ⅢB型主動脈夾層累及內(nèi)臟動脈的診治現(xiàn)狀

1、B型主動脈夾層累及內(nèi)臟動脈的診治現(xiàn)狀    作者：朱崢嶸,陳小東作者單位：1廣東省佛山市第一人民醫(yī)院血管外科，廣東佛山 528000；2.廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血管外科，廣東湛江 524023                               

2、                      【摘要】B型主動脈夾層累及腹部內(nèi)臟動脈很常見，其損傷具有多樣性和復(fù)雜性的特點(diǎn)，單純依靠臨床表現(xiàn)和單一的影像學(xué)檢查診斷困難，多種檢查手段聯(lián)合使用可以提高診斷率；不同形式受損的VA在EVE術(shù)后的轉(zhuǎn)歸不同，對于某些受損類型的VA能否行EVE手術(shù)以及EVE術(shù)后修復(fù)VA的手術(shù)時機(jī)、手術(shù)方式也有爭議，需要對其進(jìn)行深入的研究。本文對B型主動脈夾層累及內(nèi)臟動脈

3、的診治現(xiàn)狀作一綜述。 【關(guān)鍵詞】  B型主動脈夾層；帶膜血管內(nèi)支架； 腔內(nèi)隔絕術(shù)；內(nèi)臟動脈；缺血；綜述文獻(xiàn) B型主動脈夾層(aortic dissection,AD) 主要是使主動脈中層與內(nèi)膜之間的附著力降低，在高血壓、外傷等情況下，高速血流沖破內(nèi)膜片，進(jìn)入中層間隙，使之剝離，形成所謂“假腔”，原內(nèi)膜內(nèi)腔隙稱“真腔”，病變擴(kuò)展累及腹主動脈。B型AD累及腹部內(nèi)臟動脈（visceral artery,VA）包括腹腔干動脈(celiac artery,CA)、腸系膜上動脈(superior mesenteric artery,SMA)和腎動脈(renal artery,RA）很常見，Dak

4、e等1報(bào)道發(fā)生率高達(dá)33，累及VA的病例具有更高的病死率，如累及RA病死率達(dá)50%70，累及SMA則高達(dá)85,RA和SMA缺血是B型AD死亡的其中兩個獨(dú)立相關(guān)因素2。帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)（endovascular exclusion,EVE）用于治療急慢性B型AD已經(jīng)被證實(shí)較傳統(tǒng)外科手術(shù)具有更小的創(chuàng)傷、更低的圍手術(shù)期病死率及更少的手術(shù)并發(fā)癥3。本文對B型主動脈夾層累及內(nèi)臟動脈的診治現(xiàn)狀作一綜述。     1  分型    B型AD在向遠(yuǎn)端撕裂的過程中對VA的損傷形式和表現(xiàn)多種多樣,因而分類也有所不同。從VA內(nèi)膜的受累情況來看，主要分為3

5、種類型4：（1）內(nèi)膜連續(xù)型：內(nèi)膜連續(xù)，真假腔無溝通，血流多數(shù)情況下不受影響或部分受影響，影響的原因主要由于真假腔壓力差導(dǎo)致真腔受壓；（2）內(nèi)膜破裂型：內(nèi)膜在VA開口或以遠(yuǎn)處破裂，真假腔相通，VA血流同時來源于真假腔，破口處內(nèi)膜在真假腔壓力變化下形成“活瓣”；（3）內(nèi)膜斷裂型：內(nèi)膜完全斷裂，VA開口于假腔內(nèi)，其血運(yùn)來源于假腔或附近夾層的另一破口。從受累VA的血供來源來分，則分為4種類型4：（1）完全真腔供血：CT血管成像（CT angiography，CTA）顯示VA開口于真腔，并顯影，經(jīng)升主動脈及VA附近的真腔造影，顯示VA血供完全來源于真腔；（2）真假腔混合供血：CTA顯示VA開口于真假腔交

6、界處，并顯影，經(jīng)升主動脈及VA附近的真腔造影，比對造影結(jié)果，顯示血供部分來源于真腔；（3）完全假腔供血：CTA顯示VA開口于假腔，并顯影，經(jīng)升主動脈及VA附近的真腔造影，比對造影結(jié)果，顯示血供不來源于真腔；（4）無供血：CTA、經(jīng)升主動脈及VA附近的真腔造影，均未見內(nèi)臟顯影。從受累VA的血流動力學(xué)變化來分，則分為2種1：（1）動力型受損：由于主動脈或分支動脈真腔狹窄或塌陷導(dǎo)致VA缺血；（2）靜力型受損：由于內(nèi)膜破裂或斷裂引起血腫壓迫、內(nèi)膜卷曲等使得VA缺血。     2  診斷     B型AD對于VA的破壞形式多種多樣，主

7、要造成VA閉塞缺血，引起終末臟器的缺血壞死。RA受累造成的腎缺血主要表現(xiàn)為尿素氮和肌苷的升高；CA閉塞的臨床表現(xiàn)往往不典型，臨床表現(xiàn)主要為腹痛、惡心、嘔吐、轉(zhuǎn)氨酶和淀粉酶升高等；SMA缺血除了上述表現(xiàn)外，還有劇烈的腹痛癥狀而腹膜刺激征較輕的分離現(xiàn)象，發(fā)展至腸壞死，甚至出現(xiàn)敗血癥等。僅僅依賴臨床表現(xiàn)往往難以診斷CA和SMA缺血5，RA缺血臨床上主要依靠監(jiān)測血尿素氮及肌酐的變化來診斷，但影響因素很多。     目前臨床上主要依靠CTA、MR血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、數(shù)字減影血管造影（digital subtrac

8、tion angiography，DSA）及血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）診斷VA缺血及其分類，雖然其敏感性比僅依靠臨床癥狀體征診斷為高，但特異性不高5。蔣俊豪等6使用CTA、DSA及IVUS診斷VA開口與真假腔的關(guān)系，檢查22例夾層84條VA，CTA檢出率為70.2，DSA檢出率為84.5，IVUS檢出率為96.4，認(rèn)為IVUS診斷VA較常規(guī)方法優(yōu)越。Williams等5還使用壓力計(jì)測量術(shù)前術(shù)后真假腔壓力，了解各個平面的壓力變化情況，結(jié)合撕裂內(nèi)膜片的凹凸面指向及CTA、IVUS的結(jié)果，判斷VA血供來源，評價(jià)VA缺血的可能性以及腔內(nèi)隔絕術(shù)、開窗術(shù)后真假

9、腔壓力變化，發(fā)現(xiàn)92的假腔壓力大于或等于真腔壓力，有大約80的阻塞是動力型阻塞，VA開口于真腔，其稱之為良性阻塞。Gaxotte等7應(yīng)用CTA和DSA對內(nèi)膜片位置形態(tài)與VA缺血的相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果顯示內(nèi)膜片的位置形態(tài)對VA缺血有重要的影響，同時對腔內(nèi)治療VA也起了重要的作用。Nakahira等8報(bào)道2例B型AD行EVE術(shù)后出現(xiàn)下肢間歇性跛行，究其原因是由于浮動的內(nèi)膜片隨體位改變呈現(xiàn)“活瓣樣”作用，平臥位時假腔縮小，活瓣打開，下肢供血正常，站立位時，假腔增大，內(nèi)膜片關(guān)閉，使得下肢供血減少，出現(xiàn)跛行。此種病例雖屬罕見，但也提示了AD累及分支血管的復(fù)雜性。因此，一部分病例雖然使用上述所有檢查，但仍

10、然不能得到確切的結(jié)果，同時檢查結(jié)果的診斷一致性也需要大宗病例研究去檢驗(yàn)。目前采用CTA和DSA是了解VA的最常見和有用的手段，也是絕大多數(shù)開展該項(xiàng)手術(shù)醫(yī)療單位所能具有的儀器，而IVUS的使用只能在少數(shù)的血管外科中心施行，目前還未廣泛開展。     靜力型受損可以通過外科手術(shù)或尸解證實(shí)，但動力型受損由于是一種動力學(xué)的形態(tài)改變，有時難以確定，其發(fā)現(xiàn)更多地依賴腔內(nèi)隔絕術(shù)前后的影像學(xué)檢查及壓力測定。在難以判斷動力型或靜力型受損時，往往傾向于靜力型的診斷，但實(shí)際上卻是動力型的機(jī)會較大5。由于漏診的后果可能會很嚴(yán)重，當(dāng)針對VA缺血施行手術(shù)的并發(fā)癥和病死率都較低時，采用比較復(fù)雜

11、、耗時而相對保險(xiǎn)的措施往往更容易為手術(shù)醫(yī)生所接受。     3  處理 對于VA受累，目前在處理的程序和方法上還有分歧。一般術(shù)前判斷是真腔、真假腔供血或動力型受損的病例EVE術(shù)后VA的血供都會得到改善，國內(nèi)外均有研究支持此觀點(diǎn)1，4，9。因?yàn)檫@種情況基本都可以通過封堵胸主動脈第一個破裂口，降低假腔壓力，增加真腔壓力，使真腔擴(kuò)大，解除VA開口處假腔對真腔的壓迫而恢復(fù)全部或增加部分真腔供血。因此，如果能夠準(zhǔn)確了解VA缺血的解剖、性質(zhì)及血流動力學(xué)改變，就可以預(yù)見到術(shù)后VA的血供變化，決定是否需要采取同期或二期手術(shù)處理。對于術(shù)前不能明確或明確為完全假腔供血或無供

12、血以及判斷為靜力型受損的病例，術(shù)后VA血運(yùn)的改變則存在更多的不確定性，其手術(shù)方式有爭議。另外，如果需要采取手術(shù)治療，如何選擇開窗術(shù)、支架植入術(shù)（包括裸支架和帶膜支架）或傳統(tǒng)外科手術(shù)，目前尚無統(tǒng)一意見。     3.1  手術(shù)時機(jī)     一般主張不管VA的受損情況如何，先行腔內(nèi)隔絕術(shù)封堵主動脈第一個破裂口，造影了解VA的情況，再決定是否同期處理VA10。這種從上往下的序貫性修復(fù)可以更好地依據(jù)EVE術(shù)后真假腔壓力的變化和VA血流動力學(xué)改變而作出即時更改11，因?yàn)橛邢喈?dāng)部分的病例術(shù)前是難以明確VA的確切病變以及后繼改變的。Slo

13、nim等12在手術(shù)時機(jī)的選擇上認(rèn)為一期手術(shù)較二期手術(shù)更為合理，因?yàn)槟I臟和腸道耐受缺血的時間很短，二期手術(shù)會引起不可逆性的器官損害。但Verhoeven等13在28例二次手術(shù)患者中應(yīng)用開窗術(shù)及支架植入術(shù)修復(fù)VA也取得了100的成功率，無圍手術(shù)期死亡，僅2例在術(shù)后9、24個月因心肌梗死死亡，余病例未見腎功能損害加重需要透析、截癱及腸切除等，說明了二期手術(shù)是安全和可行的。Slonim等闡述的是在不能明確VA缺血造成的后果時，選擇一期或二期手術(shù)挽救臟器功能哪一個更為合適的問題，而Verhoeven等的報(bào)道是對于已經(jīng)耐受了缺血或已經(jīng)建立了部分側(cè)支循環(huán)的病例在二期手術(shù)中可行性的問題。就目前來說，一期手術(shù)修

14、復(fù)VA應(yīng)該是更多人接受和更為合理的觀點(diǎn)，因?yàn)槲覀儾恢繴A缺血到底會造成什么樣的后果，而且如前所述，VA缺血有時候很難依靠臨床表現(xiàn)或影像學(xué)檢查診斷。     3.2  手術(shù)方法     選擇何種方法治療VA缺血比較優(yōu)越，由于病例的基礎(chǔ)因素不一，所以很難進(jìn)行比較12，但是，評價(jià)的最終標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是VA的通暢率、終末器官的功能和患者的生存率。Shiiya等10對38例患者先行封堵主動脈第1破口，再將受累的VA分為“主動脈型”（狹窄只位于VA的起始部）和“分支型”（狹窄深入到VA遠(yuǎn)端），“主動脈型”采用腔內(nèi)開窗術(shù)，而“分支型”采用支架

15、植入術(shù)，通暢率都達(dá)到100。Slonim等12也報(bào)道了開窗術(shù)或支架植入術(shù)對（93±4）的病例有效。Muhs等14在難治性的腹主動脈瘤（短瘤頸、胸腹型和腎上型）中使用開窗術(shù)和支架植入術(shù)重建VA，發(fā)現(xiàn)支架植入術(shù)的中期通暢率較開窗術(shù)高隨訪(25.8±12.7)月，估計(jì)支架植入可以減少窗口變小的風(fēng)險(xiǎn)，使得窗口更加“完美”。目前國內(nèi)外使用腔內(nèi)支架修復(fù)VA的報(bào)道越來越多，但多為治療RA的個案報(bào)道1517。Bloch等1819治療的短期效果也令人滿意,未見再狹窄、血栓形成和支架移位。在比較裸支架和帶膜支架修復(fù)VA哪種方法更為優(yōu)越的問題上，Rasmus等17認(rèn)為使用帶膜支架的好處在于可以即

16、時牢固封閉，減少內(nèi)漏的發(fā)生，同時可以減少再狹窄的機(jī)會。但兩者的中遠(yuǎn)期效果還需要前瞻性隨機(jī)對照研究的數(shù)據(jù)驗(yàn)證。     從理論上說，封堵了主動脈第一破口的目的是降低假腔壓力，使其血栓形成，達(dá)到加固主動脈壁的效果，開窗手術(shù)增加了一個遠(yuǎn)端的破口，雖然有利于VA供血，但阻礙了假腔血栓形成，使得真假腔壓力相等，增加了主動脈破裂的危險(xiǎn)5，12。雖然單從早期病死率上比較，腔內(nèi)手術(shù)比傳統(tǒng)外科手術(shù)優(yōu)越，但腔內(nèi)修復(fù)不成功時，就需要傳統(tǒng)外科手術(shù)治療進(jìn)行補(bǔ)救。     目前，定制預(yù)開口腹主動脈帶膜支架和有分支血管的帶膜支架是解決涉及重要VA分支的兩個重要方法

17、，全世界已經(jīng)有多個中心開展了預(yù)開口帶膜支架的腔內(nèi)隔絕術(shù)，但有分支血管的帶膜支架還未見大宗使用，因?yàn)樵诩夹g(shù)原理上兩者有重疊，而預(yù)開口的帶膜支架技術(shù)上較為成熟，但是Verhoeven等20仍建議在條件優(yōu)越的血管外科中心開展此類手術(shù)。 【參考文獻(xiàn)】   1Dake M D, Kato N, Mitchell R S, et al.Endovascular stentgraft placement for the treatment of acute aortic dissectionJ.N Engl J Med, 1999,340(20):15461552. 2Miller D C, Mi

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