時間信號強的病理特點。時間信號強度曲線在動態(tài)增強掃描所有時期的強化幅度均高于鄰度曲線在動態(tài)增強掃描所有時期的強化幅度均高于鄰近近正常肝實質。正常肝實質。肝臟局灶性結節(jié)性增生(FNH) 釓塞酸二鈉增強掃描動態(tài)期的強化特點與釓塞酸二鈉增強掃描動態(tài)期的強化特點與GD-GD-DTPADTPA相同，在動脈期病灶實質均表現(xiàn)明顯強化，主要相同，在動脈期病灶實質均表現(xiàn)明顯強化，主要是由于是由于FNHFNH病灶內局部動脈血供隨著肝細胞增生而增病灶內局部動脈血供隨著肝細

14、胞增生而增加所致，病灶于門脈期的強化程度與其內所含門靜脈加所致，病灶于門脈期的強化程度與其內所含門靜脈分支的數(shù)量有關。分支的數(shù)量有關。 進入肝細胞特異期后，所有病灶強化程度等于進入肝細胞特異期后，所有病灶強化程度等于或或略高于正常肝實質，可能由于略高于正常肝實質，可能由于FNHFNH內的毛細膽管系統(tǒng)內的毛細膽管系統(tǒng)末端為盲端，與正常的肝內膽管系統(tǒng)無交通，對比劑末端為盲端，與正常的肝內膽管系統(tǒng)無交通，對比劑進入病灶內排出較慢所致。進入病灶內排出較慢所致。肝臟局灶性結節(jié)性增生(FNH) 中央瘢痕中央瘢痕表現(xiàn)為星芒狀表現(xiàn)為星芒狀T1WIT1WI低信號，低信號，T2WIT2WI高高信號，尤以信號，尤以

15、T2WIT2WI上高信號顯著，主要與其內含血管、上高信號顯著，主要與其內含血管、與相鄰正常肝內膽管間沒有交通的毛細膽管、急性或與相鄰正常肝內膽管間沒有交通的毛細膽管、急性或慢性炎性細胞及水腫等結構有關，中央瘢痕未見明確慢性炎性細胞及水腫等結構有關，中央瘢痕未見明確強，其機制尚未見報道，可能與病灶內發(fā)育異常的強，其機制尚未見報道，可能與病灶內發(fā)育異常的毛細膽管不能正常代謝膽汁有關。毛細膽管不能正常代謝膽汁有關。肝臟局灶性結節(jié)性增生(FNH) 病例女性，女性，21歲歲, B超發(fā)現(xiàn)右肝占位超發(fā)現(xiàn)右肝占位性病變。無乙肝病史。性病變。無乙肝病史。AFP未見未見異常。異常。 病理肝細胞局灶性結節(jié)性增生。肝

16、細胞局灶性結節(jié)性增生。 病例男性，體檢發(fā)現(xiàn)右肝占位性病變男性，體檢發(fā)現(xiàn)右肝占位性病變4年。年。3min10min20min30min 病理右肝中分化肝細胞肝癌 病例男性，體檢發(fā)現(xiàn)右肝占位性病變男性，體檢發(fā)現(xiàn)右肝占位性病變2年。年。 病理右肝高分化肝細胞肝癌肝硬化背景下肝細胞癌（HCC）肝細胞癌形成過程再生結節(jié)、異形增生結節(jié)和肝細胞肝癌的血供再生結節(jié)、異形增生結節(jié)和肝細胞肝癌的血供一般而論，RN主要為門靜脈供血。DN也大多主要為門靜脈供血，但DN，特別是HGDN，可有較多的動脈（肝動脈和非配對動脈（Unpaired Arteries）供血。非配對動脈與見于正常門道區(qū)內的小動脈不同的、為一種無纖維

17、組織和膽管伴隨的動脈，也即一種新生動脈或異常動脈。小于3cm的HCC異常動脈供血增加更多 。肝硬化結節(jié)逐步形成肝硬化結節(jié)逐步形成HCCHCC結節(jié)內血供變化結節(jié)內血供變化源于門道區(qū)的肝動脈供血和門靜脈供血，在RN與鄰近肝實質相仿的，在LGDN則比鄰近肝實質減少，而HGDN則減少更多，與此同時新生異常血管供血逐漸增多，變?yōu)镠CC之后基本上或完全為新生異常血管供血。然而，門靜脈供血以及門道區(qū)肝動脈和異常動脈的供血對每個個別LGDN，HGDN和早期HCC（2cm者）是頗多變異的，以致對個別結節(jié)，例如HGDN可以是動脈供血增多，也可以是靜脈供血增多，還可以是二者供血均減少。 大大RNRN、DNDN動態(tài)增

18、強動態(tài)增強MRIMRI MRI T1WI動態(tài)增強，非鐵質沉著RN、DN動脈期纖維間隔多無明顯增強，大RN、DN的信號強度與平掃時相仿。 門脈期纖維間隔常有所增強，大RN、DN周圍的纖維間隔足夠厚時，他們本身無明顯增強而呈現(xiàn)為相對低信號。 少數(shù)DN，更少數(shù)的大RN T1WI動態(tài)增強成像動脈期可增強。男性，乙肝病史男性，乙肝病史10年。年。 TACE手術記錄 常規(guī)消毒鋪巾以常規(guī)消毒鋪巾以SeldingerSeldinger技術穿刺右股動脈，插管至技術穿刺右股動脈，插管至腹腹腔干開口處造影。可見腹腔干動脈各分支均充盈顯影清晰，肝腔干開口處造影?？梢姼骨桓蓜用}各分支均充盈顯影清晰，肝內動脈分支細小，實質期右肝可見團塊狀瘤染色，密度不均，內動脈分支細小，實質期右肝可見團塊狀瘤染色，密度不均，邊緣清楚，未見動靜脈瘺形成。于肝固有動脈灌注藥物：奧沙邊緣清楚，未見動靜脈瘺形成。于肝固有動脈灌注藥物：奧沙利鉑利鉑100mg100mg、表柔吡星、表柔吡星50mg50mg及碘化油及碘化油5ml5ml。復查平片示右肝。復查平片示右肝區(qū)可見少量碘油沉積。手術全程病人無不良反應。區(qū)可見少量碘油沉積。手術全程病人無不良反應。TACE術：肝癌 由于由于 HCC HCC 中多不具備有正常功能的肝細胞，因此，在肝膽中多不具備有正常功能的肝細胞，因此，在肝膽特特異期，病灶較周圍肝實質而言，呈明顯低信號異期，病灶較