腎上腺無(wú)功能腺瘤

1、腎上腺無(wú)功能腺瘤臨床路徑（2010 年版 ）一、腎上腺無(wú)功能腺瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腎上腺無(wú)功能腺瘤 （ICD-10:D35 、0 除外 E05、8,E07 、 0,E16-E13,E34）行腹腔鏡腎上腺無(wú)功能腺瘤切除術(shù) （ICD-9-CM-3:07 、2102） 。（二）診斷依據(jù)。根據(jù) 2009 版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南 （人民衛(wèi)生出版 社,2009 年 ）。1、病史。2、體格檢查。3 、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查 ,包括腎上腺功能相關(guān)得內(nèi)分泌檢查 等。（三）選擇治療方案得依據(jù)。據(jù) 2009 版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南（人民衛(wèi)生出版社,2009 年 ）與臨床診

2、療指南 -泌尿外科分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著 ,人民 衛(wèi)生出版社 ,2006 年 8 月 ）。1、適合行腹腔鏡腎上腺無(wú)功能腺瘤切除術(shù)。2、能夠耐受手術(shù)。（四 ）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為 10 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1、第一診斷必須符合 ICD-10:D35 、0 除外 E05 、 8,E07 、0,E16-E13,E34 腎上腺無(wú)功能腺瘤疾病編碼。2、當(dāng)患者合并其她疾病 ,但住院期間不需要特殊處理也不影響第 一診斷得臨床路徑流程實(shí)施時(shí) ,可以進(jìn)入路徑。(六 )術(shù)前準(zhǔn)備 3 天。1、術(shù)前必須檢查得項(xiàng)目 :(1) 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī) + 隱血試驗(yàn)。(2) 電解質(zhì)、肝功能測(cè)定、腎功能測(cè)定、血型、凝血

3、功能、腎上腺 功能相關(guān)得內(nèi)分泌檢查。(3) 感染性疾病篩查 (乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等 )。(4) X 線胸片、心電圖。(5) 相關(guān)影像學(xué)檢查。(6) 腎上腺功能檢查。2、根據(jù)患者病情可選擇得檢查項(xiàng)目 :超聲心動(dòng)圖、心功能測(cè)定 ( 如 B 型鈉尿肽 (BNP) 測(cè)定、B 型鈉尿肽前體 (PRO-BNP) 測(cè)定等 )、肺功能、 葡萄糖測(cè)定、血?dú)夥治龅取?七)抗菌藥物選擇與使用時(shí)間。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 (衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號(hào) )執(zhí) 行,并結(jié)合患者得病情決定抗菌藥物得選擇與使用時(shí)間。建議使用第 一、二代頭孢菌素 ,環(huán)丙沙星。如可疑感染 ,需做相應(yīng)得微生物學(xué)檢查 , 必要時(shí)做藥敏試

4、驗(yàn)。(八 )手術(shù)日為入院 3 天。1 、麻醉方式 :全麻或聯(lián)合硬膜外麻醉。2 、手術(shù)方式 :腹腔鏡腎上腺無(wú)功能腺瘤切除術(shù)。3 、術(shù)中用藥 :麻醉用藥等。4 、輸血 :必要時(shí)。輸血前需行血型鑒定、抗體篩選與交叉合血。（九 ）術(shù)后住院恢復(fù) 7 天。1 、必須復(fù)查得檢查項(xiàng)目 :血常規(guī)、尿常規(guī)。2、根據(jù)患者病情變化可選擇相應(yīng)得檢查項(xiàng)目。3、術(shù)后抗菌藥物用藥 :按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號(hào)）執(zhí)行,建議使用第一、二代頭孢菌素 ,環(huán)丙沙星。如 可疑感染 ,需做相應(yīng)得微生物學(xué)檢查 ,必要時(shí)做藥敏試驗(yàn)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1、一般情況良好。2、切口無(wú)感染。（十一 ）變異及原因分析。1、

5、術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥 ,需要進(jìn)一步診治 ,導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、 費(fèi)用增加。2 、術(shù)后原伴隨疾病控制不佳 ,需請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診與治療 ,進(jìn)一步診 治。3 、住院后出現(xiàn)其她內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷,可進(jìn)入其她路徑。二、腎上腺無(wú)功能腺瘤臨床路徑表單適用對(duì)象 :第一診斷 為腎上腺無(wú)功能腺瘤 （ICD-10: D35 、0 除外 E05、8,E07 、0,E16-E13,E34） 行腹腔鏡腎 上腺無(wú)功能腺瘤切除術(shù) （ICD-9-CM-3:07 、 2102）患者姓名 :性別: 年齡: 門(mén)診號(hào): 住院號(hào) :住院日期 : 年 月 日 出院日期 : 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 10 天時(shí)間住院第 1-2 天住院第

6、 3 天 （ 手術(shù)日 ）住院第 4 天 （術(shù)后第 1 天）主 要 診 療 工 作 詢問(wèn)病史 , 體格檢查 完成病歷及上級(jí)醫(yī)師查房 完成醫(yī)囑 向患者及家屬交代圍手術(shù) 期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書(shū)、 輸血 同意書(shū) 術(shù)前預(yù)防使用抗菌藥物 實(shí)施手術(shù) 術(shù)后標(biāo)本送病理 術(shù)后向患者及家屬交待病情 及注意事項(xiàng) 完成術(shù)后病程記錄及手術(shù)記 錄 觀察病情 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病程記錄 囑患者可以下地活動(dòng) , 以預(yù)防下肢靜脈血栓重點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 泌尿外科疾病護(hù)理常規(guī) 三級(jí)護(hù)理 飲食普食糖尿病飲食 其她 基礎(chǔ)用藥 （ 糖尿病、心腦血 管疾病等 ） 測(cè)血壓臨時(shí)醫(yī)囑 : 血常規(guī)、 尿常規(guī)、 糞便常規(guī)+隱血試驗(yàn) 肝腎

7、功能、電解質(zhì)、血型 感染性疾病篩查、 凝血功能 胸片、心電圖 手術(shù)醫(yī)囑 常規(guī)備血 準(zhǔn)備術(shù)中預(yù)防用抗菌藥物 必要時(shí)留置胃管長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 腹腔鏡腎上腺無(wú)功能腺瘤切 除術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 禁食 6 小時(shí)后恢復(fù)部分基礎(chǔ)用藥（ 心腦血管藥 ） 切口引流管接無(wú)菌袋 留置尿管并接無(wú)菌袋臨時(shí)醫(yī)囑 : 輸液 抗菌藥物 必要時(shí)用抑酸劑長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 一級(jí)護(hù)理 禁食 臨時(shí)醫(yī)囑 : 輸液 抗菌藥物 更換敷料 必要時(shí)用抑酸劑 可拔尿管 可拔引流管主要護(hù)理工作 入院介紹 相關(guān)檢查指導(dǎo) 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備及注意事項(xiàng) 麻醉后護(hù)理指導(dǎo)及病情觀察 術(shù)后引流管護(hù)理指導(dǎo) 術(shù)后生活指導(dǎo) 術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo) 術(shù)后病情觀察 麻醉后飲食原則 術(shù)后生活

8、指導(dǎo) 術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)病情變異記錄無(wú) 有 , 原因 :1.2.無(wú) 有 , 原因 :1.2.無(wú) 有 , 原因 :1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第 5 天 （術(shù)后第 2 天 ）住院第 6 天 （術(shù)后第 3 天 ）住院第 7 天 （術(shù)后第 4 天 ）主要診療工作 觀察病情 觀察引流量 完成病程記錄 觀察病情 觀察切口情況 完成病程記錄 觀察病情 完成病程記錄重點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑 :長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 二級(jí)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 可拔切口引流管 半流食 可拔尿管 切口換藥臨時(shí)醫(yī)囑 : 恢復(fù)其她基礎(chǔ)用藥 輸液臨時(shí)醫(yī)囑 : 必要時(shí)用抑酸劑 輸液 酌情使用抗菌藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 二級(jí)護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑 : 酌情復(fù)查化驗(yàn)項(xiàng)目主

9、要護(hù)理工作術(shù)后病情觀察 術(shù)后飲食指導(dǎo) 術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo) 觀察拔尿管后排尿情況 用藥指導(dǎo)術(shù)后病情觀察 用藥指導(dǎo) 術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo) 術(shù)后飲食指導(dǎo)術(shù)后病情觀察 用藥指導(dǎo) 術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo) 術(shù)后飲食指導(dǎo)病情 變異 情況 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名無(wú) 有 , 原因 :1.2.住院第 9-11 天（ 術(shù)后第 5-7 天） 觀察病情 觀察傷口情況 完成病程記錄時(shí)間無(wú) 有, 原因:1.無(wú) 有 , 原因 :1.2.2.主要診療工作住院第 12 天 （術(shù)后第 8天,出院日 ） 觀察病情 上級(jí)醫(yī)師查房 出院 向患者及家屬交代出院后 注意事項(xiàng) 完成出院病程記錄 病理結(jié)果出來(lái)后告知患者 根據(jù)病理結(jié)果決定就是否 輔助治療 定期復(fù)查重點(diǎn)醫(yī)出院醫(yī)囑 : 今日出院 出院帶藥 : 基