醫(yī)學(xué)職稱(chēng)論文寫(xiě)作發(fā)表—逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折

1、醫(yī)學(xué)職稱(chēng)論文寫(xiě)作發(fā)表逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折    提供各類(lèi)論文寫(xiě)作與發(fā)表服務(wù)：QQ：1137203592   電話#160;【摘要】  目的 探討逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折的療效。方法 本組應(yīng)用逆行交鎖髓內(nèi)釘，結(jié)合手法復(fù)位、有限切開(kāi)復(fù)位加C型臂X線機(jī)透視和小切口經(jīng)皮等微創(chuàng)技術(shù)，治療股骨遠(yuǎn)端骨折。按AO/ASIF標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)：A型骨折12 例，C1和C2型骨折6 例。固定18 例股骨遠(yuǎn)端骨折。結(jié)果 術(shù)后隨訪620個(gè)月，骨折全部愈合，無(wú)膝內(nèi)翻及外翻無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，優(yōu)11 例，良5 例，可2 例

2、，療效滿意。結(jié)論 股骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)用逆行交鎖髓內(nèi)釘固定，掌握其手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中在C型臂X線機(jī)透視下使骨折確切復(fù)位，注意股骨遠(yuǎn)端的力線恢復(fù)，膝關(guān)節(jié)功能滿意。 【關(guān)鍵詞】  股骨遠(yuǎn)端骨折 逆行交鎖髓內(nèi)釘 內(nèi)固定    股骨遠(yuǎn)端骨折的治療較為困難，往往導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙，甚至出現(xiàn)殘疾。本組自本院2003年3月至2007年6月，應(yīng)用逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折24 例，現(xiàn)報(bào)道如下。    1  臨床資料    1.1  一般資料  本組18 例，男12 例，女6 例；年齡2

3、661 歲，平均35.2 歲。受傷原因：騎摩托撞傷6 例，汽車(chē)撞傷9 例，高處墜落傷3 例。左側(cè)10 例，右側(cè)8 例。其中開(kāi)放傷2 例。按AO/ASIF標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)：A型骨折12 例，C1和C2型骨折6 例。合并腦外傷3 例，合并其他部位骨折3 例。所有病例均在傷后1周內(nèi)手術(shù)。    1.2  手術(shù)方法  采取硬膜外連續(xù)麻醉或全麻，仰臥體位，患側(cè)用氣囊止血帶。2 例開(kāi)放骨折均在8 h內(nèi)一期清創(chuàng)行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。閉合骨折在C型臂X線機(jī)監(jiān)護(hù)下閉和復(fù)位內(nèi)固定5 例，小切口輔助復(fù)位內(nèi)固定11 例。屈膝45°60°，墊高股骨遠(yuǎn)端以利于骨

4、折復(fù)位，自髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)作縱切口，從正中劈開(kāi)髕韌帶進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，于髁間窩后交叉韌帶附著點(diǎn)前方0.51 cm確定進(jìn)針點(diǎn)。C型骨折采用膝前正中切口小于5 cm和髕內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊，克氏針臨時(shí)固定髁間骨折，拉力螺釘固定髁部后去除克氏針，但要留出主釘打入位置。沿股骨縱軸方向鉆孔并沿導(dǎo)針擴(kuò)髓后，選擇長(zhǎng)度和直徑都合適的逆行交鎖髓內(nèi)釘主釘逆行置入。安裝定位器，遠(yuǎn)近端分別安裝2枚鎖釘。C型臂X線機(jī)透視下見(jiàn)骨折復(fù)位滿意，主釘和鎖釘位置正常后，沖洗關(guān)節(jié)腔。本組6 例骨折粉碎嚴(yán)重，有骨缺損，采用自體髂骨植骨。    1.3  術(shù)后處理  術(shù)后

5、所有病人均未行石膏托固定，術(shù)后疼痛消失即行股四頭肌等長(zhǎng)功能鍛煉。715 d后下肢膝關(guān)節(jié)CPM功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)鍛煉至90°后開(kāi)始行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)相交替的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。平均4周開(kāi)始不負(fù)重下地站立和行走。所有患者均在X線顯示骨折愈合后開(kāi)始完全負(fù)重。    2  結(jié)    果    本組病例術(shù)后X線顯示股骨遠(yuǎn)端骨折位置好，所用病例隨訪620個(gè)月，平均14個(gè)月，骨折均愈合，愈合時(shí)間46個(gè)月，平均5個(gè)月，所有病例未發(fā)生感染、畸形愈合、主釘和鎖釘斷裂，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染等并發(fā)癥。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)95&

6、#176;135°，95°為C型骨折1 例。根據(jù)Merchan膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1：優(yōu)11 例(膝關(guān)節(jié)伸至15°，屈至130°，無(wú)疼痛及行走障礙)，良5 例(膝關(guān)節(jié)伸至30°，屈至120°，偶有疼痛及輕度行走障礙)，可2 例(膝關(guān)節(jié)伸至40°，屈至90°110°，活動(dòng)疼痛及中度行走障礙)，優(yōu)良率88.8。    3  討    論    股骨遠(yuǎn)端骨折是關(guān)節(jié)周?chē)墓钦郏委熒弦蠊钦劢馄蕪?fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和關(guān)節(jié)

7、早期功能鍛煉，以達(dá)到關(guān)節(jié)功能的最大程度的恢復(fù)。以往多采用95°髁鋼板及動(dòng)力髁螺釘治療股骨髁上骨折和髁間骨折，兩種內(nèi)固定也是目前應(yīng)用比較廣泛的內(nèi)固定材料，但對(duì)術(shù)者的要求比較高，髁鋼板的瞄準(zhǔn)系統(tǒng)需要三維平面的準(zhǔn)確定位，入釘點(diǎn)要求嚴(yán)格，只要其中一個(gè)方向出現(xiàn)偏差，將導(dǎo)致骨干軸線的偏移，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻、旋轉(zhuǎn)畸形及鋼板斷裂2等并發(fā)癥。他們存在操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、感染率高，對(duì)骨質(zhì)疏松及髁間嚴(yán)重粉碎骨折難以達(dá)到有效固定，鋼板應(yīng)力遮擋大，去除鋼板后易發(fā)生再骨折。    Green，Seligson和Henry設(shè)計(jì)的股骨逆行交鎖髓內(nèi)釘(GSH)，由股骨遠(yuǎn)端進(jìn)釘，明顯擴(kuò)大

8、了髓內(nèi)釘?shù)氖褂梅秶?。股骨髁上逆行髓?nèi)釘?shù)脑O(shè)計(jì)原理更符合骨折部位的生物力學(xué)，是一種均分負(fù)荷型的內(nèi)固定裝置，允許負(fù)荷通過(guò)骨折部位3，可以有效的控制骨折遠(yuǎn)端向后移位和旋轉(zhuǎn)移位，有助于力線的恢復(fù)和穩(wěn)定，大多數(shù)病例在早期就可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)功能鍛煉，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)骨折部位的血運(yùn)損傷小。適合A、C1和C2型骨折，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用4。 手術(shù)要點(diǎn)：a)進(jìn)針點(diǎn)的確定非常重要，是手術(shù)的關(guān)鍵。要求在髁間切跡的中央進(jìn)針，在后交叉韌帶的前方，確保進(jìn)針點(diǎn)位于股骨兩髁的正中心。要參照股骨髁來(lái)調(diào)整髓內(nèi)釘入口的對(duì)線方向，因此時(shí)股骨干尚未與股骨髁完全復(fù)位，故不應(yīng)將股骨干作為參照，否則易導(dǎo)致膝內(nèi)外翻畸形。b)對(duì)于手法復(fù)位

9、失敗的閉和骨折采用小切口或有限切口。術(shù)中應(yīng)注意骨折復(fù)位與保護(hù)骨折塊血供并重的原則5，血運(yùn)破壞其不利因素可能遠(yuǎn)大于解剖復(fù)位帶來(lái)的好處6，故術(shù)中應(yīng)摒棄為解剖復(fù)位而大量剝離骨膜及骨折塊上軟組織的方式。c)髓內(nèi)釘尾應(yīng)以距關(guān)節(jié)軟骨面下25 mm為準(zhǔn)，釘尾過(guò)長(zhǎng)可造成膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)與髕骨撞擊，過(guò)深可導(dǎo)致二次取釘困難。d)入釘方向應(yīng)有5°10°的外翻角，如果與股骨髁關(guān)節(jié)面垂直，會(huì)出現(xiàn)內(nèi)翻畸形。正確的方向是在C型臂X線機(jī)透視下正側(cè)位均在股骨干髓腔的軸心。    對(duì)于關(guān)節(jié)周?chē)墓钦?，術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能鍛煉是防止關(guān)節(jié)功能障礙的關(guān)鍵。股骨逆行交鎖髓內(nèi)釘可靠的固定為早期功能

10、鍛煉提供了保證，應(yīng)強(qiáng)調(diào)早鍛煉，晚負(fù)重的原則。趙昌平等7報(bào)道，術(shù)后早期借助CPM行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，取得良好效果。早期CPM功能鍛煉可以減少腫張，防止關(guān)節(jié)黏連、攣縮、僵硬，有效提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，同時(shí)改善軟骨細(xì)胞的代謝，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。功能鍛煉前應(yīng)對(duì)骨折治療的穩(wěn)定性及患者的其他情況進(jìn)行客觀評(píng)估，制定個(gè)體化的康復(fù)鍛煉。    逆行交鎖髓內(nèi)釘也存在一定的局限性，需兩次進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，對(duì)膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)會(huì)造成一定的損害。膝部疼痛及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限是應(yīng)用逆行交鎖髓內(nèi)釘術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。除了股骨髁部骨折和膝關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)損傷的因素外，其中逆行穿釘路徑引起的髕腱炎及膝關(guān)節(jié)內(nèi)外異位骨化、

11、黏連而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)攣縮是其主要原因。為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)中不能損傷股四頭肌的伸膝裝置，不剝離髕上囊，用可吸收絲線縫合關(guān)節(jié)囊。手術(shù)結(jié)束前應(yīng)注意清理關(guān)節(jié)內(nèi)碎屑，以免引起術(shù)后關(guān)節(jié)交鎖和關(guān)節(jié)面磨損。    逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折雖然有髕骨撞擊綜合征，遠(yuǎn)期后交叉韌帶機(jī)化，髕下脂肪墊勞損，關(guān)節(jié)軟骨退化等問(wèn)題。但其操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、影響骨折周?chē)\(yùn)少，利于骨折愈合的特點(diǎn)，特別適合A、C1和C2型骨折，掌握其適應(yīng)證就可取得較好的療效?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1Merchan EC，Maestu PR，Blanco RP.Blade plating of closed

12、displaced supracondylar fracture of the distal femur with the AO systemJ.J Trauma，1992，32(2)：174²178.2宋憶非，姜其為，周之德.逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端粉碎移位骨折J.中華創(chuàng)傷雜志，2000，16(5)：174²178.3榮國(guó)威，翟桂華，劉沂，等.骨科內(nèi)固定M.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：208.4Muller EJ，Ostermann PAW，Wick M，et al.Fixation of distal femoral fractures with a retrog

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