ACS抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專家共識(shí)

1、整理ppt1453317.022 2018.1.20 僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考2016 ACS2016 ACS抗栓治療合并出血防治抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專家共識(shí)多學(xué)科專家共識(shí)解讀解讀整理ppt2ACSACS抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專家共識(shí)抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專家共識(shí)：整合多學(xué)科專家意見(jiàn)，多學(xué)科協(xié)作指導(dǎo)臨床實(shí)踐整合多學(xué)科專家意見(jiàn)，多學(xué)科協(xié)作指導(dǎo)臨床實(shí)踐參與專家：參與專家：心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、呼吸科、 泌尿科、血液科、腹部外科、血管外科、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科等10余個(gè)學(xué)科知名專家發(fā)起單位：發(fā)起單位：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì) 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防

2、治委員會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì) 北京神經(jīng)內(nèi)科學(xué)會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)，等。中華內(nèi)科雜志。2016；55（10）：813-824整理ppt3專家共識(shí)專家共識(shí)主要內(nèi)容：主要內(nèi)容：出血的定義與分級(jí)出血的定義與分級(jí)ACSACS患者抗栓治療合并出血的流行病學(xué)患者抗栓治療合并出血的流行病學(xué)抗栓藥物導(dǎo)致出血的機(jī)制抗栓藥物導(dǎo)致出血的機(jī)制抗栓治療的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防抗栓治療的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防抗栓治療合并出血后的綜合評(píng)估與對(duì)策抗栓治療合并出血后的綜合評(píng)估與對(duì)策整理ppt4共識(shí)推薦采用共識(shí)推薦采用BARCBARC出血定義和分型出血定義和分型BARC出血定義和分型：出血定義和分型：2011年出血學(xué)術(shù)研

3、究會(huì)年出血學(xué)術(shù)研究會(huì)（Bleeding Academic Research Consortium, BARC）制定的出血分類標(biāo)準(zhǔn)）制定的出血分類標(biāo)準(zhǔn)多項(xiàng)研究顯示，多項(xiàng)研究顯示，BARC出血定出血定義對(duì)義對(duì)PCI術(shù)后術(shù)后1年死亡率的預(yù)測(cè)年死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值最高價(jià)值最高中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)，等。中華內(nèi)科雜志。2016；55（10）：813-824整理ppt5與無(wú)出血患者相比，與無(wú)出血患者相比，BARCBARC出血出血3 3級(jí)及以上患者近遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)成倍增加級(jí)及以上患者近遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)成倍增加發(fā)生率（發(fā)生率（%）HR 3.1(2.1-4.5)HR 14.4(8.3-25.1)HR4.5(3.3

4、-6.1)Ndrepepa G，et al。Circulation. 2012;125:1424-1431研究為匯集分析（Pooled Analysis），共入選6項(xiàng)研究中12459例接受PCI治療的患者，患者為CAD、穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性心絞痛患者。評(píng)估PCI治療患者BARC出血事件和1年死亡率的關(guān)系，以及BARC出血定義預(yù)測(cè)PCI患者術(shù)后死亡率是否優(yōu)于其他出血定義。其中500（4.0%）例患者BRAC出血3級(jí)。整理ppt6專家共識(shí)專家共識(shí)主要內(nèi)容：主要內(nèi)容：出血的定義與分級(jí)出血的定義與分級(jí)ACSACS患者抗栓治療合并出血的流行病學(xué)患者抗栓治療合并出血的流行病學(xué)抗栓藥物導(dǎo)致出血的機(jī)制抗栓藥物導(dǎo)致

5、出血的機(jī)制抗栓治療的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防抗栓治療的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防抗栓治療合并出血后的綜合評(píng)估與對(duì)策抗栓治療合并出血后的綜合評(píng)估與對(duì)策整理ppt7國(guó)內(nèi)外研究：國(guó)內(nèi)外研究：ACSACS患者出血發(fā)生率高患者出血發(fā)生率高GRACE、HORIZONS-AMI、ACUITY研究研究1,2,3ACS患者院內(nèi)患者院內(nèi)30天大出血發(fā)生率高天大出血發(fā)生率高3.0%-8.3%院內(nèi)院內(nèi)30天大出血天大出血我國(guó)研究我國(guó)研究4：行急診行急診PCI的的STEMI患者患者嚴(yán)重出血發(fā)生率高嚴(yán)重出血發(fā)生率高6.4%BARC分型分型3型型圍術(shù)期事件率（圍術(shù)期事件率（%）Moscucci M,et al.Eur Heart J.2

6、003;24(20):1815-1823Stone GW,et al.N Eng J Med,2008;351(21):2218-2230Stone GW,et al.N Eng J Med,2006;355(21):2203-2216何培源，等。中國(guó)心血管病研究。2014；12（7）：577-582共納入行急診PCI治療的STEMI患者共687例。術(shù)前術(shù)后均給予抗栓治療，其中合并出血患者152例。根據(jù)出血學(xué)術(shù)研究會(huì)定義的出血分級(jí)方法描述出血分級(jí)，評(píng)估穿刺點(diǎn)與非穿刺點(diǎn)相關(guān)出血與1年主要不良心血管事件的關(guān)聯(lián)。1. GRACE研究：前瞻性注冊(cè)研究，入選102,341例ACS患者，評(píng)價(jià)住院及出院后長(zhǎng)

7、期臨床預(yù)后。2. HORIZONS-AMI研究：入選3602名患者，隨機(jī)分為兩組：比伐盧定組和普通肝素+GPIIb/IIIa抑制劑組，兩組的基礎(chǔ)用藥均為阿司匹林和氯吡格雷。3. ACUITY研究：入選13,819例中?；蚋呶５腁CS患者，隨機(jī)分為肝素（普通肝素或一種低分子肝素如依諾肝素）加GPI組；比伐盧定加GPI組；或單獨(dú)應(yīng)用比伐盧定組。隨訪1年。發(fā)生率（發(fā)生率（%）整理ppt8NCDR Cath PCINCDR Cath PCI注冊(cè)研究：與穿刺部位出血相比，注冊(cè)研究：與穿刺部位出血相比，非穿刺部位出血發(fā)生率更高，且以消化道出血為非穿刺部位出血發(fā)生率更高，且以消化道出血為主主非穿刺部位出血非

8、穿刺部位出血57.9%穿刺部位出血穿刺部位出血42.1%消化道出血腹膜后出血泌尿生殖道出血其他出血Subherwal S, et al. J Am Coll Cardiol.2012,59(21):1861-1869NCDR Cath PCI研究：注冊(cè)研究，共納入2005-2009年間入院并行PCI治療的患者1,708,449例，其中行擇期PCI患者為599,524例，UA/NSTEMI患者為836,103例，STEMI患者為267,632例，分析行PCI患者的出血趨勢(shì)。整理ppt9隨著橈動(dòng)脈徑路的廣泛應(yīng)用和抗栓策略的優(yōu)化，穿刺部位出血隨著橈動(dòng)脈徑路的廣泛應(yīng)用和抗栓策略的優(yōu)化，穿刺部位出血發(fā)生

9、率逐年下降，而非穿刺部位出血發(fā)生率無(wú)明顯變化發(fā)生率逐年下降，而非穿刺部位出血發(fā)生率無(wú)明顯變化擇期擇期PCI患者患者STEMI患者患者（年）（年）（年）（年）出血發(fā)生率（%）所有出血所有出血穿刺部位出血穿刺部位出血非穿刺部位出血非穿刺部位出血出血發(fā)生率（%）（年）（年）出血發(fā)生率（%）UA/NSTEMI患者患者Subherwal S, et al. J Am Coll Cardiol.2012,59(21):1861-1869NCDR Cath PCI研究：注冊(cè)研究，共納入2005-2009年間入院并行PCI治療的患者1,708,449例，其中行擇期PCI患者為599,524例，UA/NSTEM

10、I患者為836,103例，STEMI患者為267,632例，分析性PCI患者的出血趨勢(shì)。隨著近年來(lái)橈動(dòng)脈徑路操作的廣泛應(yīng)用、隨著近年來(lái)橈動(dòng)脈徑路操作的廣泛應(yīng)用、GPIIb/IIIa抑制劑的限制性應(yīng)用以及比抑制劑的限制性應(yīng)用以及比伐蘆定應(yīng)用于臨床，穿刺部位出血的發(fā)生率逐年下降；而非穿刺部位出血發(fā)生率伐蘆定應(yīng)用于臨床，穿刺部位出血的發(fā)生率逐年下降；而非穿刺部位出血發(fā)生率無(wú)明顯變化，在無(wú)明顯變化，在STEMI患者中甚至還有升高的趨勢(shì)?；颊咧猩踔吝€有升高的趨勢(shì)。整理ppt10MetaMeta分析：出血增加分析：出血增加PCIPCI患者圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)，尤患者圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)，尤以非穿刺部位為著以非穿刺部位

11、為著Kwok CS, et al. Circ Cardiovasc Interv. 2015;8:e001645. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.114.001645研究或亞組研究或亞組死亡風(fēng)險(xiǎn)比（死亡風(fēng)險(xiǎn)比（95%CI）死亡風(fēng)險(xiǎn)比（死亡風(fēng)險(xiǎn)比（95%CI）穿刺部位穿刺部位非穿刺部位非穿刺部位1.711.37,2.134.063.21,5.14有利于出血有利于出血有利于不出血有利于不出血Meta分析，入選25項(xiàng)研究中2,400,625例接受PCI治療的患者，評(píng)估特異性位點(diǎn)出血并發(fā)癥和死亡、心血管事件的關(guān)系。整理ppt11大出血增加死亡率的機(jī)制大出血增加死亡率的機(jī)

12、制中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)，等。中華內(nèi)科雜志。2016；55（10）：813-824因出血停用抗血小板藥物導(dǎo)致的支架內(nèi)血栓所致的死亡不容忽視因出血停用抗血小板藥物導(dǎo)致的支架內(nèi)血栓所致的死亡不容忽視整理ppt12專家共識(shí)專家共識(shí)主要內(nèi)容：主要內(nèi)容：出血的定義與分級(jí)出血的定義與分級(jí)ACSACS患者抗栓治療合并出血的流行病學(xué)患者抗栓治療合并出血的流行病學(xué)抗栓藥物導(dǎo)致出血的機(jī)制抗栓藥物導(dǎo)致出血的機(jī)制抗栓治療的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防抗栓治療的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防抗栓治療合并出血后的綜合評(píng)估與對(duì)策抗栓治療合并出血后的綜合評(píng)估與對(duì)策整理ppt13抗栓治療導(dǎo)致消化道出血的機(jī)制抗栓治療導(dǎo)致消化道出血的機(jī)制GPI

13、阻斷血小板聚集的終末途徑，通過(guò)強(qiáng)效抑制血小板聚集而導(dǎo)致出血。阻斷血小板聚集的終末途徑，通過(guò)強(qiáng)效抑制血小板聚集而導(dǎo)致出血。新型抗凝藥物新型抗凝藥物（達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班等）所致出血往往與用藥劑量（達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班等）所致出血往往與用藥劑量過(guò)大、患者高齡、心力衰竭、既往有消化道出血病史等相關(guān)。過(guò)大、患者高齡、心力衰竭、既往有消化道出血病史等相關(guān)。阿司匹林通過(guò)局部和全身作用引阿司匹林通過(guò)局部和全身作用引起消化道粘膜損傷、出血起消化道粘膜損傷、出血氯吡格雷通過(guò)影響胃腸道粘膜損氯吡格雷通過(guò)影響胃腸道粘膜損傷愈合，導(dǎo)致修復(fù)受損、出血傷愈合，導(dǎo)致修復(fù)受損、出血中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分

14、會(huì)，等。中華內(nèi)科雜志。2016；55（10）：813-824整理ppt14除抗栓藥物自身的作用外，顱內(nèi)出血往往與除抗栓藥物自身的作用外，顱內(nèi)出血往往與機(jī)體自身因機(jī)體自身因素素相關(guān)：相關(guān)：合并高血壓：長(zhǎng)期血壓控制不佳可導(dǎo)致腦小血管玻璃樣變及微小合并高血壓：長(zhǎng)期血壓控制不佳可導(dǎo)致腦小血管玻璃樣變及微小動(dòng)脈瘤形成動(dòng)脈瘤形成腦淀粉樣血管?。豪夏耆俗园l(fā)性出血的主要原因，由于血管壁淀腦淀粉樣血管?。豪夏耆俗园l(fā)性出血的主要原因，由于血管壁淀粉樣物質(zhì)沉積導(dǎo)致血管完整性破壞，抗栓治療易發(fā)生顱內(nèi)出血粉樣物質(zhì)沉積導(dǎo)致血管完整性破壞，抗栓治療易發(fā)生顱內(nèi)出血肝腎功能不全：肝腎功能不全：凝血功能受損：凝血功能受損：心力衰

15、竭：心力衰竭：抗栓藥物導(dǎo)致顱內(nèi)出血的機(jī)制抗栓藥物導(dǎo)致顱內(nèi)出血的機(jī)制抗栓治療后顱內(nèi)出血的抗栓治療后顱內(nèi)出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素獨(dú)立預(yù)測(cè)因素中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)，等。中華內(nèi)科雜志。2016；55（10）：813-824整理ppt15專家共識(shí)專家共識(shí)主要內(nèi)容：主要內(nèi)容：出血的定義與分級(jí)出血的定義與分級(jí)ACSACS患者抗栓治療合并出血的流行病學(xué)患者抗栓治療合并出血的流行病學(xué)抗栓藥物導(dǎo)致出血的機(jī)制抗栓藥物導(dǎo)致出血的機(jī)制抗栓治療的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防抗栓治療的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防抗栓治療合并出血后的綜合評(píng)估與對(duì)策抗栓治療合并出血后的綜合評(píng)估與對(duì)策整理ppt16所有所有ACSACS患者在患者在PCIPCI術(shù)

16、前術(shù)前常規(guī)采用常規(guī)采用CRUSADECRUSADE評(píng)分預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容評(píng)分基線血細(xì)胞比容(%) 1203935281770心率(次/min) 70 71-80 81-90 91-100 101-110 111-120 121013681011評(píng)估內(nèi)容評(píng)分收縮壓(mmHg) 90 91-100 101-120 121-180 181-200 2001085135性別 男 女08癥狀中有充血性心力衰竭的征象 否 是07既往外周血管疾病史或卒中史 否 是06糖尿病 否 是06 CRUSADECRUSADE評(píng)分包括入院時(shí)的評(píng)分包括入院時(shí)的個(gè)指?jìng)€(gè)指標(biāo)：標(biāo)： 基線血細(xì)胞比容、肌酐清除率

17、、基線血細(xì)胞比容、肌酐清除率、心率、收縮壓、性別（女性）、心率、收縮壓、性別（女性）、癥狀中有充血性心力衰竭的征癥狀中有充血性心力衰竭的征象、既往外周血管疾病史或卒象、既往外周血管疾病史或卒中史、糖尿病中史、糖尿病 根據(jù)根據(jù)CRUSADECRUSADE評(píng)分分為：評(píng)分分為： 很低危很低危2020分分 低危低危21-3021-30分分 中危中危31-4031-40分分 高危高危 41-5041-50分分 很高危很高危5050分分Subherwal S, et al. Circulation 2009; 119(14):1873-82. 整理ppt17共識(shí)推薦的出血預(yù)防策略：共識(shí)推薦的出血預(yù)防策略：

18、策略策略1.1. 合理選擇和使用抗栓藥物合理選擇和使用抗栓藥物策略策略2.2. 優(yōu)化介入操作減少血管徑路相關(guān)出血優(yōu)化介入操作減少血管徑路相關(guān)出血策略策略3.3. 使用口服抗凝劑的患者減少聯(lián)合用藥使用口服抗凝劑的患者減少聯(lián)合用藥策略策略4.4. 應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防消化道出血應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防消化道出血策略策略5.5. 特殊人群抗栓藥物和劑量的調(diào)整特殊人群抗栓藥物和劑量的調(diào)整中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)，等。中華內(nèi)科雜志。2016；55（10）：813-824整理ppt18策略策略1 1：合理選擇和使用抗栓藥物：合理選擇和使用抗栓藥物：（1 1）抗血小板藥物的選擇）抗血小板藥物的選擇藥物推薦

19、阿司匹林阿司匹林所有無(wú)禁忌證的所有無(wú)禁忌證的ACS患者發(fā)病后應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服阿司匹林腸溶片患者發(fā)病后應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服阿司匹林腸溶片300 mg，繼以，繼以100 mg/d長(zhǎng)期維持。長(zhǎng)期維持。長(zhǎng)期服用長(zhǎng)期服用宜選擇腸溶制劑宜選擇腸溶制劑，不宜掰開(kāi)或咬碎服用，不建議餐后服用，不宜掰開(kāi)或咬碎服用，不建議餐后服用(多建議臨睡前多建議臨睡前服用服用)，以降低胃腸道損傷風(fēng)險(xiǎn)，以降低胃腸道損傷風(fēng)險(xiǎn)P2Y12受受體抑制劑體抑制劑所有所有ACS患者建議在阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)合使用一種患者建議在阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)合使用一種P2Y12受體抑制劑：受體抑制劑：NSTE-ACS患者：患者：所有無(wú)禁

20、忌證的所有無(wú)禁忌證的NSTE-ACS患者，無(wú)論接受早期侵入策略還是藥物保守治療策略，均患者，無(wú)論接受早期侵入策略還是藥物保守治療策略，均應(yīng)給予應(yīng)給予P2Y12受體抑制劑治療至少受體抑制劑治療至少12個(gè)月。個(gè)月。若出血風(fēng)險(xiǎn)不高若出血風(fēng)險(xiǎn)不高(如如CRUSADE30分分)，建議優(yōu)先選擇替格瑞洛，建議優(yōu)先選擇替格瑞洛負(fù)荷量負(fù)荷量180 mg，維持量，維持量90 mg，2次次/d；也可選擇氯吡格雷負(fù)荷量；也可選擇氯吡格雷負(fù)荷量300-600 mg，維持量，維持量75 mg/d直接直接PCI的的STEMI患者：患者：建議建議優(yōu)先選擇負(fù)荷量替格瑞洛優(yōu)先選擇負(fù)荷量替格瑞洛180 mg，其后給予維持量，其后給

21、予維持量90 mg，2次次/d；或氯；或氯吡格雷負(fù)荷量吡格雷負(fù)荷量300-600 mg，維持量，維持量75 mg，1次次/d。PCI術(shù)后術(shù)后P2Y12受體抑制劑一般建受體抑制劑一般建議維持議維持12個(gè)月個(gè)月溶栓治療的溶栓治療的STEMI患者：患者：如年齡如年齡75歲，給予歲，給予300 mg負(fù)荷量氯吡格雷，隨后負(fù)荷量氯吡格雷，隨后75 mg/d，維持至少，維持至少14d-12個(gè)月；個(gè)月；如年齡如年齡75歲，則不給負(fù)荷量，直接給予氯吡格雷歲，則不給負(fù)荷量，直接給予氯吡格雷75 mg/d，維持，維持14d-12個(gè)月個(gè)月ACS：急性冠脈綜合征；NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脈綜合征；PCI：經(jīng)

22、皮冠脈介入治療；STEMI：ST段抬高心肌梗死中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)，等。中華內(nèi)科雜志。2016；55（10）：813-824整理ppt19替格瑞洛與氯吡格雷相比，顯著降低主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)替格瑞洛與氯吡格雷相比，顯著降低主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)1.9%ARRP0.00116%RRRNNT=5411.7%9.8%替格瑞洛組(n=9,333)氯吡格雷組(n=9,291)兩組均包含阿司匹林HR 0.84 95%CI 0.77-0.92024681012024681012隨機(jī)后時(shí)間(月)心血管死亡/心梗/卒中累積發(fā)生率(K-M%)ARR: 絕對(duì)危險(xiǎn)度減少; RRR: 相對(duì)危險(xiǎn)度減少; NNT: 需

23、要治療的人數(shù)，NNT越小說(shuō)明治療越有效Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009; 361:10451057. BRILINTA Core Data Sheet 2010.PLATO研究：國(guó)際多中心、雙盲、雙模擬、隨機(jī)對(duì)照研究，入組18624例ACS患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上，隨機(jī)給予替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，90mg bid維持劑量，或氯吡格雷300-600mg負(fù)荷劑量，75mg qd 維持劑量。隨訪1年，主要療效終點(diǎn)：心血管死亡、心梗（排除無(wú)癥狀心梗）和卒中的復(fù)合終點(diǎn)。主要安全性終點(diǎn)：PLATO定義的總體主要出血整理ppt20替格瑞洛不增加替格瑞洛不增加ACS

24、患者主要出血風(fēng)險(xiǎn)患者主要出血風(fēng)險(xiǎn)NSNS0累積發(fā)生率累積發(fā)生率(% ,每年每年) (K-M評(píng)估評(píng)估)PLATO主要出血主要出血123456789101211致死性出血致死性出血替格瑞洛替格瑞洛(n=9,235)氯吡格氯吡格雷雷 (n=9,186)11.611.2TIMI主要出血主要出血NS7.97.7NS紅細(xì)胞輸注紅細(xì)胞輸注8.98.9NSPLATO危及危及生命生命/致死性致死性出血出血5.85.80.30.3Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045-1057*PLATO定義的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或顱內(nèi)出血、伴有心包

25、填塞的心包內(nèi)出血、由于出血所導(dǎo)致的低血容量休克或嚴(yán)重低血壓需要升壓藥或手術(shù)、臨床顯著或明顯出血導(dǎo)致的血紅蛋白下降(大于50g/L)、因出血而輸血4個(gè)單位或以上(全血或濃集紅細(xì)胞PRBC)等；其他主要出血：顯著的功能喪失(如眼內(nèi)出血伴永久性失明)、臨床顯著或明顯出血有關(guān)的紅細(xì)胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而輸血2-3個(gè)單位(全血或PRBC)等整理ppt21大禹研究：替格瑞洛用于中國(guó)大禹研究：替格瑞洛用于中國(guó)ACSACS患者出血發(fā)生率患者出血發(fā)生率低低大禹研究：前瞻性、多中心、IV期臨床研究。在我國(guó)21個(gè)省或自治區(qū)的104個(gè)研究中心，入選2,004例ACS患者。這些患者均在阿司匹林治療的基

26、礎(chǔ)上給予替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，隨后90mg/次，每日2次維持劑量治療1年。主要終點(diǎn)：PLATO定義的出血事件發(fā)生率ACS：急性冠脈綜合征；CV：心血管；MI：心肌梗死Data on file.我國(guó)我國(guó)21個(gè)省、自治區(qū)的個(gè)省、自治區(qū)的104個(gè)研究中心，入選個(gè)研究中心，入選2,004例例ACS患者患者1年出血發(fā)生率整理ppt22替格瑞洛不增加主要出血的可能機(jī)制：可逆結(jié)合替格瑞洛不增加主要出血的可能機(jī)制：可逆結(jié)合替格瑞洛結(jié)合位點(diǎn)為“囊袋”，可逆結(jié)合構(gòu)象不變，解離后血小板功能迅速恢復(fù)替格瑞洛與受體可逆結(jié)合并完整離開(kāi)受體替格瑞洛替格瑞洛ADPADPP2YP2Y1212噻吩并吡啶類藥物占據(jù)噻吩并吡啶

27、類藥物占據(jù)ADP結(jié)結(jié)合位點(diǎn)，共價(jià)結(jié)合結(jié)構(gòu)改變，合位點(diǎn)，共價(jià)結(jié)合結(jié)構(gòu)改變，受體永久失活。血小板功能恢受體永久失活。血小板功能恢復(fù)依賴于新生的血小板復(fù)依賴于新生的血小板噻吩并吡啶類藥物噻吩并吡啶類藥物ADP: 二磷酸腺苷可逆結(jié)合使得：可逆結(jié)合使得：替格瑞洛較氯吡格雷快速恢復(fù)血小板原有功能，不增加主要出血風(fēng)險(xiǎn)替格瑞洛較氯吡格雷快速恢復(fù)血小板原有功能，不增加主要出血風(fēng)險(xiǎn)1,21,2Husted S, van Giezen JJJ. Cardiovasc Ther 2009;27:259274 Gurbel PA, et al. Circulation. 2009;120:25772585.整理ppt2

28、3（2 2）非口服抗凝藥物的選擇）非口服抗凝藥物的選擇推薦對(duì)于對(duì)于NSTE-ACS患者，若出血風(fēng)險(xiǎn)較高患者，若出血風(fēng)險(xiǎn)較高(如如CRUSADE31分分)，PCI術(shù)前建議選用磺達(dá)肝術(shù)前建議選用磺達(dá)肝癸鈉癸鈉(2.5 mg皮下注射，皮下注射，1次次/d)對(duì)于擬行對(duì)于擬行PCI且出血風(fēng)險(xiǎn)為中、高危的患者且出血風(fēng)險(xiǎn)為中、高危的患者(如如CRUSADE評(píng)分評(píng)分31分分)，PCI術(shù)中抗凝建術(shù)中抗凝建議選用比伐蘆定議選用比伐蘆定(靜脈推注靜脈推注0.75 mg/kg，繼而，繼而1.75 mgkg-1h-1靜脈滴注，并以此劑量維靜脈滴注，并以此劑量維持至持至PCI后后3-4 h)對(duì)于擬行對(duì)于擬行PCI的患者，

29、若存在肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的患者，若存在肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)，PCI術(shù)中推薦使用比伐蘆術(shù)中推薦使用比伐蘆定，且術(shù)后強(qiáng)調(diào)高劑量維持應(yīng)用；若存在高出血風(fēng)險(xiǎn)定，且術(shù)后強(qiáng)調(diào)高劑量維持應(yīng)用；若存在高出血風(fēng)險(xiǎn)(如如CRUSADE41分分)，PCI術(shù)中亦術(shù)中亦推薦使用比伐蘆定，但術(shù)后不強(qiáng)調(diào)高劑量維持應(yīng)用推薦使用比伐蘆定，但術(shù)后不強(qiáng)調(diào)高劑量維持應(yīng)用出血風(fēng)險(xiǎn)低出血風(fēng)險(xiǎn)低(如如CRUSADE30分分)且無(wú)且無(wú)HIT的患者，可使用的患者，可使用UFH(70100 U/kg)，盡量不，盡量不與與GPI聯(lián)合使用，以降低出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)合使用，以降低出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無(wú)論選擇無(wú)論選擇UFH還是比伐蘆定抗凝，建議監(jiān)測(cè)

30、凝血酶原激活時(shí)間還是比伐蘆定抗凝，建議監(jiān)測(cè)凝血酶原激活時(shí)間(ACT)，其有效安全范圍，其有效安全范圍為為225-350s。應(yīng)用比伐蘆定的患者如術(shù)中。應(yīng)用比伐蘆定的患者如術(shù)中ACT高于高于350s，應(yīng)停止或減量泵入，并于，應(yīng)停止或減量泵入，并于510 min后再次測(cè)定后再次測(cè)定ACT，待，待ACT恢復(fù)至正常范圍后可繼續(xù)使用恢復(fù)至正常范圍后可繼續(xù)使用中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)，等。中華內(nèi)科雜志。2016；55（10）：813-824NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脈綜合征；PCI：經(jīng)皮冠脈介入治療；UFH：普通肝素；ACT：凝血酶原激活時(shí)間整理ppt24（3）雙抗時(shí)程：應(yīng)用）雙抗時(shí)程：應(yīng)用

31、DAPT 評(píng)分確定是否適合延長(zhǎng)雙評(píng)分確定是否適合延長(zhǎng)雙抗治療抗治療Kereiakes DJ,et al. Journal of the American College of Cardiology，2016.DOI：10.1016/j.jacc.2016.03.485 變量變量分值分值患者特征患者特征年齡年齡 75歲-2 65-75-1 650糖尿病糖尿病1正在吸煙正在吸煙1之前之前PCI或或MI1CHF或或LVEF30%2手術(shù)特征手術(shù)特征因心梗行因心梗行PCI1靜脈橋靜脈橋PCI2支架直徑支架直徑3mm1低低DAPT評(píng)分評(píng)分 (2)預(yù)防一例缺血事件NNT=153發(fā)生一例出血事件NNH=64高

32、高DAPT評(píng)分評(píng)分 (2)預(yù)防一例缺血事件NNT=34發(fā)生一例出血事件NNH=27212-30個(gè)月風(fēng)險(xiǎn)差個(gè)月風(fēng)險(xiǎn)差（持續(xù)噻吩吡啶類（持續(xù)噻吩吡啶類-安慰劑）安慰劑）心?；蛐墓；蛑Ъ苎ㄖЪ苎℅USTO中重度出血中重度出血凈不良事件凈不良事件死亡率死亡率DAPT評(píng)分評(píng)分2DAPT評(píng)分評(píng)分2PCI：經(jīng)皮冠脈介入治療；MI：心肌梗死：CHF：充血性心力衰竭；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)NNT：每預(yù)防一例缺血事件需治療的患者數(shù)；NNH：發(fā)生1例傷害事件治療的患者數(shù)DAPT研究：國(guó)際多中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究，入選9961例行冠脈支架植入的患者，使用噻吩并吡啶類雙抗治療12個(gè)月后，隨機(jī)給予噻吩并吡啶類+阿

33、司匹林或阿司匹林單抗治療。主要療效終點(diǎn)：12-30個(gè)月的支架血栓和主要不良心腦血管事件（包括死亡、心?；蜃渲?。主要安全性終點(diǎn)：中/重度出血。整理ppt25（4 4）抗栓藥物聯(lián)合使用原則）抗栓藥物聯(lián)合使用原則 常規(guī)上游常規(guī)上游( (如急救車和急診室如急救車和急診室) )使用使用GPIGPI增加出血風(fēng)險(xiǎn)，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，不宜推薦宜推薦 高?；颊吒呶；颊? (如血清肌鈣蛋白陽(yáng)性如血清肌鈣蛋白陽(yáng)性) )、造影提示血栓負(fù)荷較、造影提示血栓負(fù)荷較重或未給予適當(dāng)負(fù)荷量重或未給予適當(dāng)負(fù)荷量P2YP2Y1212受體抑制劑的患者可考慮靜受體抑制劑的患者可考慮靜脈使用脈使用GPIGPI。如需聯(lián)用。如需聯(lián)用GPIGP

34、I，PCIPCI術(shù)中使用術(shù)中使用UFHUFH的劑量應(yīng)調(diào)的劑量應(yīng)調(diào)整為整為50-70 U/kg50-70 U/kg PCIPCI圍術(shù)期交叉使用圍術(shù)期交叉使用UFHUFH和和LMWHLMWH增加出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡量避增加出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡量避免免中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)，等。中華內(nèi)科雜志。2016；55（10）：813-824整理ppt26ACUITYACUITY 時(shí)間研究：常規(guī)上游時(shí)間研究：常規(guī)上游GPIIIb/IIIaGPIIIb/IIIa治療顯治療顯著增加中高危著增加中高危ACSACS患者出血風(fēng)險(xiǎn)患者出血風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率（發(fā)生率（%）P0.001P=0.009Stone GW，et al.JAMA.

35、 2007;297:591-602ACUITY 時(shí)間研究：大型、多中心、開(kāi)放標(biāo)簽隨機(jī)研究，共納入9207例行侵入治療策略的中-高危ACS患者，隨機(jī)給予常規(guī)上游GPIIIb/IIIa治療(n=4605)或延遲選擇性GPIIIb/IIIa治療(n=4602)，隨訪30天。主要終點(diǎn)：評(píng)估延遲GPIIIb/IIIa使用相比常規(guī)上游GPIIIb/IIIa預(yù)防30天負(fù)荷缺血事件（死亡、心梗或因缺血導(dǎo)致的非計(jì)劃性血運(yùn)重建）的非劣效性。P0.001整理ppt27SYNERGYSYNERGY研究：研究：PCIPCI圍術(shù)期交叉使用圍術(shù)期交叉使用UFHUFH和和LMWHLMWH增加增加出血風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)交叉治療出血分

36、類UFH組組與不交叉相比與不交叉相比OR(95%CI)P值值依諾肝素組依諾肝素組與不交叉相比與不交叉相比OR(95%CI)P值值GUSTO嚴(yán)重出血嚴(yán)重出血0.89(0.12-6.53)0.9043.38(1.63-7.00)0.0001TIMI主要出血主要出血3.89(1.61-9.37)0.0022.68(1.63-4.40)0.001TIMI小出血小出血1.50(0.77-2.89)0.2301.69(1.20-2.39)0.003任何輸注任何輸注4.36(2.32-8.20)0.00012.56(1.75-3.75)0.0001紅細(xì)胞輸注紅細(xì)胞輸注2個(gè)單位個(gè)單位4.69(1.79-12.

37、3)208；出院后主要心血管事件：心臟性死亡、心?；蛉毖獙?dǎo)致的靶病變血運(yùn)重建。P2Y12抑制率（抑制率（%）P0.0001氯吡格雷與氯吡格雷與PPI聯(lián)用對(duì)血小板抑制率的影響聯(lián)用對(duì)血小板抑制率的影響1氯吡格雷與氯吡格雷與PPI聯(lián)用對(duì)心血管事件的影響聯(lián)用對(duì)心血管事件的影響1出院后出院后MACE發(fā)生率（發(fā)生率（%）時(shí)間（月）時(shí)間（月）院內(nèi)院內(nèi)PPI無(wú)院內(nèi)無(wú)院內(nèi)PPI11.6%8.7%34%HR=1.3495%CI（1.15-1.56）P0.001Weisz G,et al.Circ Cardiovasc Interv. 2015;8:e001952. DOI: 10.1161/CIRCINTERVE

38、NTIONS.114.001952PPI：質(zhì)子泵抑制劑；MACE：主要終點(diǎn)事件；FDA：美國(guó)食品藥物管理局整理ppt32PLATOPLATO亞組分析：替格瑞洛與亞組分析：替格瑞洛與PPIPPI聯(lián)用不影響其降低聯(lián)用不影響其降低心血管事件的臨床療效，不增加主要出血心血管事件的臨床療效，不增加主要出血PPI否否是是替格瑞洛所有患者12 個(gè)月時(shí)的個(gè)月時(shí)的KM %HR (95% CI)CV死亡死亡/心梗心梗/卒中卒中風(fēng)險(xiǎn)比(95% CI)P值值（組間）氯吡格雷14%17%0.69替格瑞洛更好替格瑞洛更好氯吡格雷更好氯吡格雷更好PPI否否是是替格瑞洛所有患者12 個(gè)月時(shí)的個(gè)月時(shí)的KM %HR (95% C

39、I)主要出血主要出血風(fēng)險(xiǎn)比(95% CI)P值值（組間）氯吡格雷替格瑞洛更好替格瑞洛更好氯吡格雷更好氯吡格雷更好Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057 and supplementary tables PPI：質(zhì)子泵抑制劑；CV：心血管死亡整理ppt33策略策略5.5. 特殊人群抗栓藥物和劑量的調(diào)整（一）特殊人群抗栓藥物和劑量的調(diào)整（一）高齡（高齡（ 7575歲）：歲）： 阿司匹林和阿司匹林和P2YP2Y1212抑制劑維持劑量無(wú)需調(diào)整。抑制劑維持劑量無(wú)需調(diào)整。 高出血風(fēng)險(xiǎn)者術(shù)中抗凝可采用比伐蘆定。高出血風(fēng)險(xiǎn)者術(shù)中抗凝可采用比伐蘆

40、定。 需長(zhǎng)期服用需長(zhǎng)期服用OACOAC者，華法林治療目標(biāo)者，華法林治療目標(biāo)INRINR應(yīng)在應(yīng)在1.8-2.5.1.8-2.5.調(diào)整時(shí)，應(yīng)調(diào)整時(shí)，應(yīng)加大加大INRINR的監(jiān)測(cè)頻率，的監(jiān)測(cè)頻率，INRINR范圍應(yīng)隨著年齡增加而適當(dāng)降低。范圍應(yīng)隨著年齡增加而適當(dāng)降低。低體重（低體重（60 kg60 kg）：）： 根據(jù)體重調(diào)整根據(jù)體重調(diào)整UFHUFH劑量，抗凝效果優(yōu)于使用固定劑量。劑量，抗凝效果優(yōu)于使用固定劑量。 低體重是應(yīng)用依諾肝素抗凝出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，即使根據(jù)體重低體重是應(yīng)用依諾肝素抗凝出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，即使根據(jù)體重調(diào)整依諾肝素用量，出血發(fā)生率依然較高。調(diào)整依諾肝素用量，出血發(fā)生率依然較高。中

41、國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)，等。中華內(nèi)科雜志。2016；55（10）：813-824OAC：口服抗凝藥；INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比比值；UFH：普通肝素整理ppt34策略策略5.5. 特殊人群抗栓藥物和劑量的調(diào)整（二）特殊人群抗栓藥物和劑量的調(diào)整（二）中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)，等。中華內(nèi)科雜志。2016；55（10）：813-824腎功能不全是腎功能不全是ACS患者出血事件的獨(dú)患者出血事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。立危險(xiǎn)因素。建議術(shù)前常規(guī)應(yīng)用建議術(shù)前常規(guī)應(yīng)用eGFR評(píng)價(jià)患者腎評(píng)價(jià)患者腎功能，尤其高齡、女性、低體重或血功能，尤其高齡、女性、低體重或血清肌酐升高的患者清肌酐升高的患者對(duì)于維持性血液透析的患者

42、，需要權(quán)對(duì)于維持性血液透析的患者，需要權(quán)衡使用抗栓藥物的利弊，必要時(shí)使用衡使用抗栓藥物的利弊，必要時(shí)使用單一抗栓藥物。但在血液凈化時(shí)需要單一抗栓藥物。但在血液凈化時(shí)需要根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間或根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間或ACT或或抗抗Xa因子活性來(lái)調(diào)整抗凝藥物劑量因子活性來(lái)調(diào)整抗凝藥物劑量華法林腎功能不全患者華法林在肝臟的代謝延遲，需要密切監(jiān)測(cè)INR。對(duì)于正在接受血液透析的患者應(yīng)用華法林要謹(jǐn)慎，以維持INR與1.5-2.5為宜eGFR：估算的腎小球?yàn)V過(guò)率3. 腎功能不全患者：腎功能不全患者： 整理ppt35PLATOPLATO腎功能亞組：與氯吡格雷相比，替格瑞洛顯腎功能亞組：與氯吡格雷相比，替

43、格瑞洛顯著降低合并著降低合并CKDCKD的的ACSACS患者心血管事件，不增加主要患者心血管事件，不增加主要出血出血0.05發(fā)生率（%）0.250.200.150.100.000.05060120180240300360替格瑞洛組替格瑞洛組氯吡格雷組氯吡格雷組17.3%22.0%心血管死亡心血管死亡/ /心梗心梗/ /卒中卒中0.250.200.150.100.000.05060120180240300360氯吡格雷組氯吡格雷組替格瑞洛組替格瑞洛組14.5%14.2%HR 1.08;95%CI(0.87-1.34）時(shí)間（天）時(shí)間（天）時(shí)間（天）時(shí)間（天）發(fā)生率（%）主要出血主要出血HR: 0.

44、77; 95% CI: 0.65-0.90PLATO 腎功能亞組：PLATO研究中15202例患者接受血清肌酐水平檢測(cè)，其中3237例患者CrCl60ml/minJames Stefan,et al.Circulation.2010;122:1056-1067整理ppt36策略策略5.5. 特殊人群抗栓藥物和劑量的調(diào)整（三）特殊人群抗栓藥物和劑量的調(diào)整（三）中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)，等。中華內(nèi)科雜志。2016；55（10）：813-8244. 腦血管病患者：腦血管病患者：ACS合并缺血性卒中/TIA的患者同時(shí)為缺血與出血事件高危人群，此類患者使用抗栓藥物需要格外謹(jǐn)慎，治療前應(yīng)全面評(píng)估獲益

45、與風(fēng)險(xiǎn)?；颊哳愋凸沧R(shí)推薦腦缺血病史腦缺血病史 ACS合并缺血性卒中合并缺血性卒中TIA的患者建議抗血小板治療。的患者建議抗血小板治療。 對(duì)于急性缺血性卒中合并房顫、合并顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓以及防治深靜脈血栓的患者，可對(duì)于急性缺血性卒中合并房顫、合并顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓以及防治深靜脈血栓的患者，可考慮抗凝治療?？紤]抗凝治療。 合并合并TIA的的ACS患者使用患者使用P2Y12受體抑制劑建議受體抑制劑建議優(yōu)選替格瑞洛優(yōu)選替格瑞洛。腦出血病史腦出血病史 既往有腦出血病史的既往有腦出血病史的ACS患者，抗血小板或抗凝治療是否會(huì)增加再次腦出血風(fēng)險(xiǎn)尚不明患者，抗血小板或抗凝治療是否會(huì)增加再次腦出血風(fēng)險(xiǎn)尚不明確。確

46、。 鑒于鑒于PLATO研究排除了研究排除了6個(gè)月內(nèi)有腦出血及其他嚴(yán)重出血的患者，有腦出血史者不建議個(gè)月內(nèi)有腦出血及其他嚴(yán)重出血的患者，有腦出血史者不建議選用替格瑞洛。選用替格瑞洛。 一般認(rèn)為，腦出血病史時(shí)間越長(zhǎng)，抗栓治療可能越安全。一般認(rèn)為，腦出血病史時(shí)間越長(zhǎng)，抗栓治療可能越安全。 建議臨床上結(jié)合建議臨床上結(jié)合ACS的危險(xiǎn)分層、缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)以及腦血管病史的類型與時(shí)間等因素，的危險(xiǎn)分層、缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)以及腦血管病史的類型與時(shí)間等因素，由心血管內(nèi)科與神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生聯(lián)合評(píng)估此類患者抗栓治療的必要性，并制定合理的用藥由心血管內(nèi)科與神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生聯(lián)合評(píng)估此類患者抗栓治療的必要性，并制定合理的用藥方案。方案

47、。腦血管病患者抗栓治療推薦腦血管病患者抗栓治療推薦整理ppt37PLATO PLATO 卒中亞組：與氯吡格雷相比，替格瑞洛顯著卒中亞組：與氯吡格雷相比，替格瑞洛顯著降低降低TIATIA或卒中史或卒中史ACSACS患者心血管事件，不增加主要患者心血管事件，不增加主要出血出血卒中史卒中史無(wú)卒中史無(wú)卒中史無(wú)卒中史無(wú)卒中史卒中史卒中史卒中/TIA史 替格瑞洛卒中/TIA史 氯吡格雷無(wú)卒中/TIA史 替格瑞洛無(wú)卒中/TIA史 氯吡格雷22.3%19.0%HR 0.66(0.45-0.94)HR 0.66(0.45-0.94)10.0%8.6%組間P值=0.1614.9%14.6%HR 0.99(0.71

48、-1.37)HR 1.04(0.95-1.14)11.4%11.0%組間P值=0.77心血管死亡心血管死亡/ /心梗心梗/ /卒中卒中主要出血主要出血時(shí)間（天）時(shí)間（天）發(fā)生率（%）發(fā)生率（%）PLATO 卒中亞組：患者數(shù)據(jù)來(lái)自PLATO研究，入選其中有卒中或TIA史的1152例患者資料進(jìn)行分析。James Stefan,et al.Circulation.2012；DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.082727整理ppt38策略策略5.5. 特殊人群抗栓藥物和劑量的調(diào)整（四）特殊人群抗栓藥物和劑量的調(diào)整（四）中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)，等。中華內(nèi)科雜志。20

49、16；55（10）：813-8245.血液系統(tǒng)疾病抗栓治療共識(shí)推薦血液系統(tǒng)疾病抗栓治療共識(shí)推薦 以平均血小板計(jì)數(shù)以平均血小板計(jì)數(shù)505010109 9作為臨界點(diǎn)，綜合患者臨床情況、血栓及出作為臨界點(diǎn)，綜合患者臨床情況、血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是否接受抗栓治療。血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是否接受抗栓治療。 治療前血小板減少至治療前血小板減少至(30-40) (30-40) 10109 9/L/L，應(yīng)盡量選擇對(duì)血小板影響較小，應(yīng)盡量選擇對(duì)血小板影響較小的藥物，如的藥物，如PCIPCI術(shù)前抗凝可選用磺達(dá)肝癸鈉，術(shù)中抗凝可選擇比伐蘆定。術(shù)前抗凝可選用磺達(dá)肝癸鈉，術(shù)中抗凝可選擇比伐蘆定。 在抗栓治療過(guò)程中，若出現(xiàn)血小板減少在

50、抗栓治療過(guò)程中，若出現(xiàn)血小板減少1005050) )，可酌情全部或依次停用可能導(dǎo)致血小板減少的，可酌情全部或依次停用可能導(dǎo)致血小板減少的抗栓藥物?？顾ㄋ幬?。 對(duì)于血小板計(jì)數(shù)升高的患者，往往出血風(fēng)險(xiǎn)與缺血風(fēng)險(xiǎn)并存，建議在密對(duì)于血小板計(jì)數(shù)升高的患者，往往出血風(fēng)險(xiǎn)與缺血風(fēng)險(xiǎn)并存，建議在密切監(jiān)測(cè)血小板功能的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加切監(jiān)測(cè)血小板功能的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加DAPTDAPT強(qiáng)度，并探尋原發(fā)疾病，進(jìn)強(qiáng)度，并探尋原發(fā)疾病，進(jìn)行針對(duì)性治療。行針對(duì)性治療。整理ppt39專家共識(shí)專家共識(shí)主要內(nèi)容：主要內(nèi)容：出血的定義與分級(jí)出血的定義與分級(jí)ACSACS患者抗栓治療合并出血的流行病學(xué)患者抗栓治療合并出血的流行病學(xué)抗栓

51、藥物導(dǎo)致出血的機(jī)制抗栓藥物導(dǎo)致出血的機(jī)制抗栓治療的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防抗栓治療的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防抗栓治療合并出血后的綜合評(píng)估與對(duì)策抗栓治療合并出血后的綜合評(píng)估與對(duì)策整理ppt40抗栓治療合并出血后處理原則抗栓治療合并出血后處理原則 原則原則1 1：進(jìn)行出血相關(guān)評(píng)估：進(jìn)行出血相關(guān)評(píng)估 原則原則2 2：進(jìn)行缺血相關(guān)評(píng)估：進(jìn)行缺血相關(guān)評(píng)估 原則原則3 3：根據(jù)缺血和出血相關(guān)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行臨床決策：根據(jù)缺血和出血相關(guān)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行臨床決策 原則原則4 4：嚴(yán)格把握輸血指征：嚴(yán)格把握輸血指征中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)，等。中華內(nèi)科雜志。2016；55（10）：813-824ACS合并大出血本身增加死亡風(fēng)

52、險(xiǎn)，而發(fā)生出血后停用抗栓藥物可能導(dǎo)致缺合并大出血本身增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，而發(fā)生出血后停用抗栓藥物可能導(dǎo)致缺血事件，后者亦增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，一旦發(fā)生出血應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)估并權(quán)衡血事件，后者亦增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，一旦發(fā)生出血應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)估并權(quán)衡利弊，制定個(gè)體化的臨床方案。利弊，制定個(gè)體化的臨床方案。整理ppt41原則原則1 1：出血相關(guān)評(píng)估：出血相關(guān)評(píng)估中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)，等。中華內(nèi)科雜志。2016；55（10）：813-824整理ppt42原則原則2 2：缺血相關(guān)評(píng)估：缺血相關(guān)評(píng)估中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)，等。中華內(nèi)科雜志。2016；55（10）：813-824整理ppt43原則原則3

53、 3：根據(jù)缺血和出血相關(guān)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行臨床決：根據(jù)缺血和出血相關(guān)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行臨床決策策對(duì)于對(duì)于ACS抗栓治療合并抗栓治療合并出血的患者，應(yīng)出血的患者，應(yīng)盡快盡快完完成出血與缺血雙評(píng)估，成出血與缺血雙評(píng)估，在合理止血方案的基礎(chǔ)在合理止血方案的基礎(chǔ)上，決定后續(xù)抗栓策略。上，決定后續(xù)抗栓策略。在出血的評(píng)估與處理、在出血的評(píng)估與處理、缺血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和抗栓缺血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和抗栓策略調(diào)整等過(guò)程中，心策略調(diào)整等過(guò)程中，心血管內(nèi)科醫(yī)師必須與相血管內(nèi)科醫(yī)師必須與相關(guān)學(xué)科密切協(xié)作，關(guān)學(xué)科密切協(xié)作，在整在整合多學(xué)科意見(jiàn)的基礎(chǔ)上合多學(xué)科意見(jiàn)的基礎(chǔ)上做出最佳臨床決策。做出最佳臨床決策。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)，等。中

54、華內(nèi)科雜志。2016；55（10）：813-824共識(shí)：共識(shí)：整理ppt44原則原則4 4：嚴(yán)格把握輸血指征：嚴(yán)格把握輸血指征 嚴(yán)重出血可導(dǎo)致循環(huán)衰竭乃至死亡，但輸血本身也可導(dǎo)致或加重炎癥嚴(yán)重出血可導(dǎo)致循環(huán)衰竭乃至死亡，但輸血本身也可導(dǎo)致或加重炎癥反應(yīng)，輸血適應(yīng)證把握不當(dāng)可能增高病死率。反應(yīng)，輸血適應(yīng)證把握不當(dāng)可能增高病死率。 一般建議，血紅蛋白低于一般建議，血紅蛋白低于70 g/L70 g/L時(shí)應(yīng)考慮輸血，但僅建議將血紅蛋白時(shí)應(yīng)考慮輸血，但僅建議將血紅蛋白升至升至7090 g/L7090 g/L。 有研究顯示，通過(guò)輸血將血紅蛋白升至有研究顯示，通過(guò)輸血將血紅蛋白升至90-110 g/L90-

55、110 g/L反而升高病死率。反而升高病死率。 因而，只要患者生命體征平穩(wěn)，臨床上不建議過(guò)多輸血。因而，只要患者生命體征平穩(wěn)，臨床上不建議過(guò)多輸血。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)，等。中華內(nèi)科雜志。2016；55（10）：813-824整理ppt45典型出血的處理典型出血的處理1 1：上消化道出血：上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估臨床評(píng)估臨床評(píng)估實(shí)驗(yàn)室評(píng)估實(shí)驗(yàn)室評(píng)估危險(xiǎn)評(píng)分危險(xiǎn)評(píng)分結(jié)合癥狀與體征評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，是否需要給予液體復(fù)蘇治結(jié)合癥狀與體征評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，是否需要給予液體復(fù)蘇治療療紅細(xì)胞壓積紅細(xì)胞壓積25或者血紅蛋白或者血紅蛋白80 g/L伴心率加快、鼻胃管抽出紅色伴心率加快

56、、鼻胃管抽出紅色血液提示為嚴(yán)重上消化道出血；對(duì)于血尿素氮血液提示為嚴(yán)重上消化道出血；對(duì)于血尿素氮(BUN)6.5 mmol/L(18.2 mg/dl)，血紅蛋白，血紅蛋白130 g/L(男性男性)或或120 g/L(女性女性)，收，收縮壓縮壓110mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，脈搏，脈搏100次次/min，且無(wú)黑便、，且無(wú)黑便、心功能不全、暈厥和肝臟疾病者為低?；颊?，可暫不進(jìn)行干預(yù)心功能不全、暈厥和肝臟疾病者為低?；颊?，可暫不進(jìn)行干預(yù)建議對(duì)所有急性上消化道出血患者進(jìn)行建議對(duì)所有急性上消化道出血患者進(jìn)行Blatchford評(píng)分，以便在內(nèi)鏡評(píng)分，以便在內(nèi)鏡檢查前預(yù)判哪些患者需要接受輸

57、血、內(nèi)鏡檢查或手術(shù)等干預(yù)措施，其檢查前預(yù)判哪些患者需要接受輸血、內(nèi)鏡檢查或手術(shù)等干預(yù)措施，其取值范圍為取值范圍為0-23分。分。內(nèi)鏡檢查后還可以結(jié)合患者年齡、休克狀況、伴發(fā)病等進(jìn)行內(nèi)鏡檢查后還可以結(jié)合患者年齡、休克狀況、伴發(fā)病等進(jìn)行Rockall評(píng)分，以評(píng)估患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，其取值范圍為評(píng)分，以評(píng)估患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，其取值范圍為0-11分，分，0-2分提示再出分提示再出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)均較低。血和死亡風(fēng)險(xiǎn)均較低。此外，對(duì)消化性潰瘍出血患者，還應(yīng)結(jié)合內(nèi)鏡下表現(xiàn)進(jìn)行此外，對(duì)消化性潰瘍出血患者，還應(yīng)結(jié)合內(nèi)鏡下表現(xiàn)進(jìn)行Forrest分級(jí)，分級(jí)，有助于優(yōu)化止血治療方案。有助于優(yōu)化止血治療方案。 主要依據(jù)臨床癥狀

58、、實(shí)驗(yàn)室檢查及內(nèi)鏡檢查行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要依據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及內(nèi)鏡檢查行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)，等。中華內(nèi)科雜志。2016；55（10）：813-824整理ppt46上消化道出血抗栓治療策略的調(diào)整上消化道出血抗栓治療策略的調(diào)整 ACSACS抗栓治療過(guò)程中一旦發(fā)生上消化道出血，應(yīng)抗栓治療過(guò)程中一旦發(fā)生上消化道出血，應(yīng)綜合評(píng)估缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)； 小出血小出血( (如如BARCBARC出血分型出血分型33型型) )患者，可在患者，可在充分止血及監(jiān)測(cè)下繼續(xù)服用抗栓藥充分止血及監(jiān)測(cè)下繼續(xù)服用抗栓藥物物； 嚴(yán)重出血嚴(yán)重出血( (如如BARCBARC出血分型出血分型3

59、3型型) )患者，應(yīng)考慮患者，應(yīng)考慮減少藥物種類及劑量減少藥物種類及劑量。當(dāng)出血。當(dāng)出血無(wú)法控制或可能威脅生命時(shí)，應(yīng)立即停藥，并予新鮮血小板輸注等治療；無(wú)法控制或可能威脅生命時(shí)，應(yīng)立即停藥，并予新鮮血小板輸注等治療； 對(duì)于對(duì)于血栓事件高風(fēng)險(xiǎn)的患者血栓事件高風(fēng)險(xiǎn)的患者( (如如BMSBMS置入置入1 1個(gè)月或個(gè)月或DESDES置入置入3 3個(gè)月個(gè)月) )，應(yīng)積極，應(yīng)積極采用內(nèi)鏡下止血治療，并采用內(nèi)鏡下止血治療，并盡可能保留盡可能保留DAPTDAPT； 對(duì)于對(duì)于潰瘍性出血復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高潰瘍性出血復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高的患者，不建議使用氯吡格雷替代阿司匹林，的患者，不建議使用氯吡格雷替代阿司匹林，而應(yīng)該給予而應(yīng)

60、該給予阿司匹林聯(lián)合阿司匹林聯(lián)合PPIPPI治療治療。 滿足以下條件考慮出血已經(jīng)得到控制，滿足以下條件考慮出血已經(jīng)得到控制，5 d5 d后后可恢復(fù)使用抗血小板藥物：可恢復(fù)使用抗血小板藥物：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；不輸血情況下，血紅蛋白穩(wěn)定；不輸血情況下，血紅蛋白穩(wěn)定；BUNBUN不繼續(xù)升高；不繼續(xù)升高；腸鳴音不活躍；腸鳴音不活躍； 便潛血轉(zhuǎn)陰便潛血轉(zhuǎn)陰( (非必需條件非必需條件) )。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)，等。中華內(nèi)科雜志。2016；55（10）：813-824整理ppt47上消化出血內(nèi)鏡診斷與治療上消化出血內(nèi)鏡診斷與治療缺血風(fēng)險(xiǎn)高危者缺血風(fēng)險(xiǎn)高危者應(yīng)推遲內(nèi)鏡下檢查或治療，并進(jìn)