論在信息不對稱狀況下健康險的管理

1、論在信息不對稱狀況下健康險的管理 來源：歲月聯(lián)盟作者：未知時間：2010-06-27 隨著基本醫(yī)療保險制度的改革，市場對健康險的需求增大，而由于健康險涉及被保險 人、醫(yī)療衛(wèi)生管理制度等多方面，風(fēng)險管控的要求高、難度大，屬于典型的管理 型保險險種。其風(fēng)險管控的重心在于過程管理，而核保人員對客戶的投保、就醫(yī)信息缺 乏必要的真實了解，這一方面表現(xiàn)在對客戶的投保動機不明了，另一方面是對客戶的基 礎(chǔ)信息不明了，如既往醫(yī)療記錄、醫(yī)療消費的經(jīng)驗數(shù)據(jù)、團體投保人員的構(gòu)成及年齡結(jié) 構(gòu)等諸多方面，加之健康險在國內(nèi)的起步時間不長，管理模式尚處于探索之中，因此， 本文對博弈理論和委托代理理論在健康險中的應(yīng)用加以探討。

2、 一、健康險經(jīng)營中的信息不對稱 博弈論作為一種理論最早是由美國的數(shù)學(xué)家約翰馮諾伊曼在1937年提出的。今天 ，在學(xué)中博弈論作為一種重要的分析方法幾乎滲透到了所有的領(lǐng)域。海薩尼1967年 1968年提出了不完全信息對策，使博弈論的進入了嶄新時期。博弈論研究表明， 當(dāng)買方和賣方具有非對稱信息時進行市場運作，信息的不對稱會帶來兩種問題隱藏 信息與隱藏行動。在交易過程中隱藏信息會導(dǎo)致逆向選擇，而在交易過程結(jié)束后隱藏行 動會帶來道德風(fēng)險。 健康險業(yè)務(wù)經(jīng)營管理過程中的信息不對稱性表現(xiàn)在兩個方面：一是承保前的逆選擇， 二是承保后的道德風(fēng)險。健康險與壽險、意外險不同，壽險、意外險在大數(shù)法則上依賴 于死亡率和意

3、外發(fā)生率，對于投保人或被保險人而言，死亡和意外事故是比較難以進行 人為控制的一種純粹風(fēng)險；而健康險尤其是醫(yī)療費用型險種并不僅僅是依據(jù)疾病發(fā)生率 ，對保險人而言更為重要的是“就醫(yī)行為”的發(fā)生包括是否需要就醫(yī)，就醫(yī)時間的 長短和醫(yī)療費用的高低。醫(yī)療行為和醫(yī)療消費需要通過作為第三方的醫(yī)療服務(wù)提供者即 醫(yī)療機構(gòu)方才能發(fā)生，其發(fā)生與否和醫(yī)療服務(wù)提供者密切相關(guān)。同時，被保險人帶病投 保、冒名頂替、夸大病情甚至串通醫(yī)生偽造、修改病史、開假診斷證明等情況時常發(fā)生 ，而保險公司不具備賦予的可參與醫(yī)療服務(wù)定價及對醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用實施 監(jiān)控的權(quán)利，無法了解在醫(yī)療活動各環(huán)節(jié)執(zhí)行價格政策及對被保險人的真實情況，

4、在定價、控制資源浪費、保證患者治療的真實性等方面難以作為；同時，要取得被保險 人既往病史、診治記錄和醫(yī)療費用等資料也非常困難，無法掌握被保險人投保時的真實 健康狀況。保險人在實際運作中往往只是純粹作為事后支付保險金的一方。由于保險人 、被保險人、醫(yī)療機構(gòu)三方在醫(yī)療市場中信息不對稱、保險人居于弱勢地位，使得健康 險的經(jīng)營風(fēng)險主要受控于醫(yī)療機構(gòu)和被保險人兩方。 (一)逆選擇 所謂逆選擇是指投保人或被保險人為獲得保險金而故意隱瞞被保險人或投保人某些具 有高風(fēng)險因素的情況逆向選擇保險公司，而使保險公司遭受的風(fēng)險。這些高風(fēng)險的因素 包括年齡、身體健康狀況、職業(yè)、工作環(huán)境等。例如：身體健康狀況不佳的人愿意

5、付出 一定的保費而獲得較高的保險保障，導(dǎo)致的結(jié)果是原先測定的理論上的費率由于賠付率 的上升而無法在實踐中維持。如果采取費率的供需杠桿調(diào)節(jié)作用，那么上調(diào)費率的結(jié)果 則可能限制了那些身體健康，在原費率水平下愿意投保的客戶，使優(yōu)質(zhì)客戶流失，導(dǎo)致 承保質(zhì)量進一步下降，而費率不得不繼續(xù)上調(diào)如此循環(huán)的結(jié)果將是保險公司希望承 保的優(yōu)良客戶不投保，而具有逆選擇動機或道德風(fēng)險的非優(yōu)質(zhì)客戶仍舊會在獲取保險賠 款和所交付的保費之間的較大的差額利益的驅(qū)動下，采取隱匿真實的健康信息投保或投 保后隱匿在醫(yī)療消費中弄虛作假的行為，從而導(dǎo)致原精算厘定的健康險費率出現(xiàn)偏差， 難以為繼。 (二)道德風(fēng)險 所謂道德風(fēng)險是指被保險人

6、或受益人為謀取保險金而有意識地制造事故，致使保險標(biāo) 的受到損害或在保險標(biāo)的受損失時不采取減輕損失的有效措施，故意擴大保險標(biāo)的損失 程度的危險。道德風(fēng)險在健康險中表現(xiàn)為已經(jīng)簽訂了保險合同，并發(fā)生保險事故的人， 在就診過程中由于保險人無法掌握被保險人就醫(yī)的真實信息，導(dǎo)致了信息的不對稱，客 戶可能會將本不屬于保險賠償疾病的就診或藥品、診療等費用通過私人關(guān)系或利用醫(yī)院 管理的空子，采取搭車開藥、搭車檢查或掛床住院、壓床治療以增大索賠金額，或者采 取冒名頂替、移花接木的行為，對保險人所造成的結(jié)果同上。雖然我國的保險發(fā)展時間 不長，但一些保險欺詐行為已經(jīng)開始出現(xiàn)并且其程度不亞于保險發(fā)達國家。在我國，有 關(guān)

7、政府部門估計健康險欺詐所占的金額至少為30%。欺詐的存在嚴(yán)重損害了具有誠信的 廣大投保人的利益，同時給保險人的管理帶來了需要研究的課題。 由于健康險不同于其他保險的特點，同時在我國健康險基本是買方市場，對保險公司 經(jīng)營健康險而言，風(fēng)險管理和控制是非常重要的，只有通過提高風(fēng)險管理水平、加強風(fēng) 險控制措施才能產(chǎn)生經(jīng)營效益。 二、健康險經(jīng)營風(fēng)險防范策略 就目前而言，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)擁有醫(yī)療專業(yè)技術(shù)和信息壟斷兩大優(yōu)勢，加之政府有關(guān)部 門的監(jiān)管重點尚局限在基本醫(yī)療范疇，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)對非基本醫(yī)療的患者的醫(yī)療消費無 成本控制和監(jiān)管約束，因此，在團體自身利益的驅(qū)使下，以藥養(yǎng)醫(yī)、以費養(yǎng)醫(yī)的情況普 遍存在，造成醫(yī)療資

8、源的巨大浪費，從而直接對保險人的健康險經(jīng)營造成成本的上揚。 特別是部分城市的基本醫(yī)療保險制度在執(zhí)行過程中，背離了基本醫(yī)療制度的基本原則， 基本醫(yī)療的藥品目錄、診療項目放寬的幅度較大、自負比例降低，使基本醫(yī)療保險制度 在實際執(zhí)行中，一定程度上回歸到原來的公費醫(yī)療制度。由于目前各保險公司健康保險 的用藥目錄、診療范圍等均與基本醫(yī)療保險保持一致，因此基本醫(yī)療保險保障范圍的放 寬均會使健康險的風(fēng)險進一步加大。 在目前健康險市場主要是買方市場的情況下，部分被保險人在投保環(huán)節(jié)“隱瞞病史、 告知不實”；如果被保險人的受保障程度過高，在理賠環(huán)節(jié)被保險人可能在醫(yī)療服務(wù)提 供方的配合下“無病看病、小病大養(yǎng)”。上述

9、情況導(dǎo)致無論是保險給付人次，還是保險 給付次均金額均高于實際發(fā)生水平，使得健康險核保核賠具有相當(dāng)大的技術(shù)難度。但也 正因為如此，加強對健康險的風(fēng)險管控也就更加具有實際意義。在美國，有95%經(jīng)營健 康險的公司采取了風(fēng)險管控，健康險管控的成本效益從1995年的1美元的投入帶來7.59 美元的回報提高到1998年的1美元的投入帶來11美元的回報。針對國內(nèi)健康險的市場環(huán) 境，應(yīng)采取以下風(fēng)險管控策略。 (一)改進保險合同的設(shè)計 如前所述，由于保險人、被保險人、醫(yī)療機構(gòu)三方在醫(yī)療市場中信息不對稱，不具備 信息的保險人可以通過調(diào)整合同的形式來篩選掌握信息的一方。例如：通過采取較高的 自負責(zé)任與較低的費率，或

10、較低的自負責(zé)任與較高的費率；通過保險條件的分類設(shè)定供 客戶選擇，達到區(qū)分并區(qū)別核保不同風(fēng)險類別的被保險人，實現(xiàn)客戶的分類管理；對擇 期手術(shù)降低賠付金額；根據(jù)各種疾病的平均住院日制訂給付時間表；設(shè)計更加合理 的健康告知書等。保險合同對風(fēng)險的選擇和控制可以通過各種技術(shù)手段的運用而不是過 分依賴費率一刀切式的上調(diào)。 承諾和違反承諾的代價的設(shè)置可以改變博弈的結(jié)果，因此，可以根據(jù)博弈理論的成果 對健康險保險合同加以完善增加和完善投保人、被保險人承諾的保證條款，中華 人民共和國保險法第138條規(guī)定：“投保人、被保險人或者受益人有下列行為之一， 進行保險欺詐活動，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：(一)投保人故

11、意虛構(gòu)保險標(biāo)的， 騙取保險金的；(二)未發(fā)生保險事故而謊稱發(fā)生保險事故，騙取保險金的；(三)故意造 成財產(chǎn)損失的保險事故，騙取保險金的；(四)故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病等 人身保險事故，騙取保險金的；(五)偽造、變造與保險事故有關(guān)的證明、資料和其他證 據(jù)，或者指使、唆使、收買他人提供虛假證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原 因或者夸大損失程度，騙取保險金的。有前款所列行為之一，情節(jié)輕微，尚不構(gòu)成犯罪 的，依照國家有關(guān)規(guī)定給予行政處罰?！苯ㄗh將上述有關(guān)條文列入健康險條款和與 醫(yī)療機構(gòu)簽訂的合作協(xié)議中，對于具有欺詐目的者予以事先的違反承諾代價的告知。同 時還應(yīng)加大宣傳力度，加強與執(zhí)法部

12、門的合作，依法懲處保險欺詐者，以警戒潛在的欺 詐者。此外，可以通過保險行業(yè)協(xié)會建立欺詐黑名單，共享信息，堵塞漏洞，維護行業(yè)利益。 (二)機制設(shè)計的科學(xué)性 在國內(nèi)現(xiàn)行健康險的經(jīng)營管理中保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者之間尚未建立實質(zhì)意義上的 合作，缺乏利益共享的激勵機制。保險人應(yīng)以醫(yī)療機構(gòu)分類管理為契機，及時跟進，通 過簽訂權(quán)利義務(wù)對等的合作協(xié)議選擇定點，結(jié)合實行對定點醫(yī)療機構(gòu)的年度評議制 度，嘗試與營利性醫(yī)療機構(gòu)建立伙伴關(guān)系；通過各地高額補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的開展并借 助基本醫(yī)療管理機構(gòu)的力量，重點加強對非營利性醫(yī)療機構(gòu)的管理介入，逐步建立起競 爭淘汰機制。通過上述綜合措施，探索保險公司與醫(yī)療機構(gòu)的合作框架

13、，對于健康險業(yè) 務(wù)的順利開展，實現(xiàn)多贏的局面至關(guān)重要。 榮獲1996年諾貝爾學(xué)獎的英國經(jīng)濟學(xué)家詹姆斯莫里斯開創(chuàng)了委托代理理論 的研究模型。信息經(jīng)濟學(xué)主要分析信息不對稱條件下的委托代理關(guān)系中的問題，探 討委托人和代理人如何通過合同的形式明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。一般來說委托人不具有 信息優(yōu)勢，而代理人反之，如果對代理人不加限制會損壞委托人的利益。在健康險中， 由于代理人(醫(yī)療機構(gòu))擁有信息優(yōu)勢，委托人(保險公司)無法對其進行有效的監(jiān)督和行 為約束，委托人面臨道德風(fēng)險。如何設(shè)計有效的激勵制約機制，使代理人在符合委托人 利益的前提下行事，是健康險業(yè)務(wù)得以順利開展的關(guān)鍵所在?？梢酝ㄟ^在保險人與定點 醫(yī)療機

14、構(gòu)的合作代理協(xié)議中約定提供優(yōu)質(zhì)合理的服務(wù)指標(biāo)以及合理的賠付率指標(biāo)，并且 與醫(yī)療機構(gòu)的利益掛鉤；建立預(yù)警機制，即指當(dāng)被保險人的醫(yī)療費用和住院時間達到投 保險種的最高支付限額的一定比例或接近平均住院費用、平均住院日時，定點醫(yī)療機構(gòu) 向保險人通報被保險人的基本情況，使擁有信息最全面的醫(yī)療機構(gòu)成為保險人的代理人 ，對帶病投保和投保后的欺詐行為予以有效的制約，避免因少數(shù)被保險人欺詐行為帶來 的費率上調(diào)對多數(shù)誠信投保人投保成本的增加，維護廣大投保人的利益。定點醫(yī)院的委 托關(guān)系的建立，對于增加定點醫(yī)院的信譽，提高其競爭力具有有益之處，也將在為其帶 來利益的同時產(chǎn)生約束力，從而實現(xiàn)保險人、被保險人、醫(yī)療機構(gòu)的

15、三贏。 (三)完善保險信息 在商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)營中，保險公司對逆選擇和道德風(fēng)險的防范及控制一般是通過財務(wù) 和健康核保、理賠調(diào)查來實現(xiàn)，核保是保險人決定是否承保以及采用何種條件向投保人 提供保險保障的過程。因此，核保原則的掌握直接影響公司健康險業(yè)務(wù)的承保質(zhì)量?？?以說，核保是公司第一道風(fēng)險管控的關(guān)口，因此，應(yīng)當(dāng)完善投保單對被保險人的投保信 息要素的采集。此外，為每位被保險人建立客戶檔案，通過一定時間內(nèi)客戶的投保與理 賠信息的積累，減少信息不對稱的程度；同時根據(jù)客戶優(yōu)、良、差的質(zhì)量評定，給予相 應(yīng)的核?；蚝速r政策。在健康險的核保過程中，除需評估被保險人健康狀況和家族史、 個人史的風(fēng)險外，更應(yīng)重視對被

16、保險人保險信用記錄、被保險人過度利用傾向、被保險 人收入水平、被保險人職業(yè)范疇以及定點醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)記錄等的風(fēng)險評估。同時在理賠 環(huán)節(jié)中，要強調(diào)“過程管理”，理賠管理要前置。 (四)信息管理系統(tǒng)的建立 信息管理系統(tǒng)是健康險風(fēng)險管控必不可少的重要手段。建立信息管理系統(tǒng)不僅要能處 理全部健康險保件的核保核賠管理，減輕核保、核賠業(yè)務(wù)人員壓力，降低健康險費用， 同時還要具備強大的統(tǒng)計分析功能，積累經(jīng)驗數(shù)據(jù)并從精算角度加以適時調(diào)整。通過信 息技術(shù)平臺建立疾病、手術(shù)、藥品和檢查等的收費標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫，對保險人所擁有的所有 被保險人的醫(yī)療數(shù)據(jù)進行實時監(jiān)控和統(tǒng)計分析，從中對不同險種、不同保險責(zé)任、不同 被保險人、不

17、同醫(yī)療機構(gòu)、不同類型的醫(yī)療服務(wù)、不同水平地區(qū)等方面，采取有針 對性的風(fēng)險管控措施。 (五)加強從業(yè)隊伍建設(shè) 保監(jiān)會于2003年發(fā)布了關(guān)于加快健康保險發(fā)展的指導(dǎo)意見，對健康險業(yè)務(wù)的 核保、核賠實行專業(yè)化的管理，并將對健康險的銷售實行專業(yè)化的資格，加強銷售 的專業(yè)化程度。對此，筆者認為，由于健康險較其他險種專業(yè)技術(shù)含量更廣，風(fēng)險管理 涉及的方面更多，且具有出險率高、逆選擇風(fēng)險和道德風(fēng)險大，而且絕大多數(shù)健康險的 承保件免體檢的特點，因此，必需建立專業(yè)的從業(yè)隊伍，重點在于培養(yǎng)精算、核保、核 賠、健康險管理、專業(yè)銷售等方面的人才。 健康險涉及保險、醫(yī)學(xué)兩大領(lǐng)域，對從業(yè)人員的醫(yī)學(xué)知識和技能具有相當(dāng)?shù)囊螅?向社會招聘部分具有臨床經(jīng)驗、熟悉醫(yī)院管理的醫(yī)療工作者，對其加以培訓(xùn)，使其原有 的醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)驗與保險知識和技能嫁接，同時與保險專業(yè)人員在實際工作中組合，增 強管理的針對性；此外，部分高校已經(jīng)有醫(yī)療保險專業(yè)開設(shè)，可以每年招收部分此類專 業(yè)的高校畢業(yè)生，在實際工作中加以培養(yǎng)和使用。 在專業(yè)化的從業(yè)隊伍建設(shè)過程中，由于健康險第一次風(fēng)險選擇在核保的全過程中至關(guān) 重要，因此業(yè)務(wù)員在展業(yè)過程中所做的核保工作在整個健康險風(fēng)險控制過程中起著不可 忽視的作用。業(yè)務(wù)員與客戶接