臨時(shí)心臟起搏器植入技術(shù)

1、2020/11/302 臨床上可能需要進(jìn)行心臟臨時(shí)起搏的情形一般見于心肌缺血、藥物、手術(shù)、感染等等原因所導(dǎo)致的一過性緩慢心律失常。這樣的心律失常往往在致病原因消除或緩解之后即會(huì)消失或明顯改善，因此，一般選擇進(jìn)行臨時(shí)性的心臟起搏術(shù)而非永久性起搏。2020/11/303 臨時(shí)心臟起搏的模式包括以下幾種：經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏、心外膜起搏、經(jīng)食管心臟起搏和經(jīng)胸心臟起搏。臨時(shí)起搏方式的選擇通常取決于患者當(dāng)時(shí)的情況。絕大多數(shù)的臨時(shí)心臟起搏均采用經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏模式。2020/11/304臨時(shí)起搏系統(tǒng)的組成臨時(shí)起搏系統(tǒng)的組成包括起搏電極導(dǎo)線和臨時(shí)起搏脈沖發(fā)生器。心內(nèi)膜臨時(shí)起搏電極導(dǎo)線頭端有兩個(gè)電極用于心臟電信號

2、的感知和奪獲，尾端帶兩個(gè)針式插頭與臨時(shí)起搏脈沖發(fā)生器相連，其遠(yuǎn)端與心臟內(nèi)膜接觸的部分為陰極，需插入脈沖發(fā)生器連接頭的陰極孔內(nèi)。若無標(biāo)準(zhǔn)的臨時(shí)起搏導(dǎo)線或在電生理和射頻消融術(shù)后也可以選用四極的心內(nèi)標(biāo)測電極導(dǎo)管代替二極的臨時(shí)起搏電極導(dǎo)線。只選用其遠(yuǎn)端的2個(gè)電極即可，其余的2個(gè)電極應(yīng)當(dāng)妥善絕緣包裹，以防萬一外界電器經(jīng)過其漏電進(jìn)入心臟導(dǎo)致室顫。2020/11/305植入適應(yīng)癥分類：植入適應(yīng)癥分類：1 1、緊急臨時(shí)心臟起搏；、緊急臨時(shí)心臟起搏；2 2、預(yù)防性或保護(hù)性臨時(shí)心臟起搏；、預(yù)防性或保護(hù)性臨時(shí)心臟起搏；3 3、其他（過渡性臨時(shí)起搏）；、其他（過渡性臨時(shí)起搏）；4 4、診斷或研究性心臟起搏。、診斷或研

3、究性心臟起搏。 2020/11/306臨床上臨時(shí)起搏的情況包括治療性和保護(hù)性起搏。常見的心臟臨時(shí)起臨床上臨時(shí)起搏的情況包括治療性和保護(hù)性起搏。常見的心臟臨時(shí)起搏的適應(yīng)癥主要見于如下情況：搏的適應(yīng)癥主要見于如下情況：1.急性心肌梗死期發(fā)生的竇性心動(dòng)過緩（包括竇性停博或竇房阻滯）、二或三度房室阻滯。2.心臟外科圍手術(shù)期的房室阻滯、竇性心動(dòng)過緩、房顫時(shí)的長RR間期等。3.藥物（主要有-受體阻滯劑、洋地黃、類和類抗心律失常等等）所致的心動(dòng)過緩。4.心動(dòng)過緩或雖無心動(dòng)過緩但心電圖有雙束支阻滯，不完全性三分支阻滯，將要接受全身麻醉及大手術(shù)者。5.電解質(zhì)紊亂引起的心動(dòng)過緩。6.具有永久起搏指征但因感染、身體

4、條件或其他原因而暫不能實(shí)施者。7.需要更換永久性起搏器時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有其起搏依賴的情況。8.無法通過導(dǎo)管消融根除、藥物治療無效、并且不宜用藥或電復(fù)律的室上性或室性心動(dòng)過速，需要臨時(shí)采用猝發(fā)脈沖刺激終止心動(dòng)過速者。常見適應(yīng)征常見適應(yīng)征2020/11/307進(jìn)行心臟臨時(shí)起搏所需要的材料所選擇的模式而進(jìn)行心臟臨時(shí)起搏所需要的材料所選擇的模式而不同，鑒于絕大多數(shù)情況下是采用經(jīng)靜脈內(nèi)膜起不同，鑒于絕大多數(shù)情況下是采用經(jīng)靜脈內(nèi)膜起搏，要進(jìn)行經(jīng)靜脈心內(nèi)膜臨時(shí)起搏術(shù)，需要準(zhǔn)備：搏，要進(jìn)行經(jīng)靜脈心內(nèi)膜臨時(shí)起搏術(shù)，需要準(zhǔn)備：心電圖或監(jiān)測儀、除顫器、急救藥品、脈沖發(fā)生心電圖或監(jiān)測儀、除顫器、急救藥品、脈沖發(fā)生器、起搏電

5、極、器、起搏電極、5F5F或或6F6F動(dòng)脈鞘管（帶導(dǎo)引鋼絲）動(dòng)脈鞘管（帶導(dǎo)引鋼絲）一次性靜脈穿刺包。一次性靜脈穿刺包。準(zhǔn)備材料準(zhǔn)備材料2020/11/308操作方法操作方法1.1.靜脈穿刺靜脈穿刺 一般選用股靜脈、一般選用股靜脈、鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈途徑穿鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈途徑穿刺，將鞘管插入靜脈并將臨時(shí)起刺，將鞘管插入靜脈并將臨時(shí)起搏電極導(dǎo)線送至右心室。搏電極導(dǎo)線送至右心室。（1 1）股靜脈穿刺：在腹股溝韌）股靜脈穿刺：在腹股溝韌帶下約帶下約25cm25cm、股動(dòng)脈搏動(dòng)的內(nèi)、股動(dòng)脈搏動(dòng)的內(nèi)側(cè)側(cè)0.51cm0.51cm處。處。（2 2）鎖骨下靜脈穿刺：左、右）鎖骨下靜脈穿刺：左、右鎖骨下

6、靜脈?；颊邞?yīng)當(dāng)取平臥位，鎖骨下靜脈?；颊邞?yīng)當(dāng)取平臥位，穿刺點(diǎn)一般應(yīng)該選在鎖骨中線外穿刺點(diǎn)一般應(yīng)該選在鎖骨中線外鎖骨下鎖骨下2cm2cm處，盡量靠外。處，盡量靠外。2020/11/3092.2.放置電極放置電極 穿刺成功并插入鞘穿刺成功并插入鞘管之后，應(yīng)該用帶有肝素的生理管之后，應(yīng)該用帶有肝素的生理鹽水沖洗鞘管，然后通過鞘管將鹽水沖洗鞘管，然后通過鞘管將臨時(shí)起搏電極或臨時(shí)起搏電極或4 4極電生理檢查極電生理檢查用電極送至右心室心尖部或其附用電極送至右心室心尖部或其附近，如心尖部無法滿足感知和起近，如心尖部無法滿足感知和起搏要求，也可以將其放置到右心搏要求，也可以將其放置到右心室流出道。放置妥當(dāng)之

7、后即將電室流出道。放置妥當(dāng)之后即將電極遠(yuǎn)端與臨時(shí)起搏的脈沖發(fā)生器極遠(yuǎn)端與臨時(shí)起搏的脈沖發(fā)生器負(fù)極相連接，近端電極與正極相負(fù)極相連接，近端電極與正極相連。連。2020/11/30103.3.電極位置的確定和起搏電極位置的確定和起搏閾閾值的測定值的測定 臨時(shí)起搏電極位置的臨時(shí)起搏電極位置的確定與永久起搏無異，其中除影像下的解剖定位之外，最重確定與永久起搏無異，其中除影像下的解剖定位之外，最重要的還是通過要的還是通過閾閾值來定位，尤其是床旁盲插時(shí)。臨時(shí)起搏值來定位，尤其是床旁盲插時(shí)。臨時(shí)起搏閾閾值值的確定可先將心室感知的靈敏設(shè)制為的確定可先將心室感知的靈敏設(shè)制為2.5mV2.5mV左右，然后以左右，

8、然后以6060次次/ /分（若患者自身心率此時(shí)大于分（若患者自身心率此時(shí)大于6060次次/ /分，則以高于患者自分，則以高于患者自身心率身心率1010次次/ /分）的頻率起搏，逐漸降低起搏輸出，直至起搏分）的頻率起搏，逐漸降低起搏輸出，直至起搏不能奪獲心室為止，能奪獲心室的最低起搏電壓即為起搏不能奪獲心室為止，能奪獲心室的最低起搏電壓即為起搏閾閾值，通常要求低于值，通常要求低于1V1V。在測定出起搏。在測定出起搏閾閾值之后，為保證起搏值之后，為保證起搏安全，應(yīng)當(dāng)設(shè)置為安全，應(yīng)當(dāng)設(shè)置為閾閾值電壓的值電壓的2.52.5倍以上。倍以上。2020/11/30114.4.電極的固定電極的固定 留置鞘管，

9、用針線在皮膚切口出縫扎留置鞘管，用針線在皮膚切口出縫扎一針，打結(jié)后將線插入鞘管的側(cè)孔內(nèi)，留出適當(dāng)?shù)拈L一針，打結(jié)后將線插入鞘管的側(cè)孔內(nèi)，留出適當(dāng)?shù)拈L度之后打結(jié)固定，以防鞘管脫出靜脈，如鞘管末端帶度之后打結(jié)固定，以防鞘管脫出靜脈，如鞘管末端帶有鎖定裝置，則可以將其旋緊以固定電極防止脫位或有鎖定裝置，則可以將其旋緊以固定電極防止脫位或移位。試圖通過捆綁電極導(dǎo)線本身來固定導(dǎo)線是靠不移位。試圖通過捆綁電極導(dǎo)線本身來固定導(dǎo)線是靠不住的。起搏電極出鞘管外大約住的。起搏電極出鞘管外大約20cm20cm的部分盤繞后以酒的部分盤繞后以酒精紗布覆蓋，之后以無菌貼膜或膠布固定，電極導(dǎo)線精紗布覆蓋，之后以無菌貼膜或膠布

10、固定，電極導(dǎo)線與臨時(shí)起搏器的聯(lián)接頭部分最好也粘貼到體表，以免與臨時(shí)起搏器的聯(lián)接頭部分最好也粘貼到體表，以免因牽拉而脫位。因牽拉而脫位。2020/11/3012漂浮球囊起搏導(dǎo)管床旁臨時(shí)心臟起搏漂浮球囊起搏導(dǎo)管床旁臨時(shí)心臟起搏操作方法與操作方法與Swan-Swan-GanzGanz球囊導(dǎo)管操作球囊導(dǎo)管操作方法相似：方法相似：1 1、鎖骨下靜脈進(jìn)入、鎖骨下靜脈進(jìn)入15-20cm15-20cm；右頸內(nèi)靜；右頸內(nèi)靜脈脈10-15cm10-15cm；右股靜；右股靜脈進(jìn)入脈進(jìn)入25-35cm25-35cm達(dá)到達(dá)到右心房，充氣囊，右心房，充氣囊，在送入在送入10-15cm10-15cm判斷判斷達(dá)到右心室達(dá)到右

11、心室2 2、判斷方法：室性、判斷方法：室性早搏；起搏心電圖；早搏；起搏心電圖；心腔內(nèi)心電圖心腔內(nèi)心電圖2020/11/3013并發(fā)癥并發(fā)癥起搏信號喪失奪獲起搏信號喪失奪獲 為臨時(shí)起搏最常見并發(fā)癥，主要見于電極為臨時(shí)起搏最常見并發(fā)癥，主要見于電極微移位。通過股靜脈植入電極和心外膜臨時(shí)起搏的后期更容易發(fā)微移位。通過股靜脈植入電極和心外膜臨時(shí)起搏的后期更容易發(fā)生。心電圖表示為起搏信號喪失奪獲，也可以是部分喪失奪獲。生。心電圖表示為起搏信號喪失奪獲，也可以是部分喪失奪獲。解決的辦法首選增大起搏輸出電壓，尤其是心外膜臨時(shí)起搏（因解決的辦法首選增大起搏輸出電壓，尤其是心外膜臨時(shí)起搏（因?yàn)閹缀醪荒苤匦抡{(diào)整位

12、置），如無效則需要調(diào)整起搏電極位置，為幾乎不能重新調(diào)整位置），如無效則需要調(diào)整起搏電極位置，最簡單的辦法就是在消毒局部鞘管、電極及皮膚之后將起搏電極最簡單的辦法就是在消毒局部鞘管、電極及皮膚之后將起搏電極送入約送入約12cm12cm，必要時(shí)也可以稍稍轉(zhuǎn)動(dòng)電極，之后再次測定，必要時(shí)也可以稍稍轉(zhuǎn)動(dòng)電極，之后再次測定閾閾值值直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。如無效，則最好在直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。如無效，則最好在X X線透視下重新調(diào)整電極位置線透視下重新調(diào)整電極位置。穿刺并發(fā)癥及血栓穿刺并發(fā)癥及血栓 此類并發(fā)癥直接與術(shù)者的經(jīng)歷有關(guān)。主要此類并發(fā)癥直接與術(shù)者的經(jīng)歷有關(guān)。主要: :氣胸、血胸、皮下血腫、氣栓等。鎖骨下靜脈穿刺的氣胸、

13、血?dú)鈿庑?、血胸、皮下血腫、氣栓等。鎖骨下靜脈穿刺的氣胸、血?dú)庑匕l(fā)生率相對較高。股靜脈穿刺則相對容易伴發(fā)靜脈血栓。事實(shí)胸發(fā)生率相對較高。股靜脈穿刺則相對容易伴發(fā)靜脈血栓。事實(shí)上，在留置臨時(shí)起搏電極期間究竟有多少患者會(huì)發(fā)生血栓目前尚上，在留置臨時(shí)起搏電極期間究竟有多少患者會(huì)發(fā)生血栓目前尚無準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，但對于永久起搏術(shù)的相關(guān)研究提示其靜脈血栓形成無準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，但對于永久起搏術(shù)的相關(guān)研究提示其靜脈血栓形成的發(fā)生率可以高于的發(fā)生率可以高于30%30%，這提示在留置電極期間應(yīng)該注意抗凝，這提示在留置電極期間應(yīng)該注意抗凝，在拔除電極時(shí)應(yīng)注意血栓栓塞事件的可能性。在拔除電極時(shí)應(yīng)注意血栓栓塞事件的可能性。2020/

14、11/3014感染感染 穿刺局部處理不妥或電極導(dǎo)管放置時(shí)穿刺局部處理不妥或電極導(dǎo)管放置時(shí)間過長均可引起局部或全身感染。一般程度間過長均可引起局部或全身感染。一般程度輕，應(yīng)用抗生素或拔除導(dǎo)管后感染即可控制。輕，應(yīng)用抗生素或拔除導(dǎo)管后感染即可控制。臨時(shí)起搏導(dǎo)管一般留置時(shí)間最好不超過兩周。臨時(shí)起搏導(dǎo)管一般留置時(shí)間最好不超過兩周。膈肌刺激膈肌刺激 因?qū)Ч茈姌O插入位置過深，電極因?qū)Ч茈姌O插入位置過深，電極靠近膈神經(jīng)所致，以及起搏電流過大所致?？拷跎窠?jīng)所致，以及起搏電流過大所致?；颊呖捎X腹部跳動(dòng)超聲心動(dòng)圖也可以有幫助?；颊呖捎X腹部跳動(dòng)超聲心動(dòng)圖也可以有幫助。2020/11/30151.1.搬動(dòng)患者要小心

15、，防止電極脫開或刺破右心室。搬動(dòng)患者要小心，防止電極脫開或刺破右心室。2.2.因外科手術(shù)而保護(hù)性起搏者在手術(shù)中應(yīng)盡量不連續(xù)使用電灼，因外科手術(shù)而保護(hù)性起搏者在手術(shù)中應(yīng)盡量不連續(xù)使用電灼，以免導(dǎo)致起搏系統(tǒng)誤感知，也可以設(shè)置為非同步心臟起搏。以免導(dǎo)致起搏系統(tǒng)誤感知，也可以設(shè)置為非同步心臟起搏。3.3.高鉀血癥、代謝性酸中毒可提高心肌起搏高鉀血癥、代謝性酸中毒可提高心肌起搏閾閾值導(dǎo)致喪失奪獲；值導(dǎo)致喪失奪獲；反之，缺氧和低鉀血癥則可降低心肌起搏反之，缺氧和低鉀血癥則可降低心肌起搏閾閾值，從而可誘發(fā)心室值，從而可誘發(fā)心室顫動(dòng)。顫動(dòng)。4.4.妥善固定臨時(shí)心臟起搏器：清醒患者安裝起搏器妥善固定臨時(shí)心臟起搏器：清醒患者安