椎間盤鏡下后路腰椎融合術(shù)

1、椎間盤鏡下后路腰椎融合術(shù)鄭州大學(xué)一附院骨科 張春霖 鐘楚楠 姜巖 辛陸軍 婁朝輝 王義生摘要 目的：觀察自行設(shè)計的椎間盤鏡器械行鏡下后路腰椎融合術(shù)的療效。方法：2001年1月2004年9月以來，采用雙牽開后路椎間盤通道行鏡下腰椎間盤切除及植骨融合47例。男26例，女21例；年齡2672歲，平均55歲。腰椎滑脫癥患者27例，其中度滑脫18例、度滑脫9例；腰椎不穩(wěn)17例；椎間盤源性腰痛3例?；颊哂休^重和反復(fù)的腰背痛，伴一側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛或間歇性跛行。病史6個月11年。節(jié)段融合：L3，4 4例，L4，5 24例，L5S1 19例（其中斜行單枚Cage10例；雙枚Cage37例）。功能評估采用ODI

2、( Oswestry Disablity Index),統(tǒng)計患者術(shù)前、術(shù)后2周、3個月、6個月、12個月的ODI評分。術(shù)后即刻、術(shù)后2周、3個月、6個月、12個月攝X線片，觀察椎體的融合情況和Cage有無下沉。結(jié)果：手術(shù)時間14小時，平均2.0小時；術(shù)中出血量為150650ml,平均200 ml。發(fā)生并發(fā)癥4例，其中硬脊膜撕破1例,神經(jīng)根損傷3例（均見于使用直徑14 mm的圓形螺紋Cage者）。術(shù)后全部病例得到隨訪，時間為633個月，平均24.4個月。ODI評分術(shù)前為（35.06±5.12）分,術(shù)后2周為（42.68±8.34），3個月（45.11±6.76）分，

3、6個月（46.47±5.71）分，12個月（48.32±4.50）分。術(shù)后各時限與術(shù)前比較均有顯著性（p<0.05）。3例神經(jīng)根損傷最遲于術(shù)后2個月完全恢復(fù)。27例術(shù)后3個月植骨融合，19例術(shù)后6個月植骨融合。1例術(shù)后2個月時發(fā)現(xiàn)相鄰椎體滑移3mm,行開放手術(shù)減壓加椎弓根內(nèi)固定，5個月后植骨融合。2例術(shù)后3個月時椎間高度丟失1 mm。未發(fā)生內(nèi)植物脫落和大血管損傷等并發(fā)癥。結(jié)論：椎間盤鏡下后路腰椎融合術(shù)適用于度以下的腰椎滑脫癥、腰椎不穩(wěn)及局限節(jié)段的盤源性腰痛患者，手術(shù)出血少、損傷小、恢復(fù)快，操作時應(yīng)特別注意避免過多切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及選擇小直徑或膨脹式Cage。關(guān)鍵詞 腰椎

4、間盤突出; 腰椎管狹窄; 椎間盤鏡 椎間盤切除術(shù); 脊柱融合術(shù)Preliminary report of operation system of intervertebral disc endoscope for posterior lumbar interbody fusion ZHANG Chun-lin ZHONG Chu-nan Jiang-yan.Department of orthoaepadics,the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University ,Zhengzhou 450052 ,China Abstract Obje

5、ctive To evaluate the effectiveness of operation system of intervertebral disc endoscope in posterior lumbar interbody fusion. Methods From January 2001 to September 2004，47 patients undergent lumbar discectomy and posterior lumbar interbody fusions using endoscopic techniques. There were 26 males a

6、nd 21 females with a mean age of 55 years (range, 26 to 72 years). In this group, there were 27 of spondylolisthesis, 17 of lumbar spinal instability and 3 of discogenic low back pain. The main complaints were low back pain radiating to leg and claudication.The medical histories were from 6 months t

7、o 11 years. 4 cases were fused at L3-4, 24 at L4-5 and 19 at L5S1 (10 cases were fused with one slantingwise cage and 37 cases with a pair of cages). The 0swestry Disability Index (ODI) was recorded to evaluate the function preoperatively, and in the 2nd week, 3rd, 6th and 12th month postoperatively

8、. X-ray was taken to observe the fusion and the subsided cage. Results The operative time ranged from 1 to 4 h with a mean of 2 h, and the bleeding volume ranged from 150 to 650 ml with a mean of 200 ml. There were complications in 4 cases, one dural injury and 3 nerve root injury, which all used ci

9、rcular thread diameter 14 mm cages. All the cases were followed-up from 6 to 33 months, with a mean of 24.4 months. The ODI was found with significant difference comparing preoperatively to at 2nd week, 3rd, 6th and 12th month postoperatively (P<0.05). All nerve root injury recovered in 2 months

10、postoperatively. The lumbar interbodies were fused at 3rd month in 27 cases and at 6th month in 19 cases. One case was found the vertebra s1ipped 3 mm at 2nd month and was converted to open operation, and after then the vertebra fused at 5th month .The cage of two cases subsided 1mm at 3rd month. No

11、 intraoperative vascular injury and no cage displacement or loosening was found. Conclusion Intervertebral disc endoscope posterior interbody fusion is adaptab1e to deal with I, II degree of spondylolisthesis, lumbar instability and discogenic low back pain. It causes less bleeding and injury and qu

12、ick recovery in comparison with the conventional method, but it should be noticed to avoid excising too much facet joint and use lower-diametered or expandable cage.Key words lumbar disc herniation; lumbar spinal stenosis; intervertebral disc endoscope; Discectomy ；Spinal fusion;近幾年來，隨著脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，

13、腰椎后路椎間盤鏡已在臨床上得到了越來越廣泛的應(yīng)用1,8。2001年1月2004年9月以來，我們采用椎間盤鏡行鏡下后路腰椎融合術(shù)，取得了滿意療效。資料與方法一、 一般資料2001年1月2004年9月，我院共施行椎間盤鏡行鏡下后路腰椎融合術(shù)47例（手術(shù)由同一主刀醫(yī)師完成）。男26例，女21例；年齡2672歲，平均55歲。腰椎滑脫癥患者27例，其中滑脫18例、度滑脫9例；腰椎不穩(wěn)17例；盤源性腰痛3例。所有患者均有較重和反復(fù)的腰背痛，伴一側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛或間歇性跛行，經(jīng)保守治療無效。病史6個月11年。診斷依據(jù)X線、CT及MRI。融合節(jié)段：L3，4 4例，L4，5 24例，L5S1 19例。二、 病

14、例選擇標(biāo)準(zhǔn)腰椎不穩(wěn)：采用坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即過伸過屈位x線片上相鄰椎體的滑移大于3 mm，或L5以上椎體間的終板夾角差值與其他間隙相差11°以上（在L5S1要大于15°）。椎間盤源性腰痛，診斷須具有以下3個條件：(1) 下腰部酸脹痛,有或無外傷史,癥狀反復(fù)發(fā)作,持續(xù)時間>6個月；(2)MRI顯示椎間盤變性，或至少表現(xiàn)出髓核脫水征象；（3）椎間盤造影誘發(fā)疼痛試驗陽性2 ,9。三、手術(shù)方法（一）手術(shù)設(shè)備：除工作通道采用自行設(shè)計的雙牽開后路椎間盤通道外（圖1,2a），其余器械為德國storz公司生產(chǎn)的后路椎間盤鏡。椎間融合器（Cage）：圓形螺紋Cage為美國s

15、ofamor danek公司生產(chǎn)的INTER FIX LUMBAR 或INTER FIX RP，規(guī)格為14 mm*20 mm或12 mm*20 mm；方形Cage為AO的Peekcage；膨脹式Cage為以色列生產(chǎn)B-twin。（二）手術(shù)步驟圖1 雙牽開后路椎間盤通道正視與側(cè)視圖:神經(jīng)牽開子有兩個，可以確保當(dāng)通道傾斜或腰椎滑脫有臺階時產(chǎn)生良好的顯露效果，并可將單神經(jīng)牽開子牽開時的三角形效果變?yōu)殡p神經(jīng)牽開子牽開時的近似圓形，從而有利于Cage置入采用局麻。手術(shù)時給予硝酸甘油控制降壓，使收縮壓基本維持在100110mmHg。用“C”型臂X線機觀察腰椎側(cè)位像定位后，于病變椎間隙對應(yīng)處作一長約2.0的

16、腰部后正中直切口, 切開皮膚、皮下組織，沿棘突旁切開一側(cè)腰背筋膜，置入擴(kuò)張管至右或左側(cè)椎板表面，用椎板安全鉆于椎板上鉆一圓形骨窗后，退出擴(kuò)張管、置入自行設(shè)計的雙牽開后路椎間盤通道，安裝內(nèi)窺鏡、調(diào)整焦距及視野方向。用椎板咬骨鉗擴(kuò)大骨窗（咬下的碎骨塊保存?zhèn)溆茫?，進(jìn)行減壓。用剝離子分離椎板下方的黃韌帶，切開并咬除黃韌帶，顯露硬脊膜及神經(jīng)根。若有神經(jīng)根管狹窄, 則用薄椎板咬骨鉗沿神經(jīng)根潛行咬除側(cè)隱窩內(nèi)的側(cè)方黃韌帶及增生的骨質(zhì)，擴(kuò)大神經(jīng)根管，解除神經(jīng)根壓迫。其標(biāo)準(zhǔn)以神經(jīng)根顯露長約1、能自如移動1為準(zhǔn)；中央管狹窄以受累的硬脊膜及神經(jīng)根能自如移動，大號球型探頭可沿神經(jīng)根插入神經(jīng)根管為準(zhǔn)1。用神經(jīng)牽開子牽開神

17、經(jīng)根，即可看到神經(jīng)根前方變性突出的椎間盤組織，用纖維環(huán)切開器切開纖維環(huán)及后縱韌帶，以髓核鉗及刮刀取凈髓核組織碎塊后清理終板軟骨至終板下松質(zhì)骨少許滲血，用撐開器充分撐開椎間隙。同樣方法處理對側(cè)，然后放置一枚合適高度的融合器（圖2b）行后路融合（其內(nèi)放置上述椎板碎骨塊），去除撐開器后再放置另一枚融合器（圖3a，b，c，d）。如用膨脹式融合器，則先將上述椎板碎骨塊植入椎間隙，然后置入膨脹式融合器加壓撐開固定牢穩(wěn)（圖4a，b，c，d）。用3%雙氧水及生理鹽水沖洗創(chuàng)腔。放置橡皮引流或負(fù)壓引流后逐層縫合切口。一般手術(shù)當(dāng)日配戴腰圍即可離床大、小便，術(shù)后23天后可進(jìn)行下肢伸屈活動，2周后出院，生活可以自理。1

18、2周基本恢復(fù)自由活動和工作。四、隨訪方法功能評估采用Oswestry Disablity Index(ODI)3評分法。統(tǒng)計患者術(shù)前、術(shù)后3個月、6個月、12個月的ODI。術(shù)后即刻、術(shù)后3個月、6個月、12個月攝X線片，觀察椎體的融合情況和Cage有無下沉。結(jié) 果手術(shù)時間14小時，平均2.0小時；術(shù)中出血量為150650ml,平均200 ml。發(fā)生并發(fā)癥4例，其中硬脊膜撕破1例,神經(jīng)根損傷3例（均見于使用直徑14 mm的圓形螺紋Cage者）。本組住院天數(shù)為1618天,平均17天。術(shù)后全部病例得到隨訪，時間為633個月，平均24.4個月。ODI評分手術(shù)前為（35.06±5.12）分,術(shù)

19、后2周為（42.68±8.34），3個月（45.11±6.76）分，6個月（46.47±5.71）分，12個月（48.32±4.50）分。術(shù)后各時限與術(shù)前比較均有顯著性（t值分別為7.186、10.713、13.914、16.342，p均<0.05）。術(shù)后2周ODI評分改善最明顯，平均提高7.62分。3例神經(jīng)根損傷最遲于術(shù)后2月完全恢復(fù)。27例術(shù)后3個月植骨融合，19例術(shù)后6個月植骨融合。1例術(shù)后2個月時發(fā)現(xiàn)相鄰椎體滑移3mm,行開放手術(shù)減壓加椎弓根內(nèi)固定，5個月后植骨融合。2例術(shù)后3個月時椎間高度丟失1 mm,但無進(jìn)展。未發(fā)生內(nèi)植物松動脫落和大血

20、管損傷等并發(fā)癥。討 論20世紀(jì)90年代，內(nèi)窺鏡技術(shù)已被用于腰椎椎體融合，但主要是前路手術(shù)4。自1997年后路椎間盤鏡研制成功以來，雖不斷有其應(yīng)用的報道，但多局限于單純腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥治療，應(yīng)用范圍較窄。究其原因，可能與現(xiàn)有的工作通道結(jié)構(gòu)和功能不足以及對后路椎間盤鏡技術(shù)掌握不同所造成的觀念不同有關(guān)。本組手術(shù)于椎間盤鏡下進(jìn)行后路腰椎融合術(shù)（The posterior lumbar interbody fusion ，PLIF），通過觀察，該術(shù)式與開放手術(shù)及腹腔鏡下前路腰椎融合術(shù)比較，其優(yōu)點為：（1）實現(xiàn)減壓和融合一并完成 ，可同時解決椎管狹窄和神經(jīng)根管的狹窄，當(dāng)需要椎間融合時不必另外再

21、建立入路；（2）對脊柱穩(wěn)定性影響小 ，在能實現(xiàn)單純鏡下髓核摘除減壓的情況下，不必再過多地切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)即可置入雙枚融合器進(jìn)行融合，這較有利于保持脊柱的穩(wěn)定性和提高成功率；（3）適用于下腰椎所有節(jié)段，如L3，4、L4，5、L5S1等的融合。(4)方式靈活,可置入單枚或雙枚融合器進(jìn)行融合5,6,7;（5）融合率較高，本組病例植骨融合率為100，術(shù)后無一例發(fā)生椎體塌陷，可能性與術(shù)中徹底刮除椎間盤和軟骨終板，充分撐開椎間隙有關(guān)。（6）出血少，術(shù)后可早期活動，患者恢復(fù)較快。本組平均出血量為200 ml，無一例患者因失血過多而輸血。手術(shù)當(dāng)日配戴腰圍即可離床大、小便，術(shù)后23天后可進(jìn)行下肢伸屈活動。2周后生

22、活可以自理，12周基本恢復(fù)自由活動和工作。ODI評分較術(shù)前明顯提高，這與手術(shù)創(chuàng)傷小及早期功能鍛煉有關(guān)。通過本組病例發(fā)現(xiàn)鏡下后路脊柱融合術(shù)也有其不足之處：（1）直徑較大的融合器置入時視線不佳，此時難以看到神經(jīng)根；（2）對椎管內(nèi)組織也有一定的干擾并能形成硬膜手術(shù)瘢痕；（3）不適合多節(jié)段需同時融合者。根據(jù)我們的經(jīng)驗，后路鏡下腰椎融合術(shù)操作時應(yīng)注意以下問題：（1）采用局麻，這較有利于降低手術(shù)損傷神經(jīng)的風(fēng)險。（2）可靠的神經(jīng)根保護(hù)： 本組設(shè)計的雙牽開后路椎間盤通道有兩個相距一定距離且高低可調(diào)的神經(jīng)牽開子，能夠保證當(dāng)通道傾斜或腰椎滑脫有臺階時產(chǎn)生良好的牽開顯露效果，使神經(jīng)牽開的形狀由單神經(jīng)牽開子牽開時的三

23、角形變?yōu)橛呻p神經(jīng)牽開子牽開時的近似圓形，從而將硬膜囊和神經(jīng)根置于融合器置入路徑之外，避免其發(fā)生損傷。（3）腰椎間盤及上下終板的處理及椎間隙高度的恢復(fù) ：本組采用刮匙和髓核鉗清除髓核、纖維環(huán)及軟骨終板，完整保留骨性終板，既安全又快捷。螺紋狀圓形融合器旋入時用鉆鉆一圓形骨孔后不用專用的絲攻，而直接將融合器旋入椎間隙，其螺紋能直接切割和嵌入腰椎骨性終板，其內(nèi)的碎骨可與腰椎上下面的松質(zhì)骨直接接觸，固定牢穩(wěn)、且不易下沉。方形融合器插入椎間隙后旋轉(zhuǎn)90°，使其于椎間隙“魚口形”相適應(yīng)，也能恢復(fù)椎間隙高度。（4）內(nèi)植入物形狀、大小及數(shù)目的選擇：直徑較大的圓形與方形融合器在鏡下安置時各有利弊：前者置

24、入時較方便，但須多次旋轉(zhuǎn)，有纏繞軟組織的可能；后者置入時雖較不便，但不須多次旋轉(zhuǎn)，纏繞軟組織的可能性較小。本組開展這項手術(shù)的過程中有3例使用直徑14 mm的圓形螺紋融合器者發(fā)生了一過性的神經(jīng)根損害，可能與直徑較大、神經(jīng)組織牽拉較重有關(guān)。有鑒于此，建議鏡下使用的融合器最大外經(jīng)徑不宜超過14 mm。如有必要使用更大直徑的融合器時則必須采用膨脹式融合器，它具有直徑小、視線好、置入時不須旋轉(zhuǎn)及對神經(jīng)根的牽拉作用小等優(yōu)點。從安全的角度，膨脹式融合器宜為鏡下后路融合術(shù)的首選。（5）出血的處理： 手術(shù)時給予硝酸甘油控制降壓，使收縮壓基本維持在100110mmHg，可明顯減少失血量并基本保持手術(shù)野清晰。（6）

25、手術(shù)醫(yī)生還必須有豐富的鏡下操作經(jīng)驗，融合器e置入過程中也必須采用“C”型臂X線機反復(fù)觀察，以確保融合器置入位置滿意。我們的體會該術(shù)式適用于僅需原位融合或度退行性腰椎滑脫腰椎滑脫癥、經(jīng)保守治療無效的局限節(jié)段的腰椎不穩(wěn)或盤源性腰痛患者。相對適應(yīng)證有相鄰?fù)诵泄?jié)段的擴(kuò)展融合等。該術(shù)式的禁忌證除開放后路手術(shù)的禁忌證外，還包括：（1）假關(guān)節(jié)形成返修手術(shù)；（2）椎板切除后醫(yī)源性滑脫。相對禁忌證包括體態(tài)肥胖者。 本組1例植入單枚方形Cage術(shù)后2個月時發(fā)現(xiàn)相鄰椎體滑移3mm但未發(fā)生融合器移位, ，行開放手術(shù)加椎弓根內(nèi)固定，5個月后植骨融合。分析原因可能與選擇的方形Cage型號稍小、數(shù)目少接觸面積較小有關(guān)。2例

26、術(shù)后3個月時椎間高度丟失1 mm，均為存在明顯的骨質(zhì)疏松者。本術(shù)式的并發(fā)癥理論上與開放手術(shù)相同，包括神經(jīng)損傷、腦脊液漏、假關(guān)節(jié)形成、椎間融合器移位、硬膜外粘連及感染等。本組發(fā)生一例輕微硬脊膜撕破，未予縫合，自愈。參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)(1) 張春霖，唐恒濤，于遠(yuǎn)洋，等.腰椎后路椎間盤鏡手術(shù)及療效分析.中華骨科雜志,2004,2:84-87.(2) Hassett G ，Hart DJ，Manek NJ.Risk factors for progression of lumbar spine disc degeneration : the Chingford Study.Arthritis Rheum,2003,48:3112-3117.(3) Fairbank JC,Pynsent PB. The Oswestry Disablity Ind