CRRT使用方法和治療指南ppt課件

1、CRRTICU 張鋒定義CRRT 是指任何一種旨在替代受損的腎臟概念而進(jìn)展的繼續(xù)至少24小時的體外血液凈化治療技術(shù)。CRRT = Continuous 延續(xù)性, Renal 腎功能, Replacement 替代, Therapy 治療 vCRRT是模擬腎小球任務(wù)方式；是模擬腎小球任務(wù)方式；v在幾小時在幾小時,甚至幾天的時間，延續(xù)甚至幾天的時間，延續(xù)地去除機(jī)體多余的水分和毒素，地去除機(jī)體多余的水分和毒素，調(diào)理酸堿和電解質(zhì)的平衡，來有調(diào)理酸堿和電解質(zhì)的平衡，來有效地維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；效地維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定； v更符合生理形狀，較好地維持血更符合生理形狀，較好地維持血流動力學(xué)穩(wěn)定；容量動搖小

2、；溶流動力學(xué)穩(wěn)定；容量動搖??；溶質(zhì)去除率高；質(zhì)去除率高；CRRT的作用1.去除細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)研討證明，CRRT能排除某些炎癥介質(zhì)，如IL-1 、 IL-8 、心肌抑制因子、補(bǔ)體C3a 、C5a。但能否能降低MODS病死率還無定論，尚待進(jìn)一步研討。2.間接糾正血液動力學(xué)和內(nèi)環(huán)境異常去除炎性介質(zhì)；去除過多的容量負(fù)荷；糾正代謝性酸中毒和電解質(zhì)平衡紊亂。3.改善組織氧代謝 減輕間質(zhì)水腫，改善微循環(huán)使組織細(xì)胞吸收氧添加，排除了抑制組織細(xì)胞攝取氧的炎癥介質(zhì)4.補(bǔ)液方便,便于營養(yǎng)支持血液濾過器的構(gòu)造血液濾過器的構(gòu)造血流透析液流透析液流血流血液濾過器血液濾過器 VS 腎單元腎單元 血液入口血液入口血液出口

3、血液出口透析液入口透析液和濾出液出口橫截面橫截面空心纖維膜空心纖維膜腎小球囊腎小管腎小球CRRT 引見SCU/SCUF 緩慢延續(xù)超濾Slow Continuous UltraFiltrationCVVH 延續(xù)靜靜脈血液濾過Continuous Veno-Venous HemofiltrationCVVHD 延續(xù)靜靜脈血液透析Continuous Veno-Venous HemodialysisCVVHDF 延續(xù)靜靜脈血液透析濾過Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration TPE 血漿置換 therapeutic plasmatic exchangeCVVH

4、Continuous Veno-Venous HemofiltrationTherapy Options治療選項延續(xù)靜靜脈血液濾過血液流入血液回輸 置換液 廢液PRISMA溶質(zhì)隨水流移動, “溶劑拖移對流作用去除溶質(zhì)對流作用去除溶質(zhì)血液進(jìn)入血液進(jìn)入血液出口血液出口廢棄廢棄從病人來從病人來回病人回病人高壓高壓低壓低壓血液濾過血液濾過血液透析血液透析透析液出口透析液出口透析液進(jìn)入透析液進(jìn)入血液進(jìn)入血液出口廢棄廢棄從病人從病人 來來回病人回病人高溶質(zhì)濃度高溶質(zhì)濃度低溶質(zhì)濃度低溶質(zhì)濃度溶質(zhì)挪動 - 從較高濃度區(qū)域分散/挪動到較低濃度區(qū)域 分散分散/彌散作用彌散作用CVVHDFContinuous Ve

5、no-Venous HemodiafiltrationPRISMAS 連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過 血液回輸 透析液廢液血液流入置換液 Therapy Options治療選項血液進(jìn)入血液進(jìn)入血液出口血液出口廢棄廢棄從病人來從病人來回病人回病人高壓高壓低壓低壓高溶質(zhì)濃度高溶質(zhì)濃度低溶質(zhì)濃度低溶質(zhì)濃度血液透析濾過vSCUF CAVH CVVHv CAVHD CVVHDv v CAVHDF CVVHDF+ +置換液置換液+ +血泵血泵+ +血泵血泵+ +血泵血泵- -置換液置換液+ +透析液透析液- -置換液置換液+ +透析液透析液+ +置換液置換液+ +置換液置換液超濾率上升超濾率上升溶質(zhì)去除上升溶

6、質(zhì)去除上升超濾率上升超濾率上升血漿置換血漿置換 定義定義v是經(jīng)過體外血液凈是經(jīng)過體外血液凈化技術(shù)，將血漿中化技術(shù)，將血漿中諸如本身抗體、免諸如本身抗體、免疫復(fù)合物、毒物等疫復(fù)合物、毒物等大分子物質(zhì)去除，大分子物質(zhì)去除，以減輕此類物質(zhì)對以減輕此類物質(zhì)對機(jī)體損傷，逆轉(zhuǎn)病機(jī)體損傷，逆轉(zhuǎn)病理過程的一種方法。理過程的一種方法。v血漿置換的主要作用在于快速去除那些特殊的致v病物質(zhì)，就可以阻止某些疾病的發(fā)生或開展，減輕組織器官的損害，甚至可以恢復(fù)器官功能。v這些物質(zhì)大致歸納如下：v1本身免疫性疾病中的本身抗體，如IgG、IgM等；v2堆積在組織引起組織損傷的免疫復(fù)合物；v3過量的低密度脂蛋白；v4各種副蛋白

7、，如冷球蛋白、游離輕鏈或重鏈蛋白；v5循環(huán)毒素，如過量的藥物，毒物等。 血液置換的順應(yīng)癥和臨床時機(jī)血液置換的順應(yīng)癥和臨床時機(jī)v膜式血漿分別v 關(guān)鍵部件是血漿分別器，用高分子聚合物制成。濾過膜孔徑為0.2 0.6 m，此孔允許血漿經(jīng)過，可阻止一切細(xì)胞成分，大多數(shù)濾過膜的截留分子量為300萬d，而免疫復(fù)合物的分子量普通為100萬d左右置換液v就是用于交換丟棄血漿的溶液。補(bǔ)充置換液的原那么是：v 1等量置換，血漿濾出的速度與置換液輸入的速度要大致一樣。盡量防止血容量動搖v 2堅持血漿膠體浸透壓正常，即血漿蛋白濃度正常v3維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡v4適當(dāng)補(bǔ)充凝血因子和免疫球蛋白，v 防止降至臨界程度以

8、下v5減少病毒污染時機(jī)v6無毒性，不在體內(nèi)蓄積 白蛋白溶液和新穎冷凍血漿優(yōu)缺陷比較白蛋白溶液和新穎冷凍血漿優(yōu)缺陷比較置換液置換液優(yōu)點優(yōu)點缺點缺點白蛋白白蛋白無肝炎傳染危險無肝炎傳染危險價格昂貴價格昂貴可在室溫下保存可在室溫下保存無凝血因子無凝血因子過敏反應(yīng)少見過敏反應(yīng)少見無免疫球蛋白無免疫球蛋白無需無需ABO血型相配血型相配新鮮冷凍血漿新鮮冷凍血漿(FFP) 含凝血因子含凝血因子肝炎，肝炎，HIV傳染危險傳染危險含免疫球蛋白含免疫球蛋白過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)含補(bǔ)體含補(bǔ)體溶血反應(yīng)溶血反應(yīng)含一些有益因子含一些有益因子枸櫞酸所致低鈣血癥枸櫞酸所致低鈣血癥ABO血型必須相符合血型必須相符合需要解凍需要解凍治

9、療方案治療方案u普通建議：u每次置換12個血漿量；u實際上講，每2436小時置換1次，延續(xù)5次作為一療程，但在臨床實際中，對于半壽期長的物質(zhì)(如IgG)，可每48小時進(jìn)展1次治療，而對于半壽期短的物質(zhì)(IgM、LDL)，那么療程能夠需適當(dāng)延伸至1014次；u結(jié)合運(yùn)用糖皮質(zhì)類固醇、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素等藥物，抑制濃度會反跳。并發(fā)癥與處置方法并發(fā)癥與處置方法u出血傾向u白蛋白置換液耗費(fèi)凝血因子，置換1個血漿量后，凝血時間延伸30%，而部分凝血時間延伸1倍，這些改動通常在置換后4小時恢復(fù)正常。但是短期內(nèi)多次置換，往往加重凝血機(jī)制的減退，因此對于有高危出血傾向的患者(如肺出血、即刻腎穿刺后)，補(bǔ)

10、充10002000ml FFP是必需的。并發(fā)癥與處置方法并發(fā)癥與處置方法u感染u多次血漿置換，尤其是采用白蛋白作為置換液時，低免疫球蛋白血癥總是存在，而且會繼續(xù)幾周時間，假設(shè)在此階段同時合用免疫抑制劑，特別是出現(xiàn)白細(xì)胞減少時，感染時機(jī)大大提高，大劑量免疫球蛋白(100400mg/kg)靜脈注射能夠有利于感染的控制。并發(fā)癥與處置方法并發(fā)癥與處置方法u病毒感染uFFP有潛在傳染肝炎病毒和人類免疫缺陷病毒(HIV)的危險，每置換1個血漿量大約需求1015個單位FFP，因此病毒感染不容忽視。目前無有效的預(yù)防措施，必需嚴(yán)厲掌握運(yùn)用FFP的指征。對于需求大量FFP置換的患者(如TTP)，注射乙肝病毒疫苗能

11、夠?qū)τ陬A(yù)防乙型肝炎病毒感染有益。并發(fā)癥與處置方法并發(fā)癥與處置方法u過敏反響u通常出如今FFP輸注過程中，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、皮疹、發(fā)熱和低血壓，喉頭水腫與心肺功能衰竭少見。在血漿置換之前，運(yùn)用抗過敏藥物如皮質(zhì)類固醇、異丙嗪、腎上腺素等，可降低嚴(yán)重程度和發(fā)生率。u在膜式血漿分別中，也有對膜分別器消毒劑過敏的報道。并發(fā)癥與處置方法并發(fā)癥與處置方法u低鉀血癥u白蛋白溶液中不含鉀離子，對有低鉀的患者更應(yīng)引起留意，每1個血漿量置換后血鉀濃度大約可降低25%，低鉀血癥偶爾會并發(fā)心律紊亂，因此每升白蛋白溶液中參與4mmol的鉀將有助于減少此類并發(fā)癥。并發(fā)癥與處置方法并發(fā)癥與處置方法u藥物同時被去除u常規(guī)血液透析技術(shù)對蛋白質(zhì)結(jié)合率高的藥物影響甚少。但血漿置換實際上可以降低血藥濃度，如環(huán)磷酰胺、潑尼松、地高辛及萬古霉素等，所以對運(yùn)用這些藥物的患者，須監(jiān)測血藥濃度，并作相應(yīng)的劑量調(diào)整。新技術(shù)新技術(shù)u雙重過濾雙重濾過血漿置換(double filtration plasmapheresis,簡稱DFPP)系經(jīng)過對一級分別后的致病血漿進(jìn)展二級分別,然后將棄除致病因子后的血漿與血液有構(gòu)成分一同輸回體