護(hù)理表格書寫規(guī)范 ppt課件

1、l醫(yī)療文件是醫(yī)院和患者的重要檔安資料，也是醫(yī)學(xué)科研、醫(yī)學(xué)教育和有關(guān)法律事務(wù)上的重要資料之一。l護(hù)理記錄是護(hù)理人員對患者的病情察看和實施護(hù)理措施的原始文字記載，它是臨床護(hù)理任務(wù)的重要組成部分之一，無論是在臨床醫(yī)療、護(hù)理、科研、教學(xué)上，還是在法律上、護(hù)理行政管理上均有其特殊價值。l記錄內(nèi)容客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完好。l各種病歷表格除特殊規(guī)定外，一概運用藍(lán)黑墨水書寫。體溫表產(chǎn)程圖中曲線用相應(yīng)顏色簽字筆標(biāo)實和連線。l運用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的病癥、體征、疾病稱號等可以運用外文。l文字工整、字跡明晰、表達(dá)準(zhǔn)確，語句照射，標(biāo)點正確。說寫過程中出現(xiàn)錯別字，運用同色筆畫雙線在錯別字

2、上，不得采取刮，粘，涂等方法掩蓋原來的字跡。每張記錄劃改不超越兩處，每處不超越3各字。l按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，由注冊護(hù)士簽名。實習(xí)期間或試用期護(hù)理人員新畢業(yè)一年，未獲得護(hù)士資歷證書書寫的護(hù)理病例，應(yīng)由帶教教師或注冊護(hù)士審閱簽名。進(jìn)修護(hù)士該當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)任務(wù)的實踐情況認(rèn)定后書寫各種護(hù)理記錄。l上級護(hù)理人員審查，修正和補充下級護(hù)理人員書寫的護(hù)理病例時用紅筆，修正時該當(dāng)注明修正日期并簽名，并堅持原記錄明晰，可辯。l因搶救危重患者未及時書寫護(hù)理病例，護(hù)士應(yīng)在搶救終了后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。l運用規(guī)范漢字，簡體字，杜絕錯別字。語句中數(shù)字可運用漢字，雙位數(shù)以上那么一概運

3、用阿拉伯?dāng)?shù)字。l手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理記錄單l手術(shù)用品清點單l用藍(lán)黑墨水筆書寫。l仔細(xì)查對后，填寫內(nèi)容或相應(yīng)的選項內(nèi)容處打“V。l手術(shù)稱號與手術(shù)主刀醫(yī)生核實后填寫，假好像時進(jìn)展多項手術(shù)，以123表示。l手術(shù)時間：指患者入室時間，按實踐時間填寫，記錄時間為24小時制，詳細(xì)到分鐘。l特殊情況處置欄：填寫特殊手術(shù)配合情況。術(shù)后清點發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)及時要求手術(shù)醫(yī)生共同查找，如手術(shù)醫(yī)生未參與查找，護(hù)士應(yīng)在此欄注明，并由手術(shù)醫(yī)生簽名。l術(shù)前、關(guān)腹前后清點：填寫詳細(xì)數(shù)據(jù)。l如運用特殊器械或物品填寫在“物品稱號欄空白處。如術(shù)中需求交接班，器械、巡回護(hù)士需共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清

4、點情況，并由巡回護(hù)士在物品清點欄及時記錄并簽名。l下欄：粘貼術(shù)中運用器械、敷料滅菌指示膠帶。l留意察看宮縮強弱，間隔繼續(xù)時間，普通應(yīng)延續(xù)察看3次宮縮并記錄。正確記錄臨產(chǎn)開場時間。l胎膜破裂時即聽胎心，記錄胎心次數(shù)、流出的羊水量及行狀。l根據(jù)胎產(chǎn)次、宮縮強弱、產(chǎn)程進(jìn)展情況，適時進(jìn)展肛門指檢，以了解宮頸擴(kuò)張情況、胎膜破否、胎先露的位置和性質(zhì)、中骨盆以下的產(chǎn)道情況，如骶骨下段弧度、坐骨棘突出程度、棘間徑大小、骶棘切跡寬度、尾骨活動度等l胎兒監(jiān)護(hù)：聽胎心，在宮縮間歇期，每小時一次，有高危要素者適當(dāng)添加；有條件者可繼續(xù)進(jìn)展胎心監(jiān)護(hù)。l正常孕婦4-6小時測血壓一次，有異常者添加丈量次數(shù)。l從正式臨產(chǎn)宮口開大3CM開場繪記，標(biāo)出宮口擴(kuò)張和胎頭下降的曲線。l將每次檢查的胎心、血壓、宮縮間隔、繼續(xù)時間及強弱，特殊情況和處置寫在相應(yīng)的時間內(nèi)，并簽名。產(chǎn)程進(jìn)展如有異常需尋覓緣由，作出相應(yīng)處置。l在宮口擴(kuò)張3CM處取一點，向后推7格的10CM處取一點，兩點間連不斷線為警戒線。從警戒線向后推2格畫一平行線即為異常線，兩線之間為產(chǎn)程的警戒區(qū)。之后必需處置產(chǎn)程。l照實填寫胎膜