《急性梗死指南解讀》ppt課件

1、指南內(nèi)容提綱指南內(nèi)容提綱前言前言( (指南修訂方法與原那么指南修訂方法與原那么) )院前處置院前處置: : 盡量減少時間延誤盡量減少時間延誤急診室診斷及處置急診室診斷及處置: : 盡快做盡快做CT,CT,溶栓預(yù)備溶栓預(yù)備卒中單元卒中單元急性期診斷與治療住院期間急性期診斷與治療住院期間一、評價和診斷一、評價和診斷二、普通處置二、普通處置三、特異性治療三、特異性治療四、并發(fā)癥處置四、并發(fā)癥處置五、早期康復(fù)五、早期康復(fù)六、早期開場二級預(yù)防六、早期開場二級預(yù)防引薦強(qiáng)度引薦強(qiáng)度I級最強(qiáng)，級最強(qiáng)，IV級最弱級最弱運(yùn)用方法運(yùn)用方法急性腦梗死診斷與評價急性腦梗死診斷與評價n急性缺血性腦卒中的診斷規(guī)范急性缺血性

2、腦卒中的診斷規(guī)范20212021版：版：n 1. 1. 急性起??；急性起?。籲 2. 2. 局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；n 3. 3. 病癥體征繼續(xù)時間不限腦病癥體征繼續(xù)時間不限腦CTCT或或MRIMRI有責(zé)任梗死病灶時，病癥體有責(zé)任梗死病灶時，病癥體征征 繼續(xù)繼續(xù)2424小時以上腦小時以上腦CTCT或或MRIMRI無責(zé)任病灶時；無責(zé)任病灶時；n 4. 4. 排除其他疾??；排除其他疾??；n 5. 5. 腦腦CTCT或或MRIMRI排除腦出血。排除腦出血。n溶栓：應(yīng)參照順應(yīng)證、忌諱證選擇患者溶栓：應(yīng)參照順應(yīng)證、忌諱證選擇患者n腦腦CTC

3、T或或MRIMRI有責(zé)任梗死病灶時：有責(zé)任梗死病灶時： 確診的確診的definite)definite)，腦腦CTCT或或MRIMRI無責(zé)任梗死病灶時：無責(zé)任梗死病灶時： 能夠的能夠的possible)possible)。n 做臨床研討可納入確診的、或能夠的患者做臨床研討可納入確診的、或能夠的患者n診斷流程診斷流程( (五步五步n-第一步，能否為腦卒中？排除非血管性腦部病變第一步，能否為腦卒中？排除非血管性腦部病變n-第二步，能否為缺血性腦卒中？進(jìn)展腦第二步，能否為缺血性腦卒中？進(jìn)展腦CT/MRICT/MRI檢檢查排除出血性腦卒中查排除出血性腦卒中n-第三步，卒中嚴(yán)重程度？可參考第三步，卒中嚴(yán)

4、重程度？可參考CSSCSS、NIHSSNIHSS或或SSSSSS量表評分判別量表評分判別n-第四步，能否進(jìn)展溶栓治療？核對順應(yīng)癥和忌諱第四步，能否進(jìn)展溶栓治療？核對順應(yīng)癥和忌諱證證n-第五步，病因分型？參考第五步，病因分型？參考TOASTTOAST規(guī)范，結(jié)合病史、規(guī)范，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血 管病變等檢查資料確定病因管病變等檢查資料確定病因住院期間完成住院期間完成病因分型病因分型 TOAST TOAST病因分型國際上運(yùn)用廣泛：病因分型國際上運(yùn)用廣泛：5 5型型 大動脈粥樣硬化型、大動脈粥樣硬化型、 小動脈閉塞型、小動脈閉塞型、 心源性栓塞型、心源性栓塞型、 其他明確病因

5、型、其他明確病因型、 不明緣由型不明緣由型急性期治療急性期治療-普通處置普通處置急性期治療急性期治療-普通處置普通處置靜脈溶栓靜脈溶栓-引薦意見引薦意見靜脈溶栓靜脈溶栓-引薦意見引薦意見薦，薦，B級證據(jù)級證據(jù)n順應(yīng)證、忌諱證、相對忌諱證和監(jiān)護(hù)原那么詳見順應(yīng)證、忌諱證、相對忌諱證和監(jiān)護(hù)原那么詳見指南原文指南原文最新靜脈溶栓的順應(yīng)癥最新靜脈溶栓的順應(yīng)癥3h內(nèi)內(nèi)1 1、有神經(jīng)功能缺損病癥的急性腦梗死、有神經(jīng)功能缺損病癥的急性腦梗死2 2、發(fā)病、發(fā)病3h3h以內(nèi)以內(nèi) 3 3、年齡、年齡1818歲或以上歲或以上4 4、簽署知情贊同書、簽署知情贊同書靜脈溶栓靜脈溶栓-忌諱證忌諱證3h內(nèi)內(nèi)靜脈溶栓靜脈溶栓-

6、相對忌諱證相對忌諱證3h內(nèi)內(nèi) 以下情況需謹(jǐn)慎思索和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險與獲益即雖然存在一項或多項相對忌諱證，但并非絕對不能溶栓1輕型卒中或病癥快速改善的卒中； 2妊娠3癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害病癥4近2周內(nèi)進(jìn)展過大的外科手術(shù)或有嚴(yán)重外傷；5. 近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；6近3個月內(nèi)有心肌梗死病史。靜脈溶栓的順應(yīng)癥靜脈溶栓的順應(yīng)癥3-4.5h1 1、有神經(jīng)功能缺損病癥的急性腦梗死、有神經(jīng)功能缺損病癥的急性腦梗死2 2、發(fā)病、發(fā)病3-4.5h3-4.5h3 3、年齡、年齡1818歲或以上歲或以上4 4、簽署知情贊同書、簽署知情贊同書 靜脈溶栓靜脈溶栓-補(bǔ)充相對忌諱證補(bǔ)充相對忌諱證3-4.5h6

7、h6 h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的順應(yīng)證、忌諱證內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的順應(yīng)證、忌諱證順應(yīng)證順應(yīng)證1. 1. 有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損病癥有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損病癥2. 2. 病癥出現(xiàn)病癥出現(xiàn)6 h6 h3. 3. 年齡年齡18801880歲歲4. 4. 認(rèn)識清楚或嗜睡認(rèn)識清楚或嗜睡5. 5. 腦腦CTCT無明顯早期腦梗死低密度改動無明顯早期腦梗死低密度改動6. 6. 患者或家屬簽署知情贊同書?；颊呋蚣覍俸炇鹬橘澩瑫＜芍M證忌諱證同同3h3h內(nèi)內(nèi)rt-PArt-PA靜脈溶栓忌諱證靜脈溶栓忌諱證靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處置靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處置1 1患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)展監(jiān)護(hù)患者收入重癥監(jiān)護(hù)

8、病房或卒中單元進(jìn)展監(jiān)護(hù)2 2定期進(jìn)展血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及終了后定期進(jìn)展血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及終了后2 h2 h內(nèi)，每內(nèi)，每15 15 minmin進(jìn)展一次血壓丈量和神經(jīng)功能評價；然后每進(jìn)展一次血壓丈量和神經(jīng)功能評價；然后每30 min30 min一次，繼續(xù)一次，繼續(xù)6 h6 h，以后，以后每小時一次直至治療后每小時一次直至治療后24 h24 h3 3如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)病癥體征惡如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)病癥體征惡 化，應(yīng)立刻化，應(yīng)立刻停用溶栓藥物并行腦停用溶栓藥物并行腦CTCT檢查檢查4 4如收縮壓如收縮壓180 mmHg1

9、80 mmHg或舒張壓或舒張壓100 mmHg100 mmHg，應(yīng)添加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予，應(yīng)添加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物降壓藥物5 5鼻飼管、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管在病情答應(yīng)的情況下應(yīng)延遲安頓鼻飼管、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管在病情答應(yīng)的情況下應(yīng)延遲安頓6 6溶栓溶栓24 h24 h后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT/MRICT/MRI血管內(nèi)介入治療血管內(nèi)介入治療-引薦意見引薦意見1 1靜脈溶栓是血管再通的首選方法靜脈溶栓是血管再通的首選方法級引薦，級引薦，A A級證據(jù)。靜脈溶級證據(jù)。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡能夠減少時間延誤栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡

10、能夠減少時間延誤級引薦級引薦; B; B級證據(jù)級證據(jù)) )。2 2發(fā)病發(fā)病6 h6 h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適宜靜脈溶栓的內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適宜靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)厲選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)展動脈溶栓患者，經(jīng)過嚴(yán)厲選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)展動脈溶栓級引薦，級引薦，B B級級證據(jù)證據(jù)3 3由后循環(huán)大動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適宜靜脈溶栓的患者，經(jīng)由后循環(huán)大動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適宜靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)厲選擇后可在有條件的單位進(jìn)展動脈溶栓。雖目前有在發(fā)病過嚴(yán)厲選擇后可在有條件的單位進(jìn)展動脈溶栓。雖目前有在發(fā)病24 h24 h內(nèi)內(nèi)運(yùn)用的閱歷，但也應(yīng)盡早進(jìn)展防止

11、時間延誤運(yùn)用的閱歷，但也應(yīng)盡早進(jìn)展防止時間延誤級引薦，級引薦，C C級證據(jù)級證據(jù)抗血小板抗血小板-引薦意見引薦意見抗凝抗凝-引薦意見引薦意見化運(yùn)用化運(yùn)用II，B其他改善血循環(huán)藥物其他改善血循環(huán)藥物神經(jīng)維護(hù)神經(jīng)維護(hù)IIIIB B中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥- - 現(xiàn)狀現(xiàn)狀中成藥中成藥: : - -研討多，多數(shù)質(zhì)量不高研討多，多數(shù)質(zhì)量不高 - -能改善神經(jīng)功能缺損能改善神經(jīng)功能缺損 - -值得進(jìn)一步開展高質(zhì)量研討值得進(jìn)一步開展高質(zhì)量研討針刺：針刺： 國內(nèi)外研討較多，但高質(zhì)量研討較少，國內(nèi)多為有效的陽國內(nèi)外研討較多，但高質(zhì)量研討較少，國內(nèi)多為有效的陽性結(jié)果，國外研討結(jié)果不一致性結(jié)果，國外研討結(jié)果不一致- - 引

12、薦意見引薦意見 中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需高質(zhì)量大樣本的中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需高質(zhì)量大樣本的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證明。建議根據(jù)詳細(xì)情況結(jié)合患者志愿隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證明。建議根據(jù)詳細(xì)情況結(jié)合患者志愿決議能否選用針刺決議能否選用針刺IIII級引薦，級引薦，B B級證據(jù)或中成藥治療級證據(jù)或中成藥治療IIIIII級引薦，級引薦，C C級證據(jù)級證據(jù)一腦水腫與顱內(nèi)壓增高一腦水腫與顱內(nèi)壓增高臥床，床頭可抬高至臥床，床頭可抬高至2020度至度至4545度。防止頭頸部過度度。防止頭頸部過度扭曲及引起顱內(nèi)壓增高的其他要素，如激動、用扭曲及引起顱內(nèi)壓增高的其他要素，如激動、用力、發(fā)熱、癲癇、

13、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等 (I(I級引薦，級引薦，D D級證據(jù)級證據(jù)) )可運(yùn)用甘露醇靜脈滴注可運(yùn)用甘露醇靜脈滴注I I級引薦，級引薦，C C級證據(jù)；必級證據(jù)；必要時也可選用甘油果糖和速尿等要時也可選用甘油果糖和速尿等(II(II級引薦，級引薦，B B級級證據(jù)證據(jù)) )對于發(fā)病對于發(fā)病4848小時內(nèi)，小時內(nèi)，6060歲以下的惡性大腦中動脈梗歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高且無忌諱證者，建議請腦外死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高且無忌諱證者，建議請腦外科會診思索減壓手術(shù)科會診思索減壓手術(shù)I I級引薦，級引薦，B B級證據(jù)；級證據(jù)；6060歲以上歲以上III

14、III級引薦，級引薦，C C級證據(jù)；壓迫腦干的大級證據(jù)；壓迫腦干的大面積小腦梗死科請腦外科會診協(xié)助處置面積小腦梗死科請腦外科會診協(xié)助處置I I級引薦，級引薦，B B級證據(jù)級證據(jù)四、并發(fā)癥的處置四、并發(fā)癥的處置二出血轉(zhuǎn)化二出血轉(zhuǎn)化(梗死后出血梗死后出血引薦意見引薦意見:1病癥性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物病癥性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物I級引薦，級引薦，C級證據(jù)；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血級證據(jù)；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處置參見腦出血指南。處置參見腦出血指南。2何時開場抗凝和抗血小板治療：對需求抗栓治何時開場抗凝和抗血小板治療：對需求抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后療的患者，可于出

15、血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10天或數(shù)周后天或數(shù)周后開場抗栓治療；對于再發(fā)血栓風(fēng)險相對較低或全身開場抗栓治療；對于再發(fā)血栓風(fēng)險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物替代華法林情況較差者，可用抗血小板藥物替代華法林 三癲癇三癲癇n引薦意見：引薦意見：n1不引薦預(yù)防性運(yùn)用抗癲癇藥物不引薦預(yù)防性運(yùn)用抗癲癇藥物IV級引薦，級引薦，D級證據(jù)。級證據(jù)。n2孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后，孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期運(yùn)用抗癲癇藥物不建議長期運(yùn)用抗癲癇藥物IV級引薦，級引薦，D級證級證據(jù)。據(jù)。n3卒中后卒中后23個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)展長期藥物治療規(guī)治療

16、進(jìn)展長期藥物治療I級引薦，級引薦，D級證據(jù)。級證據(jù)。n4卒中后癲癇繼續(xù)形狀，建議按癲癇繼續(xù)形卒中后癲癇繼續(xù)形狀，建議按癲癇繼續(xù)形狀治療原那么處置狀治療原那么處置I級引薦，級引薦，D級證據(jù)。級證據(jù)。 四深靜脈血栓構(gòu)成四深靜脈血栓構(gòu)成DVT)DVT)和肺栓塞和肺栓塞(PE)(PE)1 1鼓勵患者盡早活動、抬高下肢；盡量防止下肢靜脈輸液，尤其是癱瘓鼓勵患者盡早活動、抬高下肢；盡量防止下肢靜脈輸液，尤其是癱瘓側(cè)下肢側(cè)下肢I(xiàn) I級引薦級引薦2 2對于發(fā)生對于發(fā)生DVTDVT及及PEPE高風(fēng)險且無忌諱的患者，建議給予低分子肝素或普高風(fēng)險且無忌諱的患者，建議給予低分子肝素或普通肝素治療，有抗凝忌諱者給予阿司匹林治療通肝素治療，有抗凝忌諱者給予阿司匹林治療I I級引薦，級引薦，A A級證據(jù)級證據(jù)3 3對于缺血性卒中患者，引薦結(jié)合運(yùn)用加壓治療長筒襪或交替式壓迫對于缺血性卒中患者，引薦結(jié)合運(yùn)用加壓治療長筒襪