甲狀腺結(jié)節(jié)診斷與治療

1、甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與治療一、甲狀腺腫與甲狀腺結(jié)節(jié)的概念1、甲狀腺腫:凡符合以下任何一條或二條均可診斷甲狀腺腫：捫 及腫大的甲狀腺。捫及甲狀腺結(jié)節(jié)。2、甲狀腺結(jié)節(jié)：甲狀腺孤立性病變，在未明確其病理性質(zhì)之前，統(tǒng) 稱為甲狀腺結(jié)節(jié)，是甲狀腺局部組織結(jié)構(gòu)異常所致。 有些結(jié)節(jié)既可觸 及，又有影像學(xué)異常；有些結(jié)節(jié)僅可觸及，卻無影像學(xué)異常；有些結(jié) 節(jié)僅有影像學(xué)異常，卻不能觸及。不可觸及的結(jié)節(jié)與相同大小的可觸 及結(jié)節(jié)的惡性概率相同。3、甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率與惡性率1 據(jù)流行病學(xué)調(diào)查：女性6.4%，男性1.6%，平均4.2%有甲狀 腺結(jié)節(jié)。2據(jù)尸體解剖學(xué)報(bào)告：25%50%的健康人有甲狀腺結(jié)節(jié)。3 據(jù)超聲波檢查：30%

2、的健康人有甲狀腺結(jié)節(jié)，其中僅有 5%臨 床上可觸及。4據(jù)手術(shù)切除后病理報(bào)告：在甲狀腺結(jié)節(jié)中5%-10%是惡性的，甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)較多發(fā)結(jié)節(jié)具有更高的惡變率。二、甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷方法1、B超檢查B超檢查是甲狀腺結(jié)節(jié)首選的診斷方法。B超檢查可判斷甲狀腺結(jié)節(jié) 是單發(fā)還是多發(fā)；是囊性、實(shí)性還是混合性；有無包膜及包膜是否完 整；有無血流及血流狀況。根據(jù)超聲表現(xiàn)可把甲狀腺結(jié)節(jié)惡性危險(xiǎn)分 為五級。丨級：形狀規(guī)整的圓形或橢圓形無回聲結(jié)節(jié)， 部無血流信號。 多見于甲狀腺囊腫、甲狀腺腺瘤囊出血。II級：形狀規(guī)整的囊實(shí)混合 性回聲結(jié)節(jié)，實(shí)性局部有血流信號。多見于濾泡型腺瘤、腺瘤性結(jié)節(jié)。III級：形狀規(guī)整的均勻?qū)嵭曰芈?/p>

3、結(jié)節(jié)，有時(shí)在被膜或結(jié)節(jié)可見到微 鈣化，部血流豐富。多見于濾泡型腺瘤、腺瘤性結(jié)節(jié)、分化型癌。IV級：形狀不規(guī)整的實(shí)性回聲結(jié)節(jié)，有時(shí)在被膜或結(jié)節(jié)可見到微鈣化， 部血流豐富。多見于分化型癌。V級：形狀不規(guī)整并有腺外浸潤的實(shí) 性回聲結(jié)節(jié)，有時(shí)在被膜或結(jié)節(jié)可見到微鈣化，部血流豐富。多見于 分化型癌。超聲下甲狀腺結(jié)節(jié)的癌變征象包括：缺乏暈環(huán)征；實(shí)性低 回聲；回聲異質(zhì)性；邊緣不規(guī)整；發(fā)現(xiàn)微鈣化；腺體外浸潤；部高血 流。2、CT檢查CT檢查可判斷結(jié)節(jié)是單發(fā)還是多發(fā)；是高密度、低密度還是混合密 度；結(jié)節(jié)是否被強(qiáng)化。CT的診斷價(jià)值不如超聲檢查，因此不是常規(guī) 檢查工程。3、核素檢查核素檢查可判斷結(jié)節(jié)是熱結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)

4、、涼結(jié)節(jié)還是冷結(jié)節(jié)。但核素 檢查不易發(fā)現(xiàn)小于10mm的結(jié)節(jié)。對惡性結(jié)節(jié)診斷的敏感性是較高， 但特異性較差。主要用于高功能腺瘤和轉(zhuǎn)移癌的診斷。4、實(shí)驗(yàn)室檢查1甲狀腺功能檢查：檢測T3、T4、FT3、FT4、TSH超敏方法, 可了解有無甲狀腺功能改變。(2) 甲狀腺自身抗體：TGAb、TMAb、TPOAb升高支持橋本甲狀腺炎的診斷。(3) 降鈣素測定：主要用于髓樣癌的診斷。(4) Tg監(jiān)測：用于甲狀腺癌行甲狀腺全切后的隨訪。5、針吸細(xì)胞學(xué)檢查 (FNA )FNA是手術(shù)前唯一能確定結(jié)節(jié)病理性質(zhì)的方法，目前國外許多醫(yī)療 中心將FNA作為甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷流程的第一項(xiàng)。超聲引導(dǎo)下FNA，可提高甲狀腺癌的

5、診斷率。目前有不少學(xué)者將細(xì)胞DNA圖象分析及流式細(xì)胞學(xué)技術(shù)、電子顯微鏡檢查技術(shù)、免疫細(xì)胞化學(xué)技術(shù)、 腫瘤標(biāo)志物檢測、激素受體測定等現(xiàn)代細(xì)胞和分子生物學(xué)技術(shù)應(yīng)用于 FNA。FNA的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性受穿刺技術(shù)、取材部位、染色方法、 診斷經(jīng)驗(yàn)等諸多因素的影響。FNA準(zhǔn)確性在80%以上的文獻(xiàn)報(bào)告多 來自較大醫(yī)療中心的著名細(xì)胞病理學(xué)家。 在沒有熟練的穿刺技術(shù)和豐 富的細(xì)胞病理學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的情況下，F(xiàn)NA的敏感性、特異性和準(zhǔn)確 性很難到達(dá)臨床要求，目前國甲狀腺 FNA主要用于排除橋本甲狀腺 炎。三、甲狀腺結(jié)節(jié)的分類評估與定性診斷1、甲狀腺結(jié)節(jié)的分類評估根據(jù)目前我國的臨床實(shí)際，作者從結(jié)節(jié)的來源、性質(zhì)和治

6、療角度，曾 提出甲狀腺結(jié)節(jié)新的分類評估方法與治療原那么。即“根據(jù)病史、臨床 檢查、B超、核素掃描等影象學(xué)檢查、以及 FNA，進(jìn)行分析綜合，將甲狀腺結(jié)節(jié)分為非腫瘤性結(jié)節(jié)和腫瘤性結(jié)節(jié)。 對非腫瘤性結(jié)節(jié)嚴(yán)格 掌握手術(shù)指征，對腫瘤性結(jié)節(jié)正確選擇手術(shù)方式。2、非腫瘤性結(jié)節(jié)的診斷1橋本?。杭谞钕俳Y(jié)節(jié)性腫大，如果臨床觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺輪廓清 楚，質(zhì)地韌或硬，特別是當(dāng)觸及腫大的峽部或錐狀葉時(shí)，應(yīng)首先考慮 橋本病。測定血中TGAb、TMAb、TPOAb有助于診斷，必要時(shí)可 行FNA確定診斷。如果同時(shí)伴有甲亢病癥或?qū)嶒?yàn)室檢查 TSH降低, 那么提示橋本甲亢。如果同時(shí)伴有甲減病癥或?qū)嶒?yàn)室檢查TSH升高，那么提示橋本甲減

7、。如果結(jié)節(jié)在短期迅速增大變硬，那么要考慮橋本病合 并甲狀腺癌。2 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大，如果已有多年病史，發(fā) 展緩慢。臨床觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺呈彌漫性結(jié)節(jié)性腫大，結(jié)節(jié)大小不等、 邊界不清，應(yīng)首先考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。如果同時(shí)伴有甲亢病癥，應(yīng) 考慮結(jié)甲繼發(fā)甲亢。如果結(jié)節(jié)在短期迅速增大變硬，那么要考慮結(jié)甲惡 變。3、腫瘤性結(jié)節(jié)良惡性的判斷在初步排除非腫瘤性結(jié)節(jié)后，應(yīng)進(jìn)一步確定腫瘤性結(jié)節(jié)的良惡性。 判 斷結(jié)節(jié)的良惡性主要依靠病史，體格檢查，B超檢查，放射性核素掃 描及FNA。1 病史方面 兒童時(shí)期出現(xiàn)的甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié) 50%是惡性的。 發(fā)生于青年男性的單個(gè)結(jié)節(jié)，應(yīng)警惕惡性的可能。 如果新生結(jié)節(jié)或

8、存在多年的結(jié)節(jié)， 在短期迅速增大， 應(yīng)疑心惡性結(jié) 節(jié)或結(jié)節(jié)惡變。 甲狀腺結(jié)節(jié)，同時(shí)伴有聲音嘶啞，應(yīng)考慮惡性可能。 甲狀腺結(jié)節(jié)，同時(shí)伴有類癌綜合征表現(xiàn)，應(yīng)考慮甲狀腺髓樣癌，測 定血清降鈣素有助于診斷。 甲狀腺癌手術(shù)后殘留腺體的再發(fā)結(jié)節(jié)，應(yīng)警惕癌的可能。 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)患者同時(shí)伴發(fā)的“冷結(jié)節(jié)。有學(xué)者報(bào)道甲狀腺機(jī) 能正?；颊叩摹袄浣Y(jié)節(jié)中，癌的發(fā)生率為 12% ，而甲狀腺機(jī)能亢 進(jìn)患者伴發(fā)的“冷結(jié)節(jié)中，癌的發(fā)生率為 21% 。2體檢方面 多發(fā)結(jié)節(jié)多為良性，甲狀腺癌多為單發(fā)結(jié)節(jié)。 囊性結(jié)節(jié)多為良性，甲狀腺癌多為實(shí)性結(jié)節(jié)。 形態(tài)不規(guī)那么，邊界不清楚、外表不光滑，質(zhì)地較硬，吞咽時(shí)移動(dòng)度 小的結(jié)節(jié)，應(yīng)考慮惡性

9、結(jié)節(jié)。 同時(shí)可觸及頸部腫大淋巴結(jié)者，應(yīng)考慮惡性結(jié)節(jié)。3影像學(xué)檢查 超檢查：超聲下甲狀腺結(jié)節(jié)缺乏暈環(huán)征；實(shí)性低回聲；回聲異質(zhì)性; 邊緣不規(guī)整；發(fā)現(xiàn)微鈣化；腺體外浸潤；部高血流等應(yīng)警惕惡性。 頸部 X 線檢查：發(fā)現(xiàn)沙礫體樣鈣化時(shí)，應(yīng)警惕甲狀腺乳頭狀癌， 微鈣化是甲狀腺乳頭狀癌的特征性表現(xiàn)。 放射性核素掃描：普通核素掃描時(shí)表現(xiàn)的“冷結(jié)節(jié)，特別是在親 腫瘤核素掃描時(shí)又表現(xiàn)為“熱結(jié)節(jié)者，甲狀腺癌的概率可達(dá) 80%(4 )針吸細(xì)胞學(xué)檢查FNA陽性提示惡性，但陰性結(jié)果不能排除甲狀腺癌，F(xiàn)NA陰性結(jié)果中仍有10%為惡性。五、甲狀腺結(jié)節(jié)的處理原那么(1) 多發(fā)結(jié)節(jié)的處理多發(fā)結(jié)節(jié)多為良性，如甲狀腺功能正常，可先試

10、行甲狀腺片治療 36個(gè)月。如結(jié)節(jié)證實(shí)或疑心為惡性，或伴發(fā)甲亢，或核素掃描為 熱結(jié)節(jié)，或出現(xiàn)壓迫病癥，或甲狀腺片治療無效，結(jié)節(jié)增大，影響美 觀或生活，同時(shí)甲狀腺自身抗體陽性者，需手術(shù)治療，手術(shù)中盡量保 留正常甲狀腺組織。術(shù)后服甲狀腺片至少半年，維持 T3、T4于正常 上限，TSH于正常下限。(2) 單發(fā)結(jié)節(jié)處理單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)如診斷為良性，可先服用甲狀腺素片治療36個(gè)月，假設(shè)有縮小可繼續(xù)服藥，如不變或增大那么應(yīng)手術(shù)治療。對疑為惡性 或自主性高功能結(jié)節(jié)均須手術(shù)治療。術(shù)中須將結(jié)節(jié)連同包膜外1cm甲狀腺組織一并切除。對于單發(fā)囊性結(jié)節(jié)，直徑3.0cm 者多為良性， 可行超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸。直徑3.0cm 者

11、惡性時(shí)機(jī)增加，可考慮 手術(shù)切除。(3) 隱匿性結(jié)節(jié)的處理對影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)而體檢不能觸及的隱匿性結(jié)節(jié)，處理關(guān)鍵在于定性診斷。主要方法是 B超隨診復(fù)查，必要時(shí)可行 CT、MRI檢查。復(fù)查期間結(jié)節(jié)明顯增大或結(jié)節(jié)超過 1.5cm者可行B超引導(dǎo)下FNA , 疑心惡性或伴甲亢者須手術(shù)治療。六、甲狀腺腫瘤性結(jié)節(jié)的手術(shù)方式 對未明確病理性質(zhì)的甲狀腺腫瘤性結(jié)節(jié)選擇何種手術(shù)方式？一直以 來是甲狀腺外科爭論的焦點(diǎn)。 作者在國較早提出 “對甲狀腺腫瘤性結(jié) 節(jié)施行規(guī)的患側(cè)腺葉及峽部切除術(shù) 。目前國學(xué)者普遍認(rèn)為患側(cè)腺葉 及峽部切除術(shù)是治療甲狀腺腫瘤性結(jié)節(jié)的最正確手術(shù)方式。 臨床實(shí)踐證 明：( 1)患側(cè)腺葉及峽部切除術(shù)，對

12、沒有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的絕大多數(shù) 分化型甲狀腺癌已達(dá)根治要求， 無須再次手術(shù)擴(kuò)大切除圍。 對少數(shù)須 再次手術(shù)的患者， 因無需去除殘留腺體， 從而降低了損傷喉返神經(jīng)和 甲狀旁腺的風(fēng)險(xiǎn)。( 2 )患側(cè)腺葉及峽部切除術(shù)，可徹底切除臨床上 認(rèn)為是單發(fā)而實(shí)際上是多發(fā)的腺瘤，從而防止因腺瘤復(fù)發(fā)而再次手 術(shù)。( 3)甲狀腺腺瘤施行患側(cè)腺葉及峽部切除術(shù)后不會(huì)發(fā)生永久性 甲狀腺功能低下。附：解讀新版甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南1996 年，美國甲狀腺學(xué)會(huì)發(fā)布了甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌治療指南。 經(jīng)過十年的臨床實(shí)踐與臨床研究， 獲得了大量有關(guān)甲狀腺結(jié)節(jié)和分化 型甲狀腺癌診治方面的最新證據(jù)。為此， 2006 年美國甲狀腺學(xué)會(huì)指 定工作

13、組， 重新斟酌了當(dāng)前這兩種疾病的臨床診療策略， 并按循證醫(yī) 學(xué)原那么制定了新版臨床診治指南 Thyroid 2006, 16(2) 。 新版指南認(rèn)為高敏促甲狀腺素 (TSH) 測定、細(xì)針抽吸活檢 (FNA) 及高 分辨率超聲 (US) 是最近 10 年的主要進(jìn)展。新版指南確認(rèn)了超聲檢 查在判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)及在隨訪中的價(jià)值，推薦 FNA 作為評估甲狀腺結(jié) 節(jié)最準(zhǔn)確最有效的方法。新版指南規(guī)定：通常情況下，僅需對直徑1cm 的結(jié)節(jié)進(jìn)行評估。當(dāng)超聲檢查結(jié)果可疑，或患者有惡性高危因 素時(shí)，也應(yīng)對直徑v 1cm的結(jié)節(jié)進(jìn)行評估。新版指南建議：當(dāng)甲狀 腺結(jié)節(jié)的直徑 1cm 時(shí)，應(yīng)檢查血清促甲狀腺激素 (TSH)

14、水平。如 TSH 低下，那么行放射性核素掃描，假設(shè)為功能性結(jié)節(jié)，那么無需作細(xì)胞 學(xué)評估。如 TSH 未被抑制或 TSH 升高(因?yàn)檎＜谞钕俳M織與橋本 甲狀腺炎累及組織中結(jié)節(jié)的惡變率相似) ，那么均需行診斷性超聲檢查 和 FNA ， FNA 無法確診時(shí)需在超聲引導(dǎo)下再行 FNA 。血清甲狀腺 球蛋白水平在多數(shù)甲狀腺疾病時(shí)均會(huì)升高， 這項(xiàng)指標(biāo)對甲狀腺癌既不 敏感，也不特異。 血清降鈣素是一項(xiàng)有意義的指標(biāo)，常規(guī)檢測血清降 鈣素可早期檢出甲狀腺旁細(xì)胞增生和甲狀腺髓樣癌， 從而改善這類患 者的總體生存率。 在未經(jīng)刺激的情況下， 血清降鈣素 100 pg/ml ， 那么提示可能存在甲狀腺髓樣癌。新版指南

15、建議，對 FNA 診斷的良性 結(jié)節(jié)應(yīng)定期隨訪，因?yàn)?FNA 的假陰性率可達(dá) 5% ，不可無視。結(jié)節(jié) 生長不是惡性病變的指征，但卻是再行 FNA 的適應(yīng)證。不主常規(guī)進(jìn) 行抑制治療。 新版指南認(rèn)為， 甲狀腺多發(fā)性結(jié)節(jié)的惡性危險(xiǎn)與孤立結(jié) 節(jié)相同。如僅對“優(yōu)勢結(jié)節(jié)或最大的結(jié)節(jié)做 FNA ，那么可能漏診甲 狀腺癌。 應(yīng)行超聲檢查確定多發(fā)性結(jié)節(jié)的形態(tài)， 如超聲顯示實(shí)性結(jié)節(jié) 有微鈣化、低回聲和結(jié)節(jié)的血供豐富，那么提示該結(jié)節(jié)可能為惡性。 甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理 甲狀腺結(jié)節(jié)是常見的甲狀腺疾病， 常無病癥， 任何甲狀腺疾病都可能 以結(jié)節(jié)的形式存在， 臨床上分類比擬困難。 甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺的 單發(fā)或多發(fā)性結(jié)節(jié)性

16、疾病，數(shù)為良性病變 ，普通人群的發(fā)病率約 10% ，它的發(fā)病率決定于受檢人群，與年齡、性別、是否接受放射 及檢測方法的敏感性有關(guān)。 隨著年齡的增長， 甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率逐 年增高，每增長 1 歲，其發(fā)生率至少要升高 0.1% ，成年普通人群的 發(fā)生率多超過 10% 。在美國，臨床中成人甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為 4%7%，女性為男性的4倍，隨年齡比例在增加。近年來，用高 分辨超聲檢查，發(fā)現(xiàn)在女性人群中發(fā)生率高達(dá) 20%30%，男性 17% 25% 。尸檢資料中曾顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率為 50% 。在 接受過電離輻射的人群的甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的發(fā)病率均增高。 19 歲之前接受頸部放射治療的兒童， 1

17、0 年后40%發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)病變， 良、惡性發(fā)病率與普通人群無大的差異 。甲狀腺結(jié)節(jié)常見于結(jié)節(jié)性良性或惡性病變， 且惡性病變罕見。 隨著近 年來實(shí)驗(yàn)室檢查確診率的大大提高， 甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床治療方式也較 前提高，早期診斷率的提高為發(fā)現(xiàn)有惡性病變的微小病灶提供了良好 的根底。同時(shí)細(xì)針穿刺 FNA 可提供準(zhǔn)確有效的病理學(xué)診斷依據(jù)， 依甲狀腺細(xì)針穿刺檢查結(jié)果選擇手術(shù)或 121 I 抑制治療的新程序， 提高了臨床治愈率 。1 病因1.1 常見病因 膠樣結(jié)節(jié)，甲狀腺囊腫，淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎惡性 或慢性，良性甲狀腺腺瘤，甲狀腺癌，自主性高功能性結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移 性甲狀腺腫瘤。1.2 少見病因 網(wǎng)、囊腫性甲狀腺炎

18、，感染，惡性病變，淋巴瘤。2 分類及臨床特征2.1 地方性甲狀腺腫 地方流行，發(fā)生在高原地區(qū)，女性發(fā)病高于男 性。地方性甲狀腺腫的病人， 抗半乳糖基抗體滴度越高 可能 anti-cal 高于正常人，且甲狀腺越大，抗體 anti-cal 滴度與源性促甲狀腺素 TSH 及其他生長因子協(xié)同作用越強(qiáng)， 刺激甲狀腺細(xì)胞生長。 長期 甲狀腺彌漫性腫大，以后由于甲狀腺腫大明顯，可有壓迫病癥，多見 于IH度甲狀腺腫大，無雜音和震顫，很少有結(jié)節(jié)，局部病人可有 甲減病癥或粘液性水腫 。2.2 甲狀腺腺瘤 是單發(fā)結(jié)節(jié)最常見的原因，起源于濾泡細(xì)胞，可濾 泡型和乳頭型兩種。 腺瘤通常為單， 呈圓形，質(zhì)結(jié)實(shí)，無粘連及壓痛

19、。 局部腺瘤自主分泌 T 3 、 T 4 ，臨床上甲狀腺功能可正常，也可亢 進(jìn)，稱高功能腺瘤，瘤體性質(zhì)與一般腺瘤無甚區(qū)別，此種腺瘤罕有惡 性。2.3 囊性結(jié)節(jié) 囊性結(jié)節(jié)占甲狀腺結(jié)節(jié)的 15% 20% ，直徑很少有 <3cm 的，一般無壓痛，觸之光滑，有波動(dòng)感，可相當(dāng)堅(jiān)硬。大局部 由正常甲狀腺組織的出血或退行性病變形成， 少數(shù)病人系先天性舌骨 囊腫及皮樣囊腫。 癌的壞死液很少見，囊腫含棕黃色或清亮液體。另 外，還可以在甲狀腺部位觸及甲狀旁腺囊腫，囊腫特點(diǎn)為純潔水樣， 含高洗度 PiH 。2.4 膠質(zhì)結(jié)節(jié) 膠質(zhì)結(jié)節(jié)常見于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，女性多于男性，病 史一般較長。鏡下可見濾泡擴(kuò)大，含大量膠

20、質(zhì)，上皮細(xì)胞扁平，腺體增大可出現(xiàn)壓迫病癥， 但甲狀腺功能往往正常， 此型膠質(zhì)結(jié)節(jié)多年后 可開展成毒性結(jié)節(jié)，引起甲狀腺功能亢進(jìn)癥，有癌變的可能 。2.5 癌性結(jié)節(jié) 占甲狀腺結(jié)節(jié)病的 4% 左右，可見于任何年齡，頂峰 出現(xiàn)于49 69歲的年齡階段，女性比男性發(fā)病率高，年齡 >40歲 的甲狀腺癌結(jié)節(jié)發(fā)生、轉(zhuǎn)移及死亡的比例增高。分類 :1乳頭狀癌:見于各種年齡，為低度惡性癌，生長緩慢。 2 濾泡細(xì)胞癌 :多見 于中、老年者，趨向于經(jīng)血流轉(zhuǎn)移，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不多見，其惡性程 度低的，持續(xù) 1020 年而不發(fā)生轉(zhuǎn)移。3未分化癌 :主要見于老 年人，惡性程度高， 生長快，常浸潤至鄰近頸部結(jié)構(gòu)， 并向頸淋

21、巴結(jié)、 肺、骨等處轉(zhuǎn)移。4髓樣癌:起源于甲狀腺組織的 C 細(xì)胞，見于各 種年齡，好發(fā)生鈣化，以濃密和不均勻分布為特征。血清降鈣素水平 上升。2.6 其它 包括感染性及非感染性甲狀腺炎引起的結(jié)節(jié)，亞甲炎、結(jié) 節(jié)病、淀粉樣變等可在甲狀腺形成肉芽腫樣結(jié)節(jié)。 甲狀腺單葉發(fā)育不 全，畸胎瘤均可以結(jié)節(jié)的形式出現(xiàn) 。3 輔助檢查3.1血清學(xué)檢查 血清T 3、T 4、TSH、TGA、TMA 及TG均不 能區(qū)分良性和惡性結(jié)節(jié)，測定降鈣素水平有助于對 MIC 的早期診 斷。3.2 放射性核素檢查 進(jìn)行選擇掃描檢查，根據(jù)特征，將甲狀腺結(jié)節(jié) 分為熱、溫、涼、冷 4 種。同位素掃描最常用的是 131 I 和 99m T

22、C ， 甲狀腺結(jié)節(jié) 80% 是冷結(jié)節(jié)， 10% 是溫結(jié)節(jié)， 5%為熱結(jié)節(jié)。 由于同位 素掃描的特異性和敏感性較差， 已不作為甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷的常規(guī) 和首選手段。放射性核素的甲狀腺血管造影和 201 T I 、 B1 C S 、 99m TC-mzB 等腫瘤藥物，顯像的假陰性太多，與傳統(tǒng)掃描比擬并 未顯示明顯的優(yōu)點(diǎn)， 對已經(jīng)明確診斷的無功能結(jié)節(jié)亦不必再做核素掃 描。3.3 高分辨超聲檢查 具有無創(chuàng)傷、無放射線接觸和可任意重復(fù)等優(yōu) 點(diǎn)。目前主要用于 :1 鑒別毒性甲狀腺腺瘤與甲狀腺發(fā)育不全 Graves 病;2甲狀腺激素治療前后結(jié)節(jié)大小的變化觀測 ; 3判 定其性質(zhì)及選擇手術(shù)方式 ;4 活檢定位

23、。3.4 甲狀腺細(xì)針抽吸活檢法 FNA 可提供病理組織學(xué)的診斷依據(jù)， 被廣泛推薦應(yīng)用，特異度 72%100%，近年來主先做細(xì)針抽吸活 檢，再依據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果，選擇手術(shù)或 121 I 抑制治療的新程序。 是目前鑒別良、惡性結(jié)節(jié)的最正確方法 。4 甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷原那么對任何年齡出現(xiàn)的甲狀腺腫塊， 無論單發(fā)或多發(fā)， 包塊質(zhì)地光滑度如 何，均應(yīng)提高警惕。青年或兒童近期出現(xiàn)的孤立單發(fā)結(jié)節(jié)，質(zhì)硬而不 規(guī)那么，有病癥或頸部淋巴結(jié)腫大，或靜止性腫塊近期增大，尤其兒童 期頸部有 X 線照射史，均提示惡性腫瘤。單純的囊性病灶與實(shí)質(zhì)性 病灶相比惡性的可能性小。 良性結(jié)節(jié)在女性比男性常見。 X 線檢查中 如有氣管移位或甲狀腺腫塊上細(xì)小點(diǎn)狀鈣化， 提示乳頭癌存在沙樣瘤 片，較稠密的鈣化可能表示髓樣癌，而帶狀或環(huán)狀鈣化提示良性瘤。 臨床上區(qū)別良、惡性結(jié)節(jié)時(shí)，可參考以下幾點(diǎn) : 1 年齡和性別， 甲狀腺癌多見于年齡大的人，女性發(fā)病率高于男性 ;2 甲狀腺癌單 結(jié)節(jié)遠(yuǎn)比多發(fā)性發(fā)病數(shù)量多 ;3 一個(gè)質(zhì)地較軟、光滑、可活動(dòng)的結(jié) 節(jié)，大多良性，但局部未分化癌如有壞死或出血，可相當(dāng)軟。堅(jiān)硬、 固定、不痛的結(jié)節(jié)，惡化的時(shí)機(jī)大有例外 ;4 鈣化的結(jié)節(jié)癌的 可能性小，但髓樣癌好發(fā)生鈣化 ;5 生長快的結(jié)節(jié)提示癌腫，但急 驟長大伴疼