動態(tài)心電圖臨床應(yīng)用規(guī)范

1、動態(tài)心電圖是將患者晝夜日?；顒訝顟B(tài)下的心臟電活動，用3通道或多導(dǎo)聯(lián)記錄器連續(xù)24h,有的可48h或更長時間記錄，在專業(yè)技術(shù)人員干預(yù)下經(jīng)計算機分析處理，并打印出圖文分析報告和各類明細數(shù)據(jù)。動態(tài)心電圖則可對日?；顒又行呐K增加負荷時的心肌供血狀況、心肌細胞缺氧后的狀況以及夜間深睡時自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡狀態(tài)的心律狀況進行檢測。它不僅是心律失常、無癥狀心肌缺血首選的無創(chuàng)性檢查方法，而且也可用于藥物療效的評價和起搏器功能的評定。尤其是它可捕捉復(fù)雜疑難心電圖，是臨床心血管疾病診斷無可替代的重要手段。2 動態(tài)心電圖的臨床應(yīng)用范圍對間歇性或陣發(fā)性的癥狀進行檢測，并對患者有癥狀時相關(guān)的心律失常進行診斷以及對運動時胸痛

2、患者加以評估。對不明原因的暈厥、先兆暈厥頭暈、黑蒙現(xiàn)象以及發(fā)作性心律失常的患者進行定性和定量分析，并對心律失?；颊呓o予危險性評估。協(xié)助鑒別冠心病心絞痛的類型，如：變異型心絞痛、勞力型心絞痛、臥位性心絞痛，尤其是無癥狀性心絞痛。對已確診的冠心病患者進行心肌缺血的定性定量及相對定位分析。對心肌梗死或其他心臟病患者的評估以及生活能力的評定。評定竇房結(jié)功能，并可對心臟的變時性功能作初步評估。評定抗心律失常和抗心肌缺血藥物的療效。評定ICD和起搏器的起搏與感知功能以及起搏器的參數(shù)和特殊功能對該患者適宜與否。檢測長QT綜合征、心肌病等患者出現(xiàn)的惡性心律失常。琢璐可進行心率變異性、心室晚電位、TpTc間期、

3、T波電交替、竇性心率震蕩、DC（心率減速力）、DR以及睡眠呼吸暫停綜合征等檢測分析，并可根據(jù)這些無創(chuàng)的高危預(yù)測指標為患者進行危險分層和風險評估，以便給予有效的干預(yù)性治療。3 基本技術(shù)指標動態(tài)心電圖系統(tǒng)是由記錄系統(tǒng)、回放分析系統(tǒng)和打印機3部分組成。專業(yè)人員應(yīng)該對記錄器影響心電圖波形質(zhì)量的關(guān)鍵指標大概了解，即頻率響應(yīng)、采樣率和分辨率。3.1 頻率響應(yīng)頻率響應(yīng)是電子學領(lǐng)域中用來衡量線形電子學系統(tǒng)性能的主要編輯版word指標。目前多數(shù)記錄器的頻響范圍是0.560Hz,低頻下限頻率過高時,可使動態(tài)心電圖波形的ST段產(chǎn)生失真；如高頻的上限不夠高時，動態(tài)心電圖的影響表現(xiàn)為Q波、R波和S波的波幅變低，形狀變得

4、圓滑，R波的切跡和6波可能消失。3.2采樣頻率采樣頻率是指記錄器每秒鐘采集心電信號電壓的點數(shù)。采樣頻率越高，心電圖波形的失真就越小，所采集的數(shù)據(jù)就會更加精確地描述連續(xù)的心電圖波形。當采樣頻率過低時，Q波、R波、S波的波幅都會減小，波形呈階梯狀，心電圖將會丟失部分有意義的信息。因此應(yīng)用適當?shù)牟蓸宇l率是必要的。目前多數(shù)記錄器的采樣率為128、256、512Hz，但對頻響上限達100Hz的系統(tǒng)來說，合適的采樣頻率應(yīng)達到，而對于有起搏信號通道的記錄器，其采樣頻率的要求更高。3.3分辨率分辨率是指運算采樣數(shù)據(jù)并進行模數(shù)轉(zhuǎn)換采集信號的能力，用數(shù)碼的二進制位數(shù)表示，最小分辨率為8bit。分辨率32b1t時方

5、可達到計算機運算水平。分辨率可決定QRS復(fù)合波振幅測量的準確性。記錄器的頻率響應(yīng)、采樣頻率和分辨率應(yīng)該是一個和諧的統(tǒng)一，如果采用較低的分辨率，則會使QRS復(fù)合波振幅精確性減低；如果追求太高的采樣頻率，則會使記錄的數(shù)據(jù)成倍增加，為數(shù)據(jù)的下載和存儲帶來較大的負擔，并影響分析效率。4動態(tài)心電圖的導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)動態(tài)心電圖的導(dǎo)聯(lián)從2通道、3通道已發(fā)展到12導(dǎo)聯(lián)（18導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)）。12導(dǎo)聯(lián)可有助于確定室性期前收縮、室速和旁路的定位，以及明確心肌缺血部位但根據(jù)美國心臟協(xié)會和麻省理工學院的數(shù)據(jù)庫并經(jīng)這些年的臨床實踐證明，聯(lián)系統(tǒng)H。1ter并沒能取代3通道的系統(tǒng)（尤其在國外），只是兩種記錄方式和系統(tǒng)各有側(cè)重的選擇，在臨

6、床應(yīng)用上可互補。目前動態(tài)心電圖記錄器采用的導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)分以下幾類。4.1 3通道雙極導(dǎo)聯(lián)4.1.1 7條電極組成Frank導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)采用7條電極構(gòu)成心電向量圖的正交導(dǎo)聯(lián)X、Y和Z導(dǎo)聯(lián)。X導(dǎo)聯(lián)：正極（A）左腋中線第5肋間負極（I）右腋中線第5肋間Y導(dǎo)聯(lián)：正極（F）左下肢負極（H）后頸近軀干處Z導(dǎo)聯(lián)：正極（E）前正中線第5肋問負極（M）后脊柱第5肋間C點：左前胸A和E之間的中點目前臨床最常用的7條電極構(gòu)成的MX導(dǎo)聯(lián)（胸骨柄垂直導(dǎo)聯(lián)）：其選擇的3個導(dǎo)聯(lián)是CM5導(dǎo)聯(lián)（QRS波群振幅最大，對ST段抬高及壓低最敏感）；CM1導(dǎo)聯(lián)（能較清楚地顯示P波）；CMaVF導(dǎo)聯(lián)（能顯示右冠或左回旋支血管病變引起的ST段抬高

7、、壓低），因此，左室面+右室面+下壁模擬導(dǎo)聯(lián)已成為目前動態(tài)心電圖最常用3通道雙極導(dǎo)聯(lián)的最佳組合。4.1.2 5條電極（或4條）組成EASI導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)由5個電極構(gòu)成，是沿用了Frank導(dǎo)聯(lián)的E、A和I電極，另加了S點電極。S點的位置是胸骨體中央上端，無關(guān)電極的位置是右肋弓處或其他任何位置（圖1）。編輯版 word胸骨角.FASI導(dǎo)聯(lián)Frank導(dǎo)聯(lián)圖1EASI導(dǎo)聯(lián)示意圖4.1.3 2通道雙極導(dǎo)聯(lián)+起搏通道在3通道雙極導(dǎo)聯(lián)基礎(chǔ)上，將其中1個通道用于起搏脈沖專用通道。4.1.4 2動態(tài)心電圖12導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)（改良12導(dǎo)聯(lián)）動態(tài)心電圖應(yīng)用的12導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)為衍生導(dǎo)聯(lián)，它是運用數(shù)學推導(dǎo)方法，可以從少數(shù)幾個導(dǎo)聯(lián)所記錄

8、的心電數(shù)據(jù)合成12導(dǎo)聯(lián)，由此形成了衍生的12導(dǎo)聯(lián)心電圖。衍生的心電圖可以近似于但不完全等同于標準常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖。EASI正交導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)是最常用于衍生12導(dǎo)聯(lián)心電圖的導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，是在Frank導(dǎo)聯(lián)基礎(chǔ)上改良的（1966年REMason和ILikar提出了改良12導(dǎo)聯(lián)）。改良12導(dǎo)聯(lián)和常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖的比較如下：QRS波電軸右偏（1導(dǎo)聯(lián)區(qū)/501）:H、田、aVF導(dǎo)聯(lián)中R波振幅增大；I、aVL導(dǎo)聯(lián)R波振幅減小；同時可有ST段和T波的改變。在臨床醫(yī)療應(yīng)用中已被驗證：EASI導(dǎo)聯(lián)衍生的12導(dǎo)聯(lián)心電圖與標準12導(dǎo)聯(lián)心電圖之間，存在有價值的相關(guān)性，用衍生導(dǎo)聯(lián)心電圖檢出標準導(dǎo)聯(lián)心電圖中ST段壓低或抬高，平

9、均敏感性和特異性分別為89%和99.5%（但是診斷時需鑒別呼吸和體位的影響）。運用數(shù)學推導(dǎo)方法，可以從12導(dǎo)聯(lián)所記錄的心電數(shù)據(jù)合成18導(dǎo)聯(lián)心電圖，由此形成衍生的18導(dǎo)聯(lián)心電圖（添加了后壁和右胸聯(lián)）。5動態(tài)心電圖安裝流程5.1安裝前的準備工作專業(yè)技術(shù)人員根據(jù)臨床醫(yī)生的申請單內(nèi)容將患者的病案號、姓名、性別、年齡、臨床診斷等相關(guān)資料填寫在H。1ter資料袋封面上；再根據(jù)病情需要或臨床要求選用3通道、12導(dǎo)聯(lián)或起搏記錄器，并準確寫明記錄器或閃存卡的編號，以便次日拆除記錄器時進行核對；并把拆下的閃存卡裝入袋內(nèi)，回放分析后打印的患者資料也需裝入此袋內(nèi)（用資料袋的目的是使患者的資料不易相互混淆）。5.2物品

10、準備記錄器、患者導(dǎo)線、閃存卡（或固態(tài)的記錄盒）、堿性電池、優(yōu)質(zhì)的電極片、膠布、繃帶、95%乙醇紗條、專用砂紙、患者監(jiān)測日記。5.3皮膚處理用95%乙醇紗布擦拭需貼電極片的部位，再用專用砂紙輕擦，砂紙在皮膚表面的角化層刻劃出多條致密小槽，使導(dǎo)電液能更快更好地滲入角化層，阻抗能很快下降，使偏移電壓趨向穩(wěn)定（偏移電壓的起伏與心電信號疊加可導(dǎo)致基線漂移和偽差）。5.4動態(tài)心電圖電極片貼放位置5.4.1 3通道MX導(dǎo)聯(lián)胸骨柄垂直導(dǎo)聯(lián)粘貼位置（圖2）,第1通道CM5（相當于V5導(dǎo)聯(lián)）：紅色“十”位于左腋前線第5肋，白色“”位于胸骨柄側(cè)；第2通道CMaVF（相當于aVF導(dǎo)聯(lián)）：棕色“+”位于左鎖骨中線第七肋

11、，黑色“”位于胸骨柄處白色和藍色中間（有的廠家是黑色“”，棕色，可根據(jù)圖形而定）；第3通道。乂1（相當于VI導(dǎo)聯(lián)）：橙色”十位于胸骨右緣第四肋，藍色”位于胸骨柄右側(cè)；地線：綠色位于右鎖骨中線第6肋。編輯版 word圖23通道雙極導(dǎo)聯(lián)電極的貼放位置5.4.2 12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖電極片粘貼位置（圖3）RA:位于右鎖骨中線第2肋；LA:位于左鎖骨中線第2肋；LL:位于左鎖骨中線第7肋緣；RL:位于右鎖骨中線第7肋緣；CM1:位于胸骨右緣第4肋；CM2:位于胸骨左緣第4肋；CM3:位于CM2和CM4連線的交叉點；CM4:位于左鎖骨中線第5肋；CM5:位于左腋前線第5肋；CM6:位于左腋中線第5肋。圖3

12、12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖電極片粘貼位置5.5電極片的粘貼和固定將電極導(dǎo)線按規(guī)定顏色扣牢在電極片上，膠布固定后再用繃帶將胸前導(dǎo)線捋順系牢，以減少或避免發(fā)生偽差。最后把繃帶順腰圍固定好。5.6安裝電池將測量好的電池置入記錄器，觀察確保記錄器的運行正常后，向患者囑咐注意事項及填寫監(jiān)測日記的要求和拆機時間。最后將記錄器裝入盒套，斜肩佩戴即可。5.7裝機后需告知患者的事項囑咐患者按監(jiān)測日記內(nèi)容做記錄?；颊吲宕饔涗浧骱螅烧；顒樱珣?yīng)避免出汗過多和接觸強磁場環(huán)境，以免造成干擾偽差影響心電圖分析診斷。患者在動態(tài)心電圖檢測過程中務(wù)必不要做其他影響胸部電極的檢查項目。請患者要愛護記錄器，注意防水、防震、防擠壓、防磕

13、碰，不要擅自將記錄盒從背套中取出。請患者按規(guī)定時間到指定地點由醫(yī)務(wù)人員拆除記錄盒。5.8造成干擾偽差的因素5.8.1 儀器設(shè)備抗干擾的指標是否達標心電圖機的儀器設(shè)備標準是按2003年制定的國際標準“IEC60601251”版本，主要項目有：抗基線漂移（輸入60mV/s的脈沖后位移不超過20仙V）,最小位（bit）的分辨率5仙V,采樣率500samp/s/ch,頻率響應(yīng)范圍在0.05-150Hz,提供高質(zhì)量的模（A/D）轉(zhuǎn)換技術(shù)，信噪比（即分辨率、共模抑制比89dB,低噪聲電平15仙Vpp,抗肌電干擾（EGM2545Hz3dB）時間常數(shù)3.2s,抗交流電干擾（50/60Hz20dB）等。5.8.

14、2 電極片粘貼位置5.8.3 導(dǎo)線固定導(dǎo)線紐扣扣在電極片上后需用膠布貼牢，以免脫扣；松亂的導(dǎo)線必須用繃帶集中束縛，環(huán)腰系牢，以免做動作或體位變動時使導(dǎo)線隨意牽動電極片的紐扣，造成干擾偽差。5.8.4 防止靜電并遠離磁場要求患者穿著棉織品內(nèi)衣，以免產(chǎn)生靜電，避免到強磁場處。6動態(tài)心電圖的回放分析完成一份高質(zhì)量的動態(tài)心電圖報告，回放分析是關(guān)鍵，一定要細心、耐心地分析，認真確認、鑒別、修改和編輯。報告摘要和分頁報告必須與其他各項表格（直方圖、趨勢圖）內(nèi)容、數(shù)據(jù)保持一致。心電圖的采集留圖要確保圖形質(zhì)量，采集的條圖盡可能避開干擾偽差，這直接關(guān)系到動態(tài)心電圖的最后診斷與評估。6.1記錄器采集數(shù)據(jù)后應(yīng)做的工

15、作首先要把記錄的數(shù)據(jù)傳輸?shù)接嬎銠C中，主機需用性能良好的計算機或工作站，其硬件設(shè)施必須能支持動態(tài)心電圖分析軟件的運行，通常以1619英寸高分辨率的彩色顯示器，在專業(yè)技術(shù)人員干預(yù)下經(jīng)計算機分析處理，采用鼠標/鍵盤輸入?yún)?shù)和指令，對心電數(shù)據(jù)的圖形分析、各類明細數(shù)據(jù)、圖表（直方圖、趨勢圖等）進行分析、刪改和編輯，并打印出圖文分析報告和各類明細數(shù)據(jù)。在回放分析時，首先要通過模板和對應(yīng)的條圖對QRS波群進行分析、定性（目前由于干擾偽差所致，對P波、PR問期還不能客觀反映），其內(nèi)容還包括各類心律失常以及STT的評估、起搏心電圖的分析評估以及心率變異性等預(yù)測指標的評估。由于當前動態(tài)心電圖的硬件/軟件系統(tǒng)還達不

16、到滿意的準確度，在分析過程中人工的干預(yù)質(zhì)量非常重要，所以只有規(guī)范操作才能給臨床提供可靠的資料和診斷線索，從而更好地診斷治療。6.2留圖時須注意的問題分析編輯時，對P波形態(tài)發(fā)生的改變要留下變化過程，以鑒別是起搏點的改變還是自律性不穩(wěn)定所致，注意排除呼吸與體位的影響。PR間期的變化，要盡可能捕捉到縮短和延長變化的過程，給臨床提供診斷的信息，例如，旁路、房室結(jié)雙徑路或是迷走張力所致。監(jiān)測中如有長間歇，可將“Pauscs”的默認值調(diào)至長間期中的最短值（通常默認值為2s）,這樣就可以將監(jiān)測中的長間歇數(shù)目完整的計數(shù)，并要留出最長RR問期的心電圖。監(jiān)測中如有房性或室性快速心律失常，要完整描記發(fā)作前和終止時的

17、心電圖。例如，陣發(fā)房撲或房顫發(fā)作前心率的快慢、期前收縮是否增多、終止時的竇房結(jié)恢復(fù)時間。陣發(fā)性或短陣的心動過速（包括房撲和房顫），要將其發(fā)生最長一陣起始和終止的心電圖提供給臨床。監(jiān)測中ST段發(fā)生壓低或抬高時，盡可能捕捉到改變的過程和程度最嚴重的圖形。在出報告時要下的各類心律失常或不正常的診斷，在留圖中必須要有證據(jù)。監(jiān)測中無論STT有無異常改變，均應(yīng)留一份ST段趨勢圖。如監(jiān)測中有期前收縮，應(yīng)留一份直方圖，以便直觀地觀察期前收縮的分布?；颊弑O(jiān)測日記所述有癥狀時的心電圖無論正常與否，應(yīng)提供實時條圖。監(jiān)測中的最快、最慢心率要留圖。7關(guān)于報告的書寫根據(jù)編輯后打印的“報告摘要”和“小時列表”所提供的每小時

18、數(shù)據(jù)，給臨床提供一份完整的動態(tài)心電圖報告，報告的書寫分3部分：第1部分：簡述監(jiān)測全程的總時間和一晝夜的總心跳數(shù)，以及最快、最慢心率和平均心率和發(fā)生的具體時問。概括監(jiān)測中檢測到的各類心律失常的數(shù)據(jù)及發(fā)生時間。第2部分：動態(tài)心電圖診斷及評估結(jié)果。動態(tài)心電圖診斷需簡明扼要，必須使用心電圖診斷名詞術(shù)語并按以下順序規(guī)范書寫：基本心律類別，如：竇性心律或異位心律、起搏心律或自身心律等。與竇房結(jié)和房室相關(guān)的阻滯及各類停搏，如：竇房阻滯、房室阻滯、竇性停搏。期前收縮類，從心臟高位往下排列，如：房性期前收縮、交界性期前收縮、室性期前收縮。逸搏類，同期前收縮，由高位向下排列。其他，如：心室預(yù)激、束支阻滯、室內(nèi)阻滯

19、。STT改變。第3部分：報告的補充說明。報告的補充說明是動態(tài)心電圖報告書寫的重要組成部分，凡不屬于心電圖診斷名詞術(shù)語而又需要對臨床進行提示及詳細說明的內(nèi)容均可在補充說明中書寫。尤其是在診斷較為難的情況可在此描述，通常需要補充的具體內(nèi)容如下：患者有癥狀時的心電圖表現(xiàn)需要詳細描述。監(jiān)測中的心率最快低于90次/m1n,最慢低于40次/m1n,總平均心率低于55次/min或快于90次/min（有基礎(chǔ)心臟病時為8085次/min）,24h總心搏小于8萬，均應(yīng)向臨床提示。ST段壓低、抬高的形態(tài)描述，以及與心率增快和癥狀有無相關(guān)性。尤其是一過性的STT改變需詳細描述形態(tài)、程度和持續(xù)時間。報告摘要中“Paus

20、cs”的性質(zhì)類別和最長RR間期及發(fā)生的具體時間，例如“Pauses”指大于1.8s的長RR間期，最長2.8s,發(fā)生在02:26,系陣發(fā)心房撲動終止時的竇房結(jié)恢復(fù)時間。報告摘要中“心動過緩”的性質(zhì)和最緩心率及發(fā)生的具體時間，例如：心動過緩系二度房室阻滯心室脫漏呈2：1下傳所致，最緩心室率35次/m1n,發(fā)生在次日凌晨03:23。起搏器心電圖報告在補充說明中可寫明起搏器的工作方式。尤其是有些圖形診斷不宜定奪，而又不能忽視時，可在補充說明中對圖形現(xiàn)象給予描述編輯版word報告書寫的診斷名詞和補充說明中，動態(tài)心電圖檢測比常規(guī)心電圖容易捕捉到心律失常的演變過程，而且在一晝夜中常會出現(xiàn)多類心律失常，所以在

21、結(jié)論評定時對一些診斷名詞和補充說明的用語需加以規(guī)范化：逸搏心律（指異位自主心律）可根據(jù)其自主心律的特征、頻率范圍寫出交界性（或室性）逸搏心律；如超出各自主心律的頻率范圍，可寫為“加速性交界性或室性心律”。在期前收縮性的心動過速時，以持續(xù)30s為界，可分為“短陣”與“陣發(fā)性”，如是陣發(fā)性的，在報告結(jié)論的補充說明中需將最長一陣的起始與終止時間及持續(xù)時間進行描述。與頻率無相關(guān)性的診斷，如傳導(dǎo)阻滯和心室預(yù)激等不是持續(xù)性地，而是不規(guī)律地出現(xiàn)，可寫為“間歇性”。如間歇性束支阻滯、間歇性心室預(yù)激、間歇性一度房室阻滯、心房感知不良等。8.1關(guān)于竇緩與竇速在常規(guī)心電圖中，竇性頻率小于60次/min是竇緩的定義，

22、但在動態(tài)心電圖中卻并不適宜。正常成年人在夜間睡眠中或凌晨04:0006:00的竇性頻率常見于40-60次/min,甚至小于40次/min;而竇速在常規(guī)心電圖中的定義是100次/m1n,可是在Ho1ter監(jiān)測中，隨著情緒的激動和體能活動量，正常成年人竇性心率?？蛇_110150次/min,所以此時評定結(jié)論中一般不診斷竇緩和竇速。但是，如果最快心率小于80次/m1n，總平均心率小于5055次/m1n,診斷竇緩不會有大爭議；也有學者提出24h總心搏大于14萬方可診斷竇速。另外有一種情況，當患者在靜息狀態(tài)或輕微活動時，竇率則大于100次/min,活動時可顯著加快，同時，心率變異性也減低，臨床用藥后效果不

23、佳；在排除右房房速和竇房折返性心動過速的情況下，方可診斷不適當竇速。8.2關(guān)于游走心律游走心律在Ho1ter檢測中多較易檢出，但Ho1tcr監(jiān)測中又常易受體位和呼吸的影響，致使P波和QRS波群圖形產(chǎn)生不同程度的變化，所以，當P波的形態(tài)或振幅出現(xiàn)無規(guī)律的改變時，不要輕易診斷游走心律，變化無常的P波形態(tài)往往是過度換氣造成的。另外，竇律過緩不齊伴有房性或交界性逸搏心律時要與游走心律注意鑒別，竇緩不齊出現(xiàn)逸搏時，房、室會出現(xiàn)心律競爭的現(xiàn)象；而游走心律時起源點始終只有一個。8.3關(guān)于期前收縮性的心律失常在動態(tài)心電圖中，期前收縮是常見的心律失常，尤其是房性與室性期前收縮，交界性少見。按24h發(fā)生的期前收縮

24、數(shù)量，可將30次/h的期前收縮稱為頻發(fā)；房性期前收縮、室性期前收縮在人群中發(fā)生率高，可見于器質(zhì)性心臟病患者，也可見于健康人群。孤立的無癥狀的期前收縮多見于健康人，但期前收縮數(shù)量在24h中通常少于100次，其發(fā)生率可隨著年齡增長而升高。因室性期前收縮可誘發(fā)室速、室顫等致命心律失常，故對其更加重視。室性期前收縮的危險性不單純的取決于數(shù)量，更重要的是取決于發(fā)生的病因、基礎(chǔ)心臟病的嚴重程度、心功能狀況、對血流動力學的影響，其中對血流動力學的影響又取決于室性期前收縮的頻率、期前度和室性期前收縮發(fā)生的部位。如果是器質(zhì)性心臟病，即便數(shù)量不多也要予以重視。鑒別室性期前收縮是病理性還是功能性很重要，常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)

25、心電圖有助于鑒別室性期前收縮的性質(zhì)。功能性室性期前收縮臨床較常見，分為兩種：一種是起源于右心室流出道的室性期前收縮，心電圖表現(xiàn)為胸導(dǎo)聯(lián)呈左束支阻滯圖形，肢體導(dǎo)聯(lián)呈電軸右偏，室性期前收縮呈陣發(fā)出現(xiàn)；另一種起源于左心室心尖部，在胸導(dǎo)聯(lián)呈右束支阻滯圖形，肢體導(dǎo)聯(lián)電軸呈左偏。上述兩種圖形的室性期前收縮如無器質(zhì)性心臟病，多為功能性。室性心律失常藥物療效的評價可采用ESVEN標準，即患者治療前后自身對照，達到以下標準才能判定治療有效：室性期前收縮減少70%;成對室性期前收縮減少80%;短陣室速消失90%,15次以上的室速及運動時5次的室速完全消失。經(jīng)動態(tài)心電圖復(fù)查，若室性期前收縮增加數(shù)倍以上、出現(xiàn)新的快速

26、心律失常或非持續(xù)性室速轉(zhuǎn)為持續(xù)性室速，并出現(xiàn)明顯的房室阻滯及QT間期延長等，均應(yīng)注意藥物的致心律失常作用。8.4病態(tài)竇房結(jié)綜合征的診斷標準動態(tài)心電圖是評價竇房結(jié)功能較可靠的檢查方法，它能證實竇緩、竇房阻滯、竇性停搏以及快速心律失常（慢快綜合征）的存在，并能證實心律失常與癥狀之間的相關(guān)性，其參考指標如下：持續(xù)緩慢的竇性心律，24h總心搏數(shù)小于8萬次，24h平均心率小于55次/min,最快心率小于90次/min,最慢心率小于35次/min。竇性停搏甚至短暫的全心停搏。二度II型竇房阻滯伴交界性或室性逸搏及逸搏心律。竇緩伴有短陣或陣發(fā)的心房撲動、心房顫動或室上速，終止時的竇房結(jié)恢復(fù)時間大于2s以上。

27、常伴有過緩的交界性逸搏心律或室性逸搏心律（提示雙結(jié)病變）。8.5關(guān)于心肌缺血的評價標準8.5.1 評價標準動態(tài)心電圖能連續(xù)監(jiān)測2448h,有作者報道，其對心肌缺血的敏感性和特異性已超過70%,對已確診的不穩(wěn)定性心絞痛、變異性心絞痛、心肌梗死后的心肌缺血都有助于明確診斷，尤其是無痛性心絞痛。評價標4準通常選用美國國家心肺血液研究所提出的“三個一”診斷標準，即ST段呈水平型或下斜型壓低1mm,持續(xù)1.0min,兩次間隔1.0m編輯版 word8.5.3 心肌缺血負荷測算可根據(jù)心肌缺血及缺血負荷檢測對冠心病的心肌缺血做定量分析，評價其療效。根據(jù)ST段異常改變的幅度X發(fā)作陣數(shù)X持續(xù)時間=總負荷，在描記ST段趨勢曲線的基礎(chǔ)上，計算ST段壓低的面積(mmXmin)oNademanee等研究發(fā)現(xiàn)心肌總?cè)毖摵韶撝?0mmmin/24h者，70%預(yù)后佳；而60mm-min/24h者僅有6%預(yù)后佳。動態(tài)心電圖檢測中的ST段和T波的改變，可以出現(xiàn)在冠心病患者，也可出現(xiàn)在沒有冠心病的健康人，因為體位的改變、過度換氣、屏氣、排便、心率變化均可引起STT的改變；另外，低血鉀、二尖瓣脫垂患者以及藥物作用等諸多因素也會引起STT的改變。因此對