冠狀動(dòng)脈和其他動(dòng)脈粥樣硬化血管疾病二級(jí)預(yù)防指南解讀(全文)

1、冠狀動(dòng)脈和其他動(dòng)脈粥樣硬化血管疾病二級(jí)預(yù)防指南解讀（全文）1 吸煙目標(biāo)仍為完全戒煙并且不再接觸二手煙。部分推薦的證據(jù)級(jí)別由I類推薦B級(jí)證據(jù)（I / B ）上升至I類推薦 A級(jí)證據(jù)（I / A ），包括： 患者每一次就診時(shí)均要建議其戒煙，為患者提供咨詢，提供如藥物幫助和（或）其他相關(guān)戒煙計(jì)劃。新指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了醫(yī)師的督促和指導(dǎo)對于患 者戒煙的重要性。2 血壓和血脂控制期待的血脂和血壓的更新內(nèi)容并沒有如期而至，血壓控制方面仍要等 待美國國家高血壓預(yù)防、診斷、評價(jià)和治療聯(lián)合委員會(huì)（ JNC ） 2012 年 春天即將發(fā)布的新版指南。 在血脂管理方面， 2006 年的指南基于 2004 年 美國成人高

2、膽固醇檢測、評估與治療專家組第三次報(bào)告（ATP H），明確了強(qiáng)化降脂治療的獲益，確定了冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化疾病患者的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C ）目標(biāo)為<100 mg/dl 。來自TNT以及IDEAL 研究的數(shù)據(jù)則進(jìn)一步支持極高危慢性冠心病患者的降脂目標(biāo)為 LDL-C<70 mg/dl 是適當(dāng)?shù)?。編撰者之一?Smith 教授曾解釋說使用“適當(dāng)”這個(gè)詞表示這是個(gè)U類推薦，與之相比的“應(yīng)該”這個(gè)詞代表的是I類推薦。這是由于其他血管疾?。ǚ枪跔顒?dòng)脈）的膽固醇降低到 70 mg/dl 以下是否有益，尚無充分證據(jù)。我們更加期待2012年ATP W的結(jié)論。2011年指南明確指出，不能

3、耐受他汀藥物治療或 LDL-C 不能達(dá)標(biāo)的患者可以考慮膽汁酸螯合劑煙酸（C）,對所有患者推薦選擇含有Omega-3 脂肪酸的魚或服用魚油膠囊（B）,但以上均是U b類推薦。3 體力活動(dòng)仍鼓勵(lì)每周7天（至少5天）體力活動(dòng)，每天需持續(xù)3060 min < 臨床醫(yī)師需要注意評估患者是否有活動(dòng)相關(guān)的癥狀,并給予指導(dǎo)建議。4 體重控制體重控制的目標(biāo)仍為身體質(zhì)量指數(shù)（ BMI ） 18.524.9 kg/m2 ，腰圍 仍然沿用 2006 年更新的標(biāo)準(zhǔn)，女性為 35 英寸（ 89 cm ）以下，男性為 40 英寸（ 102 cm ）以下。 最初的減重治療方案更新為較基線減輕 5 10，而 2006 年

4、指南為 10。5 糖尿病糖尿病患者強(qiáng)調(diào)日常體育鍛煉和控制體重，監(jiān)測并控制血壓、血脂。 在沒有禁忌證的情況下，二甲雙胍可以作為一線用藥。糖化血紅蛋白HbA1c ）的目標(biāo)值仍為 7，但是對于有嚴(yán)重低血糖病史的患者可以考慮適當(dāng)放寬該目標(biāo)6 抗血小板和抗凝藥物阿司匹林（aspirin ）的推薦劑量仍然是75162 mg/d 。新指南推 薦在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG ）后6 h而不是之前的48 h加用阿司 匹林，以防止隱靜脈橋發(fā)生閉塞， 并維持 100 325 mg Qd 劑量 1 年。 因急性冠脈綜合征（ACS）接受裸金屬支架或藥物洗脫支架置入術(shù)后的患 者，加用氯吡格雷（ clopidogrel

5、） 75 mg Qd 或普拉格雷（ prasugrel ） 10 mg Qd 或替卡格雷（ticagrelor ） 90 mg Bid，療程均至少1年（I / A ）。顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈粥樣硬化的患者合并缺血性卒中或短暫性腦缺 血發(fā)作（ TIA ），建議單獨(dú)使用阿司匹林或氯吡格雷，或者聯(lián)合使用阿司 匹林及雙嘧達(dá)莫緩釋劑型 （ extended-release dipyridamole ）（I / B ）。 下肢動(dòng)脈粥樣硬化的患者應(yīng)持續(xù)接受阿司匹林 75 325 mg Qd 或氯 吡格雷75 mg Qd 治療（I / A ）。對于房顫、人工心臟瓣膜置換、左 室血栓或靜脈血栓疾病的患者，在華法林治

6、療的基礎(chǔ)上每天聯(lián)用低劑量（ 75 81 mg ）阿司匹林。華法林和阿司匹林和（或）氯吡格雷聯(lián)合應(yīng) 用將使出血風(fēng)險(xiǎn)升高，因此要密切監(jiān)測（I /A ）。如果支架置入術(shù)后出 血的發(fā)生率及風(fēng)險(xiǎn)超過噻吩吡啶類藥物治療的獲益，縮短療程是適當(dāng)?shù)模?但要警惕置入藥物洗脫支架早期停用噻吩吡啶類藥物導(dǎo)致的心血管事件 的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于裸金屬支架（Ua / C）。無癥狀的下肢動(dòng)脈粥樣硬化患者應(yīng)用阿司匹林的獲益并不明確（Ub / B ）?？梢钥紤]給予穩(wěn)定型冠心病患者聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷治療（Ub / B)7 腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮受體拮抗劑對于收縮性心力衰竭的患者，聯(lián)合血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI）

7、和血管緊張素U受體拮抗劑 （ARB）的治療方案獲益并不明確（U b / A廠8 B阻滯劑在所有左心室收縮功能不全（ LVEF < 40 ）伴有心力衰竭或既往發(fā) 生心肌梗死的患者，除非存在禁忌證，指南建議應(yīng)用卡維地洛（ carvedilol ）、琥珀酸美托洛爾（ metroprolol succinate ）以及比索洛 爾（bisoprolol ）。上述藥物均可以明確降低死亡率（I / A ）。建議所 有發(fā)生心肌梗死或 ACS但左室功能正常的患者盡快加用B阻滯劑治療，療程持續(xù)3年（I / B ）, 3年后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用B阻滯劑（U a / B ）。對 于左心室收縮功能減低 （LVEF <

8、 40 ） 但無心力衰竭或心肌梗死的患者， 加用B阻滯劑治療是合理的（U a / C）。9 流感疫苗建議心血管病患者每年接種流感疫苗（Ia / B)10 抑郁本指南首次對患者心理健康的評價(jià)及干預(yù)做出了推薦。指出近期接受 CABG 或發(fā)生心肌梗死的患者， 如果能與他們的初級(jí)保健醫(yī)師或心理健康 專家會(huì)面，應(yīng)篩查是否存在抑郁（U a/B ）。治療抑郁并不改善心血管 疾病的預(yù)后，但是可能帶來其他的臨床獲益（Ub / C ）。11 心臟康復(fù)所有適合的 ACS 患者及剛經(jīng)歷 CABG 或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的患者應(yīng)在門診或出院前接受綜合的心臟康復(fù)項(xiàng)目（I/ A ）在過去一年確診為 ACS、接受CABG或PCI、慢性心絞痛和（或）外周 動(dòng)脈疾病患者應(yīng)接受綜合的門診心臟康復(fù)項(xiàng)目。對于穩(wěn)定的心力衰竭患 者，選擇以鍛煉為基礎(chǔ)的綜合心臟康復(fù)項(xiàng)目是安全有效的（Ua / B ）綜上， 2011 版指南較 2006 版沒有顯著改動(dòng)，關(guān)于血脂和血壓的更 新在 2012 年應(yīng)該可以如期所至。對于大多心血管醫(yī)師來說，降壓、降脂 和戒煙等仍是最為關(guān)注的問題，其中有些因素常常被忽略，而影響患者的 預(yù)后。比如 FLUVACS 試驗(yàn)表明，接受流感疫苗的患者中心血管病死亡率 降低了 50