頸椎后路單開門椎管成形術(shù)的并發(fā)癥

1、KKME-專業(yè)醫(yī)學(xué)搜索引擎頸椎后路單開門椎管成形術(shù)的并發(fā)癥作者：武剛，申勇，王林峰，劉艷兵 作者單位：河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院外科，河北 石家莊 050051 【關(guān)鍵詞】 頸椎后路單開 椎管成形術(shù) 頸椎后路單開門椎管成形術(shù)是目前治療頸椎病的一種較為常用的術(shù)式，但由于技術(shù)等原因，各種并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，現(xiàn)綜述如下。 1 軸性癥狀 頸椎后路單開門椎管成形術(shù)后患者常出現(xiàn)頸項(xiàng)部及肩背部疼痛，伴有酸脹、僵硬和肌肉痙攣，稱為軸性癥狀。其發(fā)生率可高達(dá)4580，嚴(yán)重者經(jīng)理療和功能鍛煉均很難取得滿意療效，癥狀持續(xù)時(shí)間可長達(dá)十余年1。軸性癥狀的出現(xiàn)與頸后韌帶復(fù)合體受到破壞、頸椎的節(jié)段性不穩(wěn)、術(shù)后頸椎總活動(dòng)度減少、頸椎周圍

2、軟組織受到刺激、術(shù)后佩戴圍領(lǐng)時(shí)間過長等原因有關(guān)13。常規(guī)單開門手術(shù)取頸后正中入路，使后方韌帶復(fù)合體的主要組成部分項(xiàng)韌帶受到嚴(yán)重破壞，剝離了雙側(cè)椎旁肌，切除了部分棘突及韌帶，影響了頸椎后方結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。特別是術(shù)中切斷了C2C3和C6C7之間的棘上和棘間韌帶，使手術(shù)后肌肉韌帶復(fù)合體出現(xiàn)兩個(gè)薄弱區(qū)，從而引起椎間過度運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致椎間不穩(wěn)而出現(xiàn)軸性癥狀。另外，術(shù)后長時(shí)間頸部制動(dòng)會(huì)導(dǎo)致C3C6運(yùn)動(dòng)減少，頸椎活動(dòng)度下降，造成C23和C67節(jié)段運(yùn)動(dòng)代償性增加而引起軸性癥狀1。 通過改良術(shù)式保護(hù)頸椎后方肌肉韌帶復(fù)合體的功能、盡量重建伸肌的自然結(jié)構(gòu)、縮短頸部制動(dòng)時(shí)間、加強(qiáng)早期功能鍛煉等措施可以減少軸性癥狀的發(fā)生13

3、 2 C5神經(jīng)根麻痹 最初的常見癥狀是肩部或上臂的劇痛，進(jìn)而是三角肌和肱二頭肌的輕癱或癱瘓，多在術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)，少部分在術(shù)后24周內(nèi)出現(xiàn)4。Sakaura等4回顧以往文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，頸椎病術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率平均為4.6，其中前路減壓融合術(shù)平均為4.3，在后路椎板成形術(shù)則為4.7，兩者在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著性差異。其可能的病理機(jī)制包括機(jī)械性損傷、神經(jīng)根拴系效應(yīng)和脊髓灰質(zhì)病變等。Satomi等5認(rèn)為C5神經(jīng)根麻痹是后路椎板成形術(shù)時(shí)神經(jīng)根的直接損傷所致，多數(shù)C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生在椎板成形術(shù)的開門側(cè)，術(shù)中手術(shù)器械可能會(huì)直接損傷神經(jīng)組織。多數(shù)學(xué)者67認(rèn)為脊髓減壓術(shù)后脊髓向后方漂移，同時(shí)神經(jīng)根靠在小關(guān)節(jié)的邊緣或

4、上關(guān)節(jié)面，導(dǎo)致神經(jīng)根的栓系，而引起C5神經(jīng)根麻痹。Yamashita等6比較患者手術(shù)前后的MRI檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)根麻痹患者C45水平脊髓向后漂移平均達(dá)5 mm，而非麻痹患者脊髓向后漂移范圍通常在13 mm。Uematsu等7發(fā)現(xiàn)單開門手術(shù)中椎板掀開角度不小于60°時(shí)，神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率明顯提高，還得出在靠近椎板側(cè)開槽做門軸時(shí)，術(shù)后神經(jīng)根癥狀的發(fā)生率明顯降低的結(jié)論。Chiba等8則認(rèn)為頸椎術(shù)后的上肢麻痹可能與脊髓灰質(zhì)的病變有關(guān)?？偟膩碚f，C5神經(jīng)根麻痹可能是多種因素引起的，除了神經(jīng)根的損傷外，脊髓灰質(zhì)的病變也可能是一個(gè)重要因素。 目前，頸椎術(shù)后的C5神經(jīng)根麻痹無特異性的治療方法，一般

5、患者通過臥床休息，頸圍制動(dòng)，應(yīng)用激素、脫水劑及神經(jīng)營養(yǎng)劑治療后可較快恢復(fù)。對(duì)于嚴(yán)重的肌肉運(yùn)動(dòng)癱瘓者恢復(fù)時(shí)間較長，一般在6個(gè)月1年左右，肌肉功能訓(xùn)練結(jié)合電磁等物理治療有助于獲得早期康復(fù)4。綜合上述各學(xué)者觀點(diǎn)，采取下列措施可能會(huì)減少該并發(fā)癥的發(fā)生：a)后路開門時(shí)注意避免器械損傷神經(jīng)根(最好用磨鉆，避免用椎板咬骨鉗)，減壓時(shí)立即快速靜滴甘露醇及甲基強(qiáng)的松龍以減輕脊髓的水腫反應(yīng)；b)為避免術(shù)后神經(jīng)根后移牽拉過大，開門應(yīng)靠近椎板側(cè)，椎板掀開角度應(yīng)小于60°；c)對(duì)椎間孔明顯狹窄的患者，術(shù)中可酌情行椎間孔切開術(shù)。 3 脊髓損傷 脊髓損傷是頸椎手術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)中體位、減壓過程中的震動(dòng)、手術(shù)

6、器械對(duì)脊髓的直接刺激、減壓后脊髓的缺血再灌注損傷等，都可能加重脊髓損傷。另外，頸椎病患者的脊髓長期處于受壓狀態(tài)，血供差，經(jīng)徹底減壓后，短時(shí)間內(nèi)血供恢復(fù)可造成脊髓水腫加劇，即缺血再灌注損傷，從而導(dǎo)致脊髓功能進(jìn)一步下降。如果患者脊髓術(shù)前壓迫較重，術(shù)中減壓非常徹底，同時(shí)排除操作、機(jī)械、血腫等直接壓迫的原因，那么損傷很可能是脊髓缺血再灌注損傷所造成的9。研究證明大劑量甲基強(qiáng)的松龍具有抑制脂質(zhì)過氧化的作用，有助于維持組織血流，維持需氧的能量代謝，抑制細(xì)胞內(nèi)鈣離子蓄積，減少神經(jīng)絲退化，預(yù)防神經(jīng)纖維變性，增強(qiáng)神經(jīng)的興奮性和突觸傳遞，促進(jìn)新陳代謝，有效防止損傷后脊髓缺血的進(jìn)一步加重10。估計(jì)對(duì)脊髓騷擾較大的患

7、者術(shù)中適當(dāng)使用地塞米松或甲基強(qiáng)的松龍可減輕脊髓的水腫反應(yīng)。術(shù)中或術(shù)后一旦出現(xiàn)脊髓功能惡化，應(yīng)按脊髓損傷的急救原則處理，必要時(shí)再次手術(shù)探查。另外，全麻患者術(shù)中要密切檢測脊髓功能，盡量使用術(shù)中喚醒試驗(yàn)和神經(jīng)電生理監(jiān)測11，以便術(shù)中隨時(shí)了解脊髓功能情況，進(jìn)行緊急處置。沈?qū)幗?2通過對(duì)71 例頸椎手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)中皮層體感誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)的臨床研究，認(rèn)為通過監(jiān)護(hù)能有效地預(yù)防醫(yī)源性脊髓損傷，杜絕截癱的發(fā)生。 對(duì)于術(shù)中的脊髓損傷要以預(yù)防為主。術(shù)者應(yīng)保持良好心態(tài)，及時(shí)處理術(shù)中發(fā)生的意外情況，一旦發(fā)生脊髓損傷，要保持頭腦冷靜，采取果斷措施，及時(shí)搶救，盡可能保留脊髓功能9。 4 腦脊液漏 硬脊膜損傷是術(shù)后腦脊液漏的

8、直接原因，盡管大多數(shù)硬脊膜損傷可以自行愈合，但硬脊膜大塊缺損、局部缺少軟組織覆蓋及腦脊液壓力過高等均可造成硬脊膜損傷不愈合，導(dǎo)致腦脊液漏形成13。腦脊液漏處理不當(dāng)不但影響手術(shù)效果，嚴(yán)重者可引起化膿性腦膜炎，甚至危及患者生命。術(shù)中保持硬脊膜完整，仔細(xì)修補(bǔ)硬脊膜損傷是預(yù)防術(shù)后腦脊液漏發(fā)生的關(guān)鍵。目前關(guān)于硬脊膜損傷的修補(bǔ)方法有多種，但尚無一種被普遍接受的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)程序14。術(shù)中損傷硬脊膜，若創(chuàng)口較小且無明顯硬脊膜缺損，多采用直接縫合修補(bǔ)法；當(dāng)損傷較大或伴有硬脊膜缺損時(shí)，單純的縫合難以達(dá)到修補(bǔ)目的。有學(xué)者15采用自體脂肪、肌肉和筋膜等組織來修補(bǔ)硬脊膜，并在表面噴灑生物蛋白膠取得了良好的效果。但需注意的是

9、生物蛋白膠不能直接噴覆在硬膜裂口，防止其滲入脊髓并發(fā)化學(xué)性脊髓炎16。無論哪一種修補(bǔ)方法均需達(dá)到嚴(yán)密的防水性，能足夠耐受腦脊液的壓力，且能盡量的減少炎癥、黏連及感染。頸后方肌肉多而豐厚，又無重要臟器，嚴(yán)密縫合各層組織，有利于漏口的閉合。對(duì)于術(shù)后仍有腦脊液滲出者，可給予臥床，頸部適度加壓，避免咳嗽及用力排便等增加腹內(nèi)壓的動(dòng)作，保持切口干燥，一般都能逐步愈合。經(jīng)上述保守治療無效者，則需要行再次手術(shù)修補(bǔ)硬脊膜，并嚴(yán)密縫合切口。 5 血腫形成 術(shù)后血腫形成雖不多見，但發(fā)現(xiàn)或處理不及時(shí)將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。多發(fā)生在手術(shù)后123 h，平均6.47 h17。肝功能異常、高血壓、糖尿病是其危險(xiǎn)因素，形成的主要原因

10、包括凝血功能不良、術(shù)中止血不徹底、引流管引流不暢等。主要表現(xiàn)為：a)頸部脹痛、皮膚張力高；b)呼吸困難甚至窒息；c)從下肢開始感覺運(yùn)動(dòng)障礙，逐漸向上肢發(fā)展，隨后出現(xiàn)呼吸功能障礙。充分術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中徹底止血和術(shù)后引流通暢是預(yù)防術(shù)后血腫形成的重要措施。具體應(yīng)做到：對(duì)于肝功能異常者，術(shù)前應(yīng)積極改善肝功能，糾正凝血障礙后再行手術(shù)；對(duì)術(shù)中較大血管應(yīng)結(jié)扎處理，而不能一概使用電凝止血；骨面滲血要高度重視，應(yīng)用骨蠟止血；椎管內(nèi)靜脈破裂出血應(yīng)用明膠海綿填塞壓迫止血；去除肌肉拉鉤后徹底沖洗術(shù)野并觀察數(shù)分鐘，確實(shí)沒有明顯出血點(diǎn)才可以關(guān)閉切口；縫合過程中應(yīng)時(shí)刻注意引流管位置是否合適、引流是否通暢；術(shù)后仔細(xì)觀察引流情況

11、，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。 6 術(shù)后再關(guān)門 單開門椎板成形術(shù)中門軸側(cè)骨折或由于掀起椎板固定不良可導(dǎo)致開門再閉而失去減壓作用，甚至椎板進(jìn)入椎管導(dǎo)致神經(jīng)根或脊髓損傷。如果門軸側(cè)椎板上緣重疊處未作骨槽或骨槽未成"V"形而為平行的溝狀，開門時(shí)有阻力，開門后有關(guān)門的傾向；掀起的椎板、棘突懸吊固定在椎旁肌上，也易造成再關(guān)門。為避免再關(guān)門，需注意門軸側(cè)整個(gè)骨槽的制作，同時(shí)將棘突懸吊縫合在門軸側(cè)相應(yīng)的較為堅(jiān)韌的關(guān)節(jié)囊上。出院前攝片了解開門情況，如有關(guān)門表現(xiàn)，經(jīng)CT證實(shí)后需重新開門18。可有效防止再關(guān)門現(xiàn)象的發(fā)生有兩種方法：a)在側(cè)塊植入螺釘，再將掀起的椎板固定于螺釘上的錨定法19；b)將C35椎

12、板向一側(cè)開門、C67椎板向?qū)?cè)開門，再將C56椎板骨瓣對(duì)角縫合的改良"Z"型椎管擴(kuò)大成形術(shù)20。這兩種方法都是對(duì)傳統(tǒng)固定方法進(jìn)行了改良，使固定更加堅(jiān)強(qiáng)。 7 頸椎不穩(wěn) 手術(shù)操作對(duì)頸椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞過多時(shí)容易導(dǎo)致術(shù)后頸椎不穩(wěn)。頸椎后部主要的靜態(tài)穩(wěn)定因素是頸后方韌帶結(jié)構(gòu)，而主要的動(dòng)力穩(wěn)定因素則是頸后伸肌群。頸后路單開門術(shù)式的要求破壞了其原有的維持生物力學(xué)的基本結(jié)構(gòu)，對(duì)頸椎三維活動(dòng)及剛性產(chǎn)生負(fù)面作用，從而影響了頸椎的穩(wěn)定性20。特別是術(shù)中切斷了C2與C3之間的棘上和棘間韌帶，切除了C6與C7棘上韌帶和部分棘突，使手術(shù)后肌肉韌帶復(fù)合體出現(xiàn)兩個(gè)薄弱區(qū)，引起椎間的過度運(yùn)動(dòng)，而導(dǎo)致椎間不穩(wěn)

13、1。研究證實(shí)21，保留頸椎后方韌帶復(fù)合體的頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)的生物力學(xué)穩(wěn)定性明顯優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式，提示重建頸后韌帶和伸肌的改良術(shù)式 【參考文獻(xiàn)】 1潘勝發(fā)，孫宇，朱振軍，等.單開門頸椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)后軸性癥狀與頸椎穩(wěn)定性的相關(guān)觀察J.中國脊柱脊髓雜志，2003，13(10)：604607. 2Takeuchi K，Yokoyama T，Aburakawa S，et al.Axial symptoms after cervical laminoplasty with C3 laminectomy compared with conventional C37 laminoplasty：a modifi

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