建設(shè)項目衛(wèi)生審查申請書(學(xué)校衛(wèi)生)

1、中華人民共和國衛(wèi)生監(jiān)督文書建設(shè)項目衛(wèi)生審查申請書 （學(xué)校衛(wèi)生） 項目名稱: 申請單位: 申請日期: 申請單位*單位位置*學(xué)校類別*設(shè)計容納人數(shù)* 辦學(xué)性質(zhì)* 公辦 民辦 其他 法人代表*法人代表身份證號碼*法人代表了解電話單位負(fù)責(zé)人*單位負(fù)責(zé)人身份證號碼*單位負(fù)責(zé)人了解電話了解人*了解人電話*郵政編碼單位傳真占地面積（）建筑面積（）*設(shè)計單位工程起止時間* 年 月 日至 年 月 日投資規(guī)模（萬元，保留兩位小數(shù)）* 項目性質(zhì)*新建 改建 擴建 申請審查項目* 校地選址 游泳館 日照間距 實驗室 總平面布局 直飲水機設(shè)置 廁所布局 圖書館 教室內(nèi)布置 學(xué)生宿舍 采光照明 電氣布置 給排水 申請單位

2、保證書本單位填報內(nèi)容及提供申請資料均真實、可靠。如有虛假，愿承擔(dān)有關(guān)法律責(zé)任。法定代表人/負(fù)責(zé)人簽字（申請單位蓋章）： 年 月 日申報材料編號 材料名稱 頁數(shù) 1.建設(shè)項目衛(wèi)生審查申請書-（ ）2.申請設(shè)計場所位置方位示意圖、平面圖和衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖-（ ）3.經(jīng)營場所空調(diào)風(fēng)管布局圖及施工裝修說明（包括裝修材料、通風(fēng)、消毒等設(shè)施）4.設(shè)計方案（其中需有學(xué)校衛(wèi)生專篇）-（ ）5.水凈化系統(tǒng)工藝及流程圖（游泳場所須提供）-（ ）6.規(guī)劃紅線圖-（ ） 7.主管部門批準(zhǔn)立項的復(fù)印件-（ ） 8.其他 衛(wèi)生設(shè)施： 1集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)：有 無，2飲用水：集中式供水（市政供水 自建設(shè)施供水 分質(zhì)供水） 二次供水 分散式供水 3住宿學(xué)生宿舍設(shè)計人數(shù)的最大值 人。4、其他設(shè)施說明 5、學(xué)校概況（請簡要說明）以下由衛(wèi)生部門填寫受理人員經(jīng)辦意見：簽名： 日期：衛(wèi)生監(jiān)督員經(jīng)辦意見：姓名： 年 月 日審核意見：姓名： 年 月 日審批意見：姓名： 年 月 日發(fā)出文書： 發(fā)出建設(shè)項目衛(wèi)生審查認(rèn)可書文書編號： 發(fā)出日期： 年 月 日 發(fā)出衛(wèi)生監(jiān)督意見書，退回上述申請材料中編號為 的材料共（ ）件。文書編號： 打印文書人員簽名： 年 月 日本人已收到建設(shè)項目衛(wèi)生審查認(rèn)可書；衛(wèi)生監(jiān)督意見書和上述申請材料中編號為 的材料共（ ）件。領(lǐng)取人簽名：領(lǐng)取人身份證號碼： 領(lǐng)取日期： 年 月