經尿道等離子體前列腺切割術治療前列腺增生癥

1、經尿道等離子體前列腺切割術治療前列腺增生癥                  作者：孟凡欽，羅延峰，屈志義，王歸真 【摘要】  目的：分析總結高齡并高危前列腺增生癥的療效和體會。方法：采用英國佳樂等離子切割系統經尿道前列腺切除（TUPKVP）。結果：術中出血少，無水中毒及尿失禁的發(fā)生切除腺體完全，療效滿意，130例平均手術時間40 min平均失血52 ml，切割獲取前列腺組織平均重量46 g。結論：TUPKVP是繼TURP和T

2、UVP后又一新的腔內治療BPH的新療法：該術具有安全性高、易掌握、并發(fā)癥少、療效確切，是治療高齡并高危BPH的安全有效的方法。 【關鍵詞】  前列腺增生；經尿道前列腺切除術；等離子體Transurethral Plasmakinetic Vaporization of Prostate for Treatment of The Aged BPH patients   Abstract: Objective To discuss the officacy of thansurethral plasmakinitic vaporization of prostate(

3、TUPKVP) for benign prostatic hyperplasia (BPH) in the aged patients at high risk. Mathods One hundred thirty cases were treated by Gyrus PlasmakineticVaporization Endourology System. Results Less blood loss and no waterintoxication happened during the operation and no incontinence occurred after the

4、 operation. One hundred thirty cases operation time average is 40 minutes.loss blood were 52 ml.Obtain prostatic tissue 46 g. Conclusion TUPKVP is a new treatment for the BPH patient,especially for aged patients at high resk,It has the aduantages of high safety,less comphications and good efficacy.&

5、#160;  Key words: Prostatic hyperplasia;Transurethral prostatectomy plasmakantic   BPH已成為泌尿外科的最常見疾病，且其他器官的功能隨著年齡的增長不斷衰退，給前列腺開放手術帶來極大風險。對高齡（70歲）伴有多系統病變的高危前列腺增生癥（BPH）患者的治療，一直是泌尿外科臨床的難點之一。本組患者年齡均70歲，同時并發(fā)有心、腦、肺、肝、腎等重要臟器病變及糖尿病等至少一種以上并發(fā)癥，為高齡并高危BPH患者。由于BPH已發(fā)展到嚴重階段，藥物治療已不能奏效，開放性前列腺切除又有危險。經尿道前

6、列腺電切術（TURP），被廣泛的泌尿外科醫(yī)師認同為治療前列腺增生癥（BPH）的金標準。但是，其出血、水中毒等并發(fā)癥也一直伴隨著泌尿外科醫(yī)生，對高危BPH患者造成一定的威脅。等離子電切其電切技術原理產生了根本性的變化。我們采取院院協作的方式，對120例高危BPH施行了經尿道等離子體前列腺切割術（TUPKVP），取得了滿意的療效?，F報告如下.1  資料與方法11  臨床資料 本組130例，年齡70歲96歲，平均年齡78.2歲，病程6個月15 a，平均6.2 a，均有不同程度的BPH癥狀。術前經直腸指診，B超及部分病例行膀胱鏡檢查全部診斷BPH。108例有一次以上的急性

7、尿潴留及導尿史，92例合并有慢性尿潴留，雙腎積水和腎功能損害者17例，繼發(fā)膀胱結石21例，泌尿系感染34例，并發(fā)原發(fā)性高血壓、冠心病79例，慢支、肺氣腫、肺心病18例，2型糖尿病39例，陳舊性腦血栓、腦出血后遺癥28例，按國際前列腺癥狀評分（IPPS），全組病例9分33分，平均24.7分。生活質量評分(QOL),術前為5.8±0.6。直腸指診前列腺增生均在度以上。B超檢查前列腺各徑線均增大，按前列腺體積=0.52×長(cm) ×寬(cm) ×厚(cm)計算,26 ml213 ml,平均55.6 ml。剩余尿量(RUV):32 ml890 ml,平均87

8、ml。術前93例檢測最大尿流率（Qmax）均6 ml/s，平均5.7 ml。術前或術中膀胱鏡檢查，兩側葉增大82例，中葉增大32例，兩側葉及中葉增大16例。1.2  方法 采用英國佳樂在骶麻或硬脊膜外腔麻醉下，患者取截石位，術者座位，操作面齊胸，在監(jiān)視器下操作。以生理鹽水為工作媒介，其液平面距操作面60 cm。置鏡成功后確認輸尿管嵴、雙側輸尿管口，尿道腺體的形態(tài)以及膀胱頸與精阜間的距離。對中葉增生突入膀胱者可抬高鏡身，下壓中葉，以便觀察。采用分割切除法，使用環(huán)狀電極，先分別于膀胱頸5點、7點至精阜兩側達精阜遠端各切一槽溝，深達被膜。于精阜遠端推切一槽溝達被膜，三條槽溝呈“H

9、”狀，使中葉孤立，以槽溝為標志，切除中葉。分別在膀胱頸1點、11點處至精阜水平各切一槽溝達被膜，分別使兩側葉孤立，切除兩側葉，最后采用順切及推切法修切尖部殘留腺體。保留前聯合部黏膜。對膀胱出口梗阻者，必須將后唇切除，以后唇與三角區(qū)平坦為度，有效地切除腺體。切除后之前列腺段尿道，在精阜處觀察呈現圓形或橢圓形。用ELLIK沖洗出組織碎屑，再次觀察膀胱內無碎屑殘留，手術野無出血后退鏡，置入F20-24三腔氣體導尿管，氣囊注水30 ml，不作常規(guī)尿道牽引，膀胱沖洗1 d3 d，沖洗液持續(xù)清亮24 h后拔除尿管。2  結果   手術時間：30 min180 min，平均40

10、 min,平均失血52 ml，切割獲取前列腺組織平均重量46 g。術后2 d5 d拔管，少數延至7 d14 d。拔管時間3.8 d。拔管后均排尿通暢，出現假性尿失禁者11例(占7.6%)，無真性尿失禁發(fā)生。術中發(fā)生“外科包膜”意外穿孔5例（占3.4%），均為膀胱頸下方，且為輕度。未發(fā)生電切綜合癥（TURS）。術后繼發(fā)性出血6例（2.7%），其中3例發(fā)生于高血壓病患者，2例發(fā)生于帶尿管下地活動后，1例發(fā)生于凝血機制障礙患者。有12例患者進行了輸血治療（10.81%）。術后出現尿痛癥狀者16例（11.71%）。一般2 d5 d可自行緩解。術后出現血尿者21例（15.93%），多數持續(xù)1 d3 d自

11、止，最長達16 d，平均3.7 d。尿道外口狹窄6例（2.9%），全組無死亡病例。術后病理診斷前列腺癌5例（1.97%），手術后1周加手術去勢,口服比卡魯胺50 mg一日一次。本組病例隨診2個月24個月，平均6.6個月。術后2個月時IPPS平均6.6分，PUV 0 ml15 ml，平均6.3 ml。Qmax17.2 ml/s24.5 ml/s,平均18.9 ml/s。         3  討論31  TUPKVP的原理和特點 TUPKVP并不是通過電流產生高熱使腺體組織汽化，而是將電

12、極周圍之導體之介質 （生理鹽水）轉化為等離子體，使之將腺體組織內的分子鍵打斷，從而將組織汽化切割，達到治療效果。其特點是：低溫切割，切割時表面溫度4070；可穿透較淺的組織，使高頻電流只在局部形成回路，并不通過人體，所以熱穿透不深，能有效地防止閉孔神經反射，大大地減少損傷前列腺包膜外的勃起神經，減少術后勃起功能障礙的發(fā)生；用生理鹽水沖洗，可防止TURS綜合癥的發(fā)生；不需使用負極板，提高安全性。32  TUPKVP的體會 TUPKVP采用等滲鹽水為灌注液，大大降低了TURS癥的發(fā)生，我們在手術超過60 min后加用地塞米松10 mg、速尿20 mg入壺靜滴，防治TURS的發(fā)生

13、，全組無一例發(fā)生TURS，可有效地切除腺體，其對腺體組織切割的高選擇性，使之在切割深度達“外科被膜”層時，切割明顯受阻，出現“打滑現象”，保護了腺體之外的組織不易出現意外損傷；又因其切割的低溫性，保障了可安全的切除前列腺尖部，而不必擔心尿道外括約肌的熱損傷，甚至對少數巨大之精埠也可部分切除，保證了腺體的安全切割，達到了真正意義上的前列腺切除。TUPKVP止血徹底，在切割過程中，只在遇到腺體血管時方見出血點，很快捷地凝血，幾乎沒有炭化現象，不形成焦痂，故其遠期繼發(fā)性出血幾乎不發(fā)生。因其出血少，視野清晰，切割速度較快，基本上達到了BPH完全切除之目的。   在切割技術方面我們的

14、體會是：為減少出血，徹底止血是最關鍵的。切割腺體時不僅要作到切割有序，對重要的供血處止血仔細、徹底，如5、7點，3、9點及精阜近端或兩側。切割12點處腺體時，每次切割不易過深，因此處腺體較薄，連續(xù)切割2次3次即可達到被膜，同時采用定終點切割法。如兩側葉增生已超過精阜遠端，應將其切除，否則影響術后排尿功能。但在切除此處腺體時仍采用固定終點法，每次少量切割腺體，并隨時觀察外括約肌反射。在此處凝血時要用點擊法，且忌長時間凝固，以免傷及外括約肌。33  并發(fā)癥的處理及預防331  出血 術后24小時內發(fā)生的出血與術中未能嚴密止血，殘留腺體過多及尿管在尿道內活動有關，清晰的

15、視野是TUR手術能順利進行的關鍵。術中應邊切邊止，及時地電凝出血點、避免盲目電凝止血，盲目的電凝止血還可造成意外的“包膜”穿孔，誘發(fā)TURS，盡可能地完全切除腺體。術前即給患者服用緩瀉劑，使其大便通暢，術后鼓勵患者床上解大便，盡可能地減少床下行走活動，可有效地預防出血的發(fā)生。當沖洗液持續(xù)顏色加深時，應給予適度的尿道牽引壓迫止血，加快沖洗速度，對*勃起者加用雌激素。對有較長期出血者，應注意有無內科因素，并作出相應處理。本組除3例發(fā)生于高血壓病患者、2例因帶管下地活動后出血及1例凝血機制障礙患者出血外，尚無其他繼發(fā)性出血發(fā)生。本組有部分患者在拔管后出現輕微的尿血，可能與拔管較早、電切創(chuàng)面尚未愈合而

16、排尿時尿道擴張等因素有關，一般無須作特別處理。332  置管困難與再次置管 置管困難多發(fā)生在膀胱三角區(qū)下穿孔及巨大前列腺切除術后。導尿管易在三角區(qū)下方及腺窩內拳曲，注水沖洗只進不出或流出很少。再次置管多發(fā)生在術后2周內，除與尿道內局部組織水腫有關外，還應考慮到長期Boo引起的膀胱功能障礙并不隨手術而立即消失，尤其是術后膀胱頸部炎癥改變還可能加重癥狀，但隨著梗阻解除，炎癥水腫消退，癥狀會逐步緩解。我們在切割過程中，盡量使后唇與三角區(qū)成平坦狀，使膀胱頸呈“喇叭型”，使切除后的腺窩避免形成深窩，有效地避免了置管困難與再次置管的發(fā)生。對于少數發(fā)生者，我們采用導絲輔助插管，如果插管明

17、顯阻抗感時，退出導絲，由助手用食指伸入肛門將尿管尖端按壓向前上方，同時將尿管旋轉插入，避免形成假道。333  膀胱痙攣  膀胱痙攣的主要原因是長期Boo造成的不穩(wěn)定膀胱。誘發(fā)因素與炎癥、手術損傷、膀胱異物刺激、導尿管引流不暢及夜間勃起等因素有關，我們在保證引流通暢情況下，針對不同的可能致發(fā)因素，或給予睡前服用雌激素，或減少氣囊容積，或向膀胱內注入利多卡因，或以甲氰瞇胍400 mg加入5%葡萄糖注射液內靜滴，做相應的對癥處理。334  尿道狹窄尿道外口是男性的生理性狹窄之一，我們對于外尿口狹窄者，采用將尿道口系帶側鉗夾壓榨后剪開的方法，避免了強行置鏡時可能造成的撕裂

18、傷，有效地減少了外尿口狹窄的發(fā)生率。恥骨下彎處狹窄與導尿管的護理不當及尿管的毒性吸收等因素有關，故選擇高品質的導尿管與指導做好尿管擴理在防治上尤為重要。對已發(fā)生的尿道狹窄應及早發(fā)現，積極予以擴張治療。335  TURS與尿失禁 TURS是TUR手術最嚴重的并發(fā)癥，早期因之而限制了TURP手術的推廣。TURS的發(fā)生多繼發(fā)于“包膜”的穿孔，因此，一旦發(fā)生意外穿孔應盡快結束手術，并注意生命體征變化與患者主訴。惡心、嘔吐是TURS的先兆，應及時使用利尿劑與高滲鹽水，早預防、早診斷、早處理是避免嚴重后果的關鍵，而切實把握好電切的范圍不越過精界面，避免損傷外括約肌是保證不發(fā)生尿失禁的唯一保障。TUPKVP既能完成高危BPH患者的姑息性手術操作，又因等離子體雙極汽化電切本身的安全性（1）使高危BPH患者獲得提高生活質量的有效治療。我們自引入TUPKUP技術后所行全部130例無一例發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。3.4  其他 高齡并高危BPH患者，因呼吸循環(huán)代償能力差，易發(fā)生電切綜合征、感染等并發(fā)癥，