骨水泥強(qiáng)化椎弓根釘與否治療退變性腰椎疾患臨床分析

1、骨水泥強(qiáng)化椎弓根釘與否治療退變性腰椎疾患臨床分析    中國(guó) 作者：劉成恩，李人河，樊仕才，胡志強(qiáng)，李玉春，陳英桓，李興邦，汪亮 【摘要】 目的 通過臨床對(duì)骨水泥強(qiáng)化椎弓根釘與否術(shù)后病人的療效比較分析，探討骨水泥強(qiáng)化椎弓根釘在老年退變性腰椎疾患的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 將40 例退變性腰椎疾患需手術(shù)的患者隨機(jī)分成A、B兩組，每組20 例，A組先行椎弓根釘釘?shù)拦嘧⑸责こ淼木奂谆┧峒柞ス撬?每釘?shù)?3 mL)后進(jìn)行常規(guī)椎弓根釘固定加植骨融合術(shù)，B組常規(guī)椎弓根釘固定加植骨融合術(shù)，分別對(duì)術(shù)中椎弓根釘把持力以及采用JOA臨床腰椎手術(shù)評(píng)分系統(tǒng)、X線片滑脫復(fù)位的Bo

2、xall標(biāo)準(zhǔn)及椎體間骨性融合的Cook等標(biāo)準(zhǔn)對(duì)療效進(jìn)行綜合評(píng)定。結(jié)果 40 例患者都得到有效隨訪，隨訪工夫?yàn)?18個(gè)月，平均隨訪8.4個(gè)月。A組20 例患者中術(shù)后全部主觀滿意，術(shù)后采用JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，總體優(yōu)良率為90.87，術(shù)后X線片根據(jù)Boxall指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)位優(yōu)良率為100，植骨融合率100，植骨融合工夫?yàn)?6個(gè)月，平均為3.7個(gè)月；B組20 例患者中有17 例術(shù)后主觀滿意，滿意率為85，術(shù)后采用JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，總體優(yōu)良率為81.56，術(shù)后X線根據(jù)Boxall指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)位優(yōu)良率為80，植骨融合率為80，植骨融合工夫?yàn)?.28個(gè)月，平均4.8個(gè)月，1 例術(shù)后3個(gè)月因椎弓根釘松脫施行

3、骨水泥強(qiáng)化加增粗椎弓根螺釘翻修術(shù)，術(shù)后主觀滿意。結(jié)論 椎弓根釘經(jīng)骨水泥強(qiáng)化后的近期效果明顯優(yōu)于常規(guī)術(shù)式，可明顯減少術(shù)后內(nèi)植物的失效，提高初次手術(shù)的成功率。術(shù)中應(yīng)注意防止骨水泥的外滲漏，減少骨水泥固化過程中發(fā)熱對(duì)周圍組織的灼傷；遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步隨訪比較。 【關(guān)鍵詞】 骨水泥強(qiáng)化；椎弓根釘； 治療 ；老年；退變性腰椎疾患 Abstract：Objective To evaluate the clinical comparative analysis of patients recEiving vertebra pedical nail strengthened by bone cement or

4、 not.Methods 40 examples with lumbar vertebral illness who need the surgery were divided into A and B two groups，each group of 20 examples.A group go ahead of the rest vertebra pedical nail dish pour into viscous polymethyl methacrylate(PMMA)，B group fixed by regular vertebra pedical nail，both with

5、bone merge skill.controlling strength of vertebra pedical nail，JOA score，Boxall standard of X ray，Cook standard of intervetebrae bone fusion were adopted to evaluate curative effect synthetically.Results 40 patients were followed up 618 months，average 8.4 months.A group get overall excellent rate 90

6、.87，reduction rate according to postoperative X?ray of Boxall index standard was 80，bone fusion rate was 80，bone fusion time was 3.28 months.Conclusion patients recEIving vertebra pedical nail strengthened by bone cement is better than regular Vertebra pedical nail skill.Avoiding burning surrounding

7、 tissue and preventing bone cement seepage should pay more attention.The long?term result needs further study.Key words：strengthened by bone cement；Vertebra pedical nail；treatmemt；aged；degenerated lumbar vertebra illness老年退變性腰椎疾患大多是因?yàn)楣琴|(zhì)疏松及椎旁軟組織的松弛所致，伴著我國(guó)人口結(jié)構(gòu)的改變，老年退變性腰椎疾患在臨床上越來越多見，對(duì)于癥狀重、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的患者，大

8、多數(shù)外科醫(yī)生主張行手術(shù)治療。從過去的椎板切除減壓加關(guān)節(jié)突外植骨融合到目前的后路椎間植骨融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)、前路椎間植骨融合術(shù)、椎間孔入路椎間融合術(shù)等，臨床效果優(yōu)良率顯著增加。但是伴著手術(shù)量的增加，臨床也常有因椎弓根釘內(nèi)固定松脫病例的報(bào)道。對(duì)于椎弓根釘松脫的翻修手術(shù)仍是一個(gè)復(fù)雜而棘手的問題。為了提高初次手術(shù)的成功率，對(duì)于老年退變性腰椎疾患的患者，在施行PLIF手術(shù)中，有醫(yī)生采用骨屑或骨條填充釘?shù)篮笤傩凶倒數(shù)闹踩?，有的采用加大固定螺釘?shù)闹睆揭云讷@取椎弓根釘更大的把持力，但穩(wěn)定效果不明白。Pfeifer等1報(bào)道用骨屑或火柴棍狀骨

9、填充釘?shù)啦⒉荒苊黠@增加螺釘?shù)妮S向拔出力，單純加大螺釘直徑也不能提高椎弓根螺釘在骨質(zhì)疏松椎體中的穩(wěn)定性。伴著聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate，PMMA)骨水泥廣泛應(yīng)用于臨床，也逐步被推薦用于脊柱外科的椎弓根釘內(nèi)固定2。樊仕才等3的尸體標(biāo)本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，椎弓根釘經(jīng)骨水泥強(qiáng)化后，能明顯增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性、抗疲勞能力以及固定強(qiáng)度。骨水泥強(qiáng)化椎弓根釘?shù)淖饔媚壳耙训玫胶芏鄬W(xué)者和專家的認(rèn)同，現(xiàn)就我院自2006年7月至2009年5月采用經(jīng)骨水泥強(qiáng)化椎弓根釘?shù)腜LIF手術(shù)20 例與常規(guī)PLIF術(shù)式患者20 例進(jìn)行回顧性比較分析，報(bào)告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料我院自

10、2006年7月至2009年5月，共收治腰椎退變性滑脫患者40 例，均有明顯的腰腿痛癥狀及間歇性跛行，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。術(shù)前X線片顯示腰椎均有不同程度的滑脫，動(dòng)力位X線片顯示滑脫椎體間存在明顯不穩(wěn)定，CT掃描顯示滑脫椎體間椎間盤均有突出，有15 例伴有不同程度的椎管狹窄。其中男7 例，年齡6273 歲，平均66.8 歲；女33 例，年齡5870 歲，平均63.3 歲。隨機(jī)分成A、B兩組，A組20 例，女性17 例，男性3 例，L45或L5S1度滑脫19 例，伴有椎管狹窄8 例，伴有狹部裂1 例，L45度滑脫伴狹部裂1 例；B組20 例，女性16 例，男性4 例，L45或L5S1度滑脫19 例，伴

11、有椎管狹窄癥7 例，L5S1度滑脫伴狹部裂1 例。1.2 手術(shù)方法B組采用常規(guī)PLIF術(shù)式：后路椎弓根釘固定，保留棘突全椎板切除減壓及側(cè)隱窩擴(kuò)大術(shù)，椎體間植骨融合術(shù)，術(shù)后臥床46周，雙下肢直腿抬高功能訓(xùn)練。A組在置椎弓根釘前每釘?shù)雷⑷肷责こ砹黧wPMMA骨水泥，骨水泥溢至骨面止，約23 mL。若超過3 mL仍未到骨面，應(yīng)注意骨水泥滲漏的危險(xiǎn)，即將椎弓根釘擰入并調(diào)整釘?shù)奈恢茫_保聯(lián)結(jié)桿的安裝，然后施行與B組相同的常規(guī)PLIF術(shù)式。對(duì)于合并狹部裂的患者，先將狹部裂椎體游離的椎板切除，直視下用探入器探出釘?shù)篮笞⑷隤MMA骨水泥約2 mL溢至椎弓根骨面止。注入骨水泥前肯定要保護(hù)好椎管內(nèi)組織及周圍軟組織。

12、1.3 隨訪方式及內(nèi)容全部病例均采用術(shù)后門診復(fù)診方式進(jìn)行隨訪，隨訪工夫?yàn)?18個(gè)月，平均8.4個(gè)月。所有病例術(shù)后6個(gè)月內(nèi)每月復(fù)診一次，若有不適隨診；隨訪內(nèi)容為：患者的主觀滿意度、術(shù)后癥狀及腰部的活動(dòng)度、術(shù)后腰椎正側(cè)位X線片，術(shù)后36個(gè)月攝一次腰椎動(dòng)力位X線片，6個(gè)月植骨未融合的，連續(xù)每月門診復(fù)診一次。1.4 評(píng)價(jià)方法對(duì)兩組患者分別進(jìn)行術(shù)中、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月主觀滿意的比較及術(shù)后JOA評(píng)價(jià)、X線片Boxall指數(shù)比較、術(shù)后植骨融合率及融合工夫比較等綜合評(píng)價(jià)。 JOA評(píng)分系統(tǒng)45(029分)，滿分29分，小于10分為差，1015分為中度，1624分為良，2529分為優(yōu)，隨訪評(píng)分低于術(shù)前說明

13、無效。手術(shù)療效(治療后評(píng)分治療前評(píng)分)/(29分治療前評(píng)分)×100。75以上為優(yōu)，5074為良，2549為可，25以下為差。 X線片Boxall指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)6：相鄰椎體后緣整齊，脊柱生理弧度恢復(fù)，椎體間高度達(dá)正常。 椎體間骨性融合采用X線片Cook等7標(biāo)準(zhǔn)：可見融合節(jié)段間有連續(xù)性骨小梁所形成的骨橋，椎弓根釘及椎體間植骨區(qū)無硬化、透亮帶，同時(shí)在動(dòng)力位X線片上融合節(jié)段無相對(duì)移位，三者缺一即視為未能成功融合，或原融合節(jié)段間形成假關(guān)節(jié)。按標(biāo)準(zhǔn)分為融合、固定(固定在位、融合節(jié)段無骨小梁形成)和失利。 腰部的穩(wěn)定性采用術(shù)后動(dòng)力位X線片進(jìn)行對(duì)比分析，即術(shù)后固定節(jié)段過伸位片與過屈位片進(jìn)行比較，固定節(jié)段

14、上位椎體的下后緣與下位椎體的上后緣有無距離的改變，無改變說明固定節(jié)段穩(wěn)定性良好，反之則存在微動(dòng)或松動(dòng)的可能。 2 結(jié)果 A、B兩組患者均得到有效的隨訪，隨訪期618個(gè)月，平均8.4個(gè)月。A組20 例患者術(shù)后主觀均滿意，滿意率為100，術(shù)后JOA評(píng)分總體優(yōu)良率為90.87，術(shù)后X線片Boxall指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)復(fù)位率為100，植骨融合率為100，融合工夫?yàn)?6個(gè)月，平均3.7個(gè)月。術(shù)后腰椎側(cè)位動(dòng)力位片顯示，20 例病例中，固定節(jié)段過伸與過屈位片的椎體后緣均維持不變，隨訪至6個(gè)月時(shí)有1 例出現(xiàn)活動(dòng)后腰部脆弱無力，偶有疼痛不適，動(dòng)力位X線片出現(xiàn)上一節(jié)段不穩(wěn)定，典型病例為一62 歲男性患者，影像學(xué)資料見圖12

15、。B組20 例病患中，術(shù)后有17 例主觀滿意，滿意率為85，術(shù)后JOA評(píng)分總體優(yōu)良率為81.56，2 例術(shù)后癥狀改善，1 例術(shù)后無明顯改善，術(shù)后X線根據(jù)Boxall指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)復(fù)位優(yōu)良率為80，植骨融合率為85，植骨融合工夫?yàn)?.28個(gè)月，平均4.2個(gè)月。其中1 例植骨吸收，1 例植骨固定，此2 例術(shù)后有椎間隙的丟失，術(shù)后腰椎側(cè)位動(dòng)力位片顯示，固定節(jié)段過伸與過屈位片椎體后緣不能維持不變，上位椎體下后緣與下位椎體上后緣比較，過伸位上位椎體的下后緣比過屈位下位椎體的上后緣向后滑移約1.52 mm，其余動(dòng)力位片固定節(jié)段都能維持不變。1 例內(nèi)植物不良在術(shù)后第87天彎腰時(shí)出現(xiàn)松脫而行翻修手術(shù)，術(shù)中采用骨水泥

16、強(qiáng)化并加粗螺釘直徑以提高螺釘?shù)陌殉至?，術(shù)后患者主觀滿意。術(shù)后兩組隨訪結(jié)果見表14。表1 兩組病例術(shù)前及術(shù)后隨訪至6個(gè)月JOA評(píng)分結(jié)果，表2 兩組病例術(shù)后主觀滿意及JOA評(píng)定指標(biāo)結(jié)果，表3 兩組病例術(shù)后Boxall評(píng)定指標(biāo)結(jié)果，表4 兩組病例術(shù)后Cook評(píng)定指標(biāo)結(jié)果（略）。 3 討論 3.1 術(shù)中比較分析老年退變性腰椎疾患主如果因骨量的減少以及脊椎周圍軟組織松弛所致的腰椎間不穩(wěn)定、小關(guān)節(jié)的退變?cè)錾?，很多患者只有通過手術(shù)才能緩解癥狀，改善生活質(zhì)量。常規(guī)術(shù)式在復(fù)位過程中大多因骨質(zhì)疏松不能完全復(fù)位，在提拉過程中因骨與釘?shù)慕佑|面積有限，把持力不夠，滑脫的椎體不易復(fù)位，強(qiáng)行復(fù)位易出現(xiàn)松脫現(xiàn)象，用椎板鉤在同一平面加強(qiáng)椎弓根釘固定可顯著改善固定剛度且不受骨質(zhì)疏松影響5。但對(duì)于退變性滑脫患者，主要的手術(shù)方案是椎管減壓以及植骨融合，無法同時(shí)運(yùn)用椎板鉤進(jìn)行加強(qiáng)。采用PMMA骨水泥強(qiáng)化后，因骨水泥為流體，可浸透到骨小梁間，形成很多偽足，再在椎弓根釘?shù)臄D壓