泌尿系統(tǒng)疾病

1、泌尿系統(tǒng)疾病1q原發(fā)性腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病q腎小管間質(zhì)疾病腎小管間質(zhì)疾病q繼發(fā)性腎臟疾病繼發(fā)性腎臟疾病q泌尿系統(tǒng)感染泌尿系統(tǒng)感染q泌尿系統(tǒng)結(jié)石和梗阻性疾病泌尿系統(tǒng)結(jié)石和梗阻性疾病q遺傳性腎臟疾病遺傳性腎臟疾病q急慢性腎衰竭急慢性腎衰竭1q定義（定義（3個月以上）個月以上） 腎損害腎損害 腎小球濾過率下降腎小球濾過率下降q流行病學(xué)流行病學(xué) 患病率患病率10%以上以上 呈迅速上升趨勢呈迅速上升趨勢 沉重的社會負(fù)擔(dān)沉重的社會負(fù)擔(dān)1q起病隱匿，多難以早期發(fā)現(xiàn)起病隱匿，多難以早期發(fā)現(xiàn)q合并癥多且嚴(yán)重，遠(yuǎn)期預(yù)后差合并癥多且嚴(yán)重，遠(yuǎn)期預(yù)后差q早期發(fā)現(xiàn)、合理治療明顯改善預(yù)后早期發(fā)現(xiàn)、合理治療明顯改善預(yù)后

2、1q水腫水腫q高血壓高血壓q血尿血尿 肉眼、鏡下肉眼、鏡下 腎小球源性、非腎小球源性腎小球源性、非腎小球源性q蛋白尿蛋白尿 功能性、病理性功能性、病理性 微量、顯性、大量微量、顯性、大量 腎小球性、腎小管性、溢出性腎小球性、腎小管性、溢出性1q診斷診斷 病因、病理、功能、合并癥病因、病理、功能、合并癥 臨床診斷與病理診斷的相互關(guān)系較為復(fù)雜臨床診斷與病理診斷的相互關(guān)系較為復(fù)雜q治療目標(biāo)治療目標(biāo) 減少死亡、減少減少死亡、減少ESRDq保護(hù)腎功能的主要措施保護(hù)腎功能的主要措施 降壓、減少蛋白尿降壓、減少蛋白尿 低蛋白飲食低蛋白飲食1q腎病綜合征腎病綜合征q高血壓腎損害高血壓腎損害q糖尿病腎病糖尿病腎

3、病q尿路感染尿路感染q泌尿系統(tǒng)結(jié)石泌尿系統(tǒng)結(jié)石11是最為常見的一組腎小球疾病是最為常見的一組腎小球疾病其診斷標(biāo)準(zhǔn)是其診斷標(biāo)準(zhǔn)是大量蛋白尿，超過大量蛋白尿，超過3.5g/d3.5g/d低蛋白血癥低蛋白血癥, , 血漿白蛋白低于血漿白蛋白低于30g/L30g/L水腫水腫高脂血癥高脂血癥其中其中兩項為診斷所必需兩項為診斷所必需腎病綜合征定義腎病綜合征定義1q原發(fā)性腎病綜合征原發(fā)性腎病綜合征q繼發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎病綜合征 過敏性紫癜（過敏性紫癜（HSPHSP） 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLESLE） 乙型肝炎相關(guān)性腎炎乙型肝炎相關(guān)性腎炎 糖尿病、淀粉樣變性糖尿病、淀粉樣變性 多發(fā)性骨髓瘤腎

4、損害等多發(fā)性骨髓瘤腎損害等q先天、遺傳性腎病綜合征先天、遺傳性腎病綜合征腎病綜合征病因分類腎病綜合征病因分類1q微小病變型腎?。ㄎ⑿〔∽冃湍I病（MCDMCD）q膜性腎?。ば阅I?。∕NMN）q局灶節(jié)段性腎小球硬化局灶節(jié)段性腎小球硬化 （FSGSFSGS）qIgAIgA腎病腎病q膜增生型腎小球腎炎（膜增生型腎小球腎炎（MPGNMPGN）（系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎）（系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎）原發(fā)性腎病綜合征病理分型原發(fā)性腎病綜合征病理分型1分類分類兒童兒童青少年青少年中老年中老年原發(fā)性原發(fā)性MCDMCDMsPGNMsPGNMPGNMPGNFSGSFSGSMNMNMCDMCD繼發(fā)性繼發(fā)性過敏性紫癜

5、腎炎過敏性紫癜腎炎乙肝病毒相關(guān)腎炎乙肝病毒相關(guān)腎炎先天性腎病綜合征先天性腎病綜合征SLESLE腎炎腎炎過敏性紫癜腎炎過敏性紫癜腎炎乙肝病毒相關(guān)腎炎乙肝病毒相關(guān)腎炎糖尿病腎病糖尿病腎病腎淀粉樣變性腎淀粉樣變性骨髓瘤性腎病骨髓瘤性腎病淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤性淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤性腎病腎病腎病綜合征分類與常見病因腎病綜合征分類與常見病因1q診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)q病因診斷病因診斷q病理診斷病理診斷q并發(fā)癥診斷并發(fā)癥診斷q治療反應(yīng)判斷治療反應(yīng)判斷q預(yù)后判斷預(yù)后判斷腎病綜合征的診斷思路腎病綜合征的診斷思路1q感染感染 易發(fā)展為重癥感染易發(fā)展為重癥感染q血栓栓塞血栓栓塞 下肢、腎靜脈、肺、中樞下肢、腎靜脈、肺、中樞q急性

6、腎衰竭急性腎衰竭 特發(fā)性、藥物性、血管性、病變本身特發(fā)性、藥物性、血管性、病變本身q營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良q電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂腎病綜合征常見并發(fā)癥腎病綜合征常見并發(fā)癥1q一般治療一般治療q對癥治療對癥治療q免疫抑制治療免疫抑制治療q不同病理類型的治療特點不同病理類型的治療特點腎病綜合征的治療腎病綜合征的治療1q嚴(yán)重水腫、低蛋白血癥者應(yīng)臥床休息嚴(yán)重水腫、低蛋白血癥者應(yīng)臥床休息q飲食飲食 正常量優(yōu)質(zhì)蛋白，正常量優(yōu)質(zhì)蛋白，1.0g/kgd 熱量熱量3035kcal/ kgd 低鹽低鹽3.0g/dq注意預(yù)防感染注意預(yù)防感染腎病綜合征：一般治療腎病綜合征：一般治療1q利尿消腫利尿消腫 噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿

7、劑 潴鉀利尿劑潴鉀利尿劑 袢利尿劑袢利尿劑 滲透性利尿劑滲透性利尿劑 血漿制品血漿制品 血液超濾脫水血液超濾脫水q減少尿蛋白減少尿蛋白腎病綜合征：對癥治療腎病綜合征：對癥治療1q襻利尿劑：呋塞米、托拉塞米、布美他尼襻利尿劑：呋塞米、托拉塞米、布美他尼q噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺q保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶q滲透性利尿劑：甘露醇滲透性利尿劑：甘露醇 利尿劑分類利尿劑分類1強(qiáng)效，可排出腎小球濾過鈉的強(qiáng)效，可排出腎小球濾過鈉的20%-30%20%-30%腎功能衰竭時亦有效腎功能衰竭時亦有效易發(fā)生電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）易發(fā)生電解質(zhì)紊亂

8、（低鉀血癥）有低鉀血癥傾向者，尤其是應(yīng)用洋地黃類藥物或有室性心律失常者應(yīng)慎用有低鉀血癥傾向者，尤其是應(yīng)用洋地黃類藥物或有室性心律失常者應(yīng)慎用襻利尿劑特點襻利尿劑特點1q呋塞米呋塞米 口服口服 20-40mg/日，可加至日，可加至60-120mg/日日 靜脈靜脈 20-40mg/次，次，1-2次次/日日 靜脈點滴較靜脈注射可取得更好的利鈉效果靜脈點滴較靜脈注射可取得更好的利鈉效果q托拉塞米托拉塞米 口服口服 5mg/日，可加至日，可加至20mg/日日襻利尿劑使用方法襻利尿劑使用方法1個體差異大，應(yīng)從小劑量開始個體差異大，應(yīng)從小劑量開始呋塞米注射時宜用氯化鈉注射液稀釋，不宜用葡萄糖注射液呋塞米注射

9、時宜用氯化鈉注射液稀釋，不宜用葡萄糖注射液呋塞米利尿效果與劑量有關(guān)，但每天總劑量不應(yīng)超過呋塞米利尿效果與劑量有關(guān)，但每天總劑量不應(yīng)超過1g1g 少尿或無尿患者應(yīng)用最大劑量少尿或無尿患者應(yīng)用最大劑量2424小時仍無效應(yīng)停藥小時仍無效應(yīng)停藥大劑量注射時，速度不應(yīng)超過大劑量注射時，速度不應(yīng)超過4mg/min4mg/min，耳聾，耳聾注意監(jiān)測血鉀，必要時補(bǔ)充鉀鹽注意監(jiān)測血鉀，必要時補(bǔ)充鉀鹽襻利尿劑應(yīng)用注意事項襻利尿劑應(yīng)用注意事項1口服，一日口服，一日25-100mg25-100mg，分，分1-31-3次服用次服用從小劑量開始從小劑量開始可見低鈉、低氯血癥，低鉀血癥最常見可見低鈉、低氯血癥，低鉀血癥最常

10、見無尿或嚴(yán)重腎功能減退者，效果差，應(yīng)用大劑量時可致藥物蓄積，毒性增加無尿或嚴(yán)重腎功能減退者，效果差，應(yīng)用大劑量時可致藥物蓄積，毒性增加氫氯噻嗪氫氯噻嗪1單獨(dú)應(yīng)用效果差，宜和噻嗪類合用單獨(dú)應(yīng)用效果差，宜和噻嗪類合用適用于低鉀血癥者適用于低鉀血癥者腎功能不全者慎用腎功能不全者慎用 保鉀利尿劑保鉀利尿劑1q甘露醇、低分子右旋糖酐少尿時慎用甘露醇、低分子右旋糖酐少尿時慎用q白蛋白非必要一般不用白蛋白非必要一般不用q嚴(yán)重水腫且藥物治療效果不佳時，可考慮血液凈化方式清除水分嚴(yán)重水腫且藥物治療效果不佳時，可考慮血液凈化方式清除水分滲透性利尿劑及白蛋白滲透性利尿劑及白蛋白1q持續(xù)大量蛋白尿可影響腎功能持續(xù)大量

11、蛋白尿可影響腎功能 腎小球高濾過腎小球高濾過 加重腎小管加重腎小管-間質(zhì)損傷間質(zhì)損傷 促進(jìn)腎小球硬化促進(jìn)腎小球硬化q常用減少尿蛋白的藥物：常用減少尿蛋白的藥物：ACEI、ARB減少尿蛋白的常用措施減少尿蛋白的常用措施11作用機(jī)制作用機(jī)制降低系統(tǒng)血壓降低系統(tǒng)血壓獨(dú)立于降壓作用外的減少蛋白尿和腎保護(hù)獨(dú)立于降壓作用外的減少蛋白尿和腎保護(hù) （1 1）有效的降低腎小球內(nèi)高壓）有效的降低腎小球內(nèi)高壓 （2 2）改善腎小球濾過膜選擇通透性）改善腎小球濾過膜選擇通透性 （3 3）減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)）減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)(ECM(ECM）蓄積）蓄積血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)(

12、ACEI)1減少尿蛋白排泄減少尿蛋白排泄延緩腎損害進(jìn)展延緩腎損害進(jìn)展減低腎小球內(nèi)減低腎小球內(nèi)“三高三高”改善腎小球濾過膜擇通透性改善腎小球濾過膜擇通透性減少細(xì)胞外基質(zhì)蓄積減少細(xì)胞外基質(zhì)蓄積ACEIACEI作用機(jī)制作用機(jī)制1n咳嗽咳嗽nSCrSCr3mg/dl3mg/dl時可用時可用ACEIACEI治療，需注意監(jiān)測副作用治療，需注意監(jiān)測副作用引起高鉀血癥引起高鉀血癥血清肌酐（血清肌酐（SCrSCr）上升）上升SCr升高幅度升高幅度30 50，提示腎臟缺血，提示腎臟缺血SCr升高幅度升高幅度30，為正常反應(yīng)，常發(fā)生用藥頭，為正常反應(yīng)，常發(fā)生用藥頭2月內(nèi)月內(nèi)ACEIACEI用藥注意事項用藥注意事項1

13、q過度利尿，腹瀉嘔吐過度利尿，腹瀉嘔吐脫水脫水q嚴(yán)重低白蛋白血癥嚴(yán)重低白蛋白血癥有效血容量不足有效血容量不足q嚴(yán)重左心衰竭嚴(yán)重左心衰竭心搏出量減少心搏出量減少q非甾類消炎藥非甾類消炎藥入球小動脈收縮入球小動脈收縮q腎動脈粥樣硬化腎動脈粥樣硬化腎血流灌注減少腎血流灌注減少下列情況慎用下列情況慎用ACEIACEI1q卡托普利卡托普利 口服一次口服一次12.5-25mg12.5-25mg，每日，每日2-32-3次；按需要次；按需要1-21-2周內(nèi)增至周內(nèi)增至50mg50mg，每日，每日2-32-3次次q依那普利依那普利 口服口服10mg/10mg/日，可加至日，可加至40mg/40mg/日日q減少蛋

14、白尿需要的劑量高于降壓劑量減少蛋白尿需要的劑量高于降壓劑量ACEIACEI用法用量用法用量1q糖皮質(zhì)激素（激素）糖皮質(zhì)激素（激素）q環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺q雷公藤多甙雷公藤多甙q硫唑嘌呤硫唑嘌呤主要治療主要治療免疫抑制治療免疫抑制治療1q原理原理 抑制炎癥反應(yīng)抑制炎癥反應(yīng) 抑制免疫反應(yīng)抑制免疫反應(yīng) 抑制醛固酮和抗利尿激素分泌抑制醛固酮和抗利尿激素分泌 增加腎臟血液灌注增加腎臟血液灌注 影響腎小球基底膜通透性影響腎小球基底膜通透性q使用原則使用原則 起始足量起始足量 緩慢減量緩慢減量 長期維持長期維持糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素1劑型劑型半效期半效期抗炎能力抗炎能力水鈉潴留水鈉潴留等效劑量等效劑量考的松考的松

15、8-12h0.81.025mg氫可的松氫可的松8-12h1.01.020mg潑尼松潑尼松12-36h3.50.85mg潑尼松龍潑尼松龍12-36h40.85mg甲潑尼龍甲潑尼龍12-36h54mg阿塞松阿塞松12-36h54mg地塞米松地塞米松36-54h300.75mg臨床常用糖皮質(zhì)激素特點臨床常用糖皮質(zhì)激素特點1q起始足量起始足量 1mg/kgd口服口服812周，一般周，一般40 60mg/dq慢減慢減 足量治療后每足量治療后每2周左右減周左右減10%。20mg/d后更慢后更慢q長期長期 以最小有效劑量（以最小有效劑量（10mg/d）維持半年左右）維持半年左右強(qiáng)的松治療方案強(qiáng)的松治療方案1

16、q激素敏感型激素敏感型 用藥用藥8周內(nèi)腎病綜合征緩解周內(nèi)腎病綜合征緩解q激素依賴型激素依賴型 激素減藥到一定程度即復(fù)發(fā)激素減藥到一定程度即復(fù)發(fā)q激素抵抗型激素抵抗型 激素治療無效（激素治療無效（12周周16周？）周？）糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)1q感染感染q類固醇性糖尿病類固醇性糖尿病q骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松q其它其它 高血壓高血壓 消化道出血消化道出血 股骨頭壞死股骨頭壞死糖皮質(zhì)激素常見副作用糖皮質(zhì)激素常見副作用1環(huán)磷酰胺作用機(jī)制環(huán)磷酰胺作用機(jī)制烷化劑、體外無活性、經(jīng)肝臟烷化劑、體外無活性、經(jīng)肝臟P450P450酶代謝為活性物：酶代謝為活性物：4-4-羥環(huán)磷酰胺、磷酰胺氮芥、丙烯醛羥

17、環(huán)磷酰胺、磷酰胺氮芥、丙烯醛（與出血性膀胱炎、膀胱腫瘤有關(guān)）（與出血性膀胱炎、膀胱腫瘤有關(guān)）雙功能烷化劑及細(xì)胞周期非特異性藥物，與雙功能烷化劑及細(xì)胞周期非特異性藥物，與DNADNA發(fā)生交叉聯(lián)結(jié)，可干擾發(fā)生交叉聯(lián)結(jié)，可干擾DNADNA及及RNARNA功能功能免疫抑制作用表現(xiàn)為免疫抑制作用表現(xiàn)為 抑制抑制T T、B B細(xì)胞增殖細(xì)胞增殖 抑制抗體合成（低劑量可促進(jìn)抗體合成）抑制抗體合成（低劑量可促進(jìn)抗體合成） 抑制炎癥因子合成抑制炎癥因子合成 1環(huán)磷酰胺用法環(huán)磷酰胺用法用法、用量：用法、用量：（1 1）口服）口服:1-2mg/kg.d:1-2mg/kg.d（2 2）靜脈：每月一次）靜脈：每月一次80

18、0-1000mg800-1000mg；隔日一次；隔日一次200mg200mgq溶媒：生理鹽水溶媒：生理鹽水q滴注時間：不小于滴注時間：不小于1 1小時小時q應(yīng)用前后鼓勵患者多飲水，可預(yù)防出血性膀胱炎應(yīng)用前后鼓勵患者多飲水，可預(yù)防出血性膀胱炎q療效與總劑量有關(guān)療效與總劑量有關(guān)1環(huán)磷酰胺不良反應(yīng)環(huán)磷酰胺不良反應(yīng)性腺抑制性腺抑制骨髓抑制：白細(xì)胞減少較血小板減少為常見，最低值出現(xiàn)在用藥后骨髓抑制：白細(xì)胞減少較血小板減少為常見，最低值出現(xiàn)在用藥后1 12 2周，多在周，多在2 23 3周后周后恢復(fù)恢復(fù)胃腸道反應(yīng)：包括食欲減退、惡心及嘔吐，一般停藥胃腸道反應(yīng)：包括食欲減退、惡心及嘔吐，一般停藥1 13 3

19、天即可消失天即可消失泌尿道反應(yīng)：出血性膀胱炎；膀胱腫瘤泌尿道反應(yīng)：出血性膀胱炎；膀胱腫瘤對肝功有影響，可加重病毒性肝炎對肝功有影響，可加重病毒性肝炎其他：脫發(fā)、口腔炎、中毒性肝炎、皮膚色素沉著及肺纖維化等其他：脫發(fā)、口腔炎、中毒性肝炎、皮膚色素沉著及肺纖維化等1雷公藤多甙雷公藤多甙 q抗炎作用：拮抗和抑制炎癥介質(zhì)的釋放抗炎作用：拮抗和抑制炎癥介質(zhì)的釋放q免疫抑制作用：抑制體液免疫和細(xì)胞免疫反應(yīng)免疫抑制作用：抑制體液免疫和細(xì)胞免疫反應(yīng)q口服：每日口服：每日30-120mg30-120mg，分，分3 3次飯后服次飯后服q一般首次應(yīng)給足量，控制癥狀后減量一般首次應(yīng)給足量，控制癥狀后減量 1雷公藤多甙

20、不良反應(yīng)雷公藤多甙不良反應(yīng)q主要為胃腸反應(yīng)，一般可耐受主要為胃腸反應(yīng)，一般可耐受q偶可見血小板減少，停藥后可恢復(fù)偶可見血小板減少，停藥后可恢復(fù)q可致月經(jīng)紊亂及精子活力降低可致月經(jīng)紊亂及精子活力降低1硫唑嘌呤硫唑嘌呤 【作用機(jī)制】【作用機(jī)制】q6-6-硫基嘌呤的咪唑衍生物硫基嘌呤的咪唑衍生物q通過烷基化作用阻斷通過烷基化作用阻斷SHSH組群，抑制核酸的生物合成，抑制組群，抑制核酸的生物合成，抑制T T細(xì)胞、細(xì)胞、B B細(xì)胞的增生細(xì)胞的增生【用法用量】【用法用量】q口服：開始劑量為口服：開始劑量為1-3 mg/kg1-3 mg/kg體重體重/ /日日q維持量從維持量從1-2mg/kg/1-2mg/

21、kg/日日1硫唑嘌呤不良反應(yīng)硫唑嘌呤不良反應(yīng)q過敏反應(yīng)：如全身不適、頭暈、惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌痛、關(guān)節(jié)痛、過敏反應(yīng)：如全身不適、頭暈、惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌痛、關(guān)節(jié)痛、肝功能異常和低血壓肝功能異常和低血壓q造血功能造血功能 ：可能產(chǎn)生劑量相關(guān)性、可逆性骨髓抑制，常見白細(xì)胞減少癥，偶見貧血：可能產(chǎn)生劑量相關(guān)性、可逆性骨髓抑制，常見白細(xì)胞減少癥，偶見貧血及血小板減少性紫癜及血小板減少性紫癜q感染感染 ：增加患者對病毒、真菌和細(xì)菌感染的易感性：增加患者對病毒、真菌和細(xì)菌感染的易感性q胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng) ：偶有惡心，餐后服藥可緩解。罕見胰腺炎：偶有惡心，餐后服藥可緩解。罕見胰腺

22、炎1q對激素敏感對激素敏感q初治可單用激素初治可單用激素q復(fù)發(fā)、療效差、有合并癥可并用細(xì)胞毒藥物復(fù)發(fā)、療效差、有合并癥可并用細(xì)胞毒藥物q治療目標(biāo)：腎病綜合征完全緩解治療目標(biāo)：腎病綜合征完全緩解微小病變腎病微小病變腎病不同病理類型的治療特點不同病理類型的治療特點1q約1/4可自行緩解q激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥物q治療目標(biāo)：保護(hù)腎功能，療程完成則果斷撤藥q早期膜性腎病約60%可經(jīng)治療緩解q易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥，應(yīng)積極治療膜性腎病膜性腎病不同病理類型的治療特點不同病理類型的治療特點1q多對激素不敏感多對激素不敏感q成人可于激素（成人可于激素（40-60mg/d）治療）治療16周后緩解周后緩解q建議聯(lián)合應(yīng)用

23、細(xì)胞毒藥物建議聯(lián)合應(yīng)用細(xì)胞毒藥物q可同時使用抗凝藥及抗血小板藥可同時使用抗凝藥及抗血小板藥q治療目標(biāo)：保護(hù)腎功能，力爭緩解腎病綜合征治療目標(biāo)：保護(hù)腎功能，力爭緩解腎病綜合征局灶節(jié)段性腎小球硬化癥局灶節(jié)段性腎小球硬化癥不同病理類型的治療特點不同病理類型的治療特點1q較快發(fā)生腎功能不全、預(yù)后差較快發(fā)生腎功能不全、預(yù)后差q已發(fā)生腎功能不全者，不予激素和細(xì)胞毒藥物，按腎功能不全處理。根據(jù)腎功能情況，已發(fā)生腎功能不全者，不予激素和細(xì)胞毒藥物，按腎功能不全處理。根據(jù)腎功能情況，應(yīng)用應(yīng)用ACEIq無腎功能不全者，可應(yīng)用激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥物無腎功能不全者，可應(yīng)用激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥物 可同時加用抗凝藥及抗血小板藥可

24、同時加用抗凝藥及抗血小板藥 療程完成后及時減撤藥療程完成后及時減撤藥q治療目標(biāo)：延緩腎功能進(jìn)展治療目標(biāo)：延緩腎功能進(jìn)展系膜毛細(xì)血管性性腎小球腎炎系膜毛細(xì)血管性性腎小球腎炎不同病理類型的治療特點不同病理類型的治療特點1q免疫抑制治療的原則免疫抑制治療的原則 增強(qiáng)療效增強(qiáng)療效 減少副作用減少副作用q免疫抑制治療應(yīng)結(jié)合以下因素有所區(qū)別免疫抑制治療應(yīng)結(jié)合以下因素有所區(qū)別 年齡年齡 腎活檢病理類型腎活檢病理類型 蛋白尿蛋白尿 腎功能腎功能11高血壓性腎損害發(fā)病機(jī)理高血壓性腎損害發(fā)病機(jī)理 高血壓高血壓早早小動脈收縮小動脈收縮腎血管阻力（腎血管阻力（RVR)自身調(diào)節(jié)自身調(diào)節(jié)自身代償自身代償腎血流量不變（腎血

25、流量不變（RBF)小動脈結(jié)構(gòu)改變小動脈結(jié)構(gòu)改變RVR進(jìn)一步進(jìn)一步增加增加自身調(diào)節(jié)自身調(diào)節(jié)減退、障礙減退、障礙RBF腎單位缺血腎單位缺血性變化性變化中中后后腎單位進(jìn)一步減腎單位進(jìn)一步減少少激活腎激活腎 局部局部RAS，PGs活化細(xì)胞生長因子（活化細(xì)胞生長因子（TGF- PDGF IL-1等）等）腎臟細(xì)胞成分改變腎臟細(xì)胞成分改變剩余腎單位剩余腎單位擴(kuò)大擴(kuò)大ESRD過度修復(fù)過度修復(fù)1加重5-10年后5-10年后促進(jìn)腎供血減少腎小球動脈硬化腎小球內(nèi)高壓高灌注高濾過健存腎單位代償性肥大腎實質(zhì)及間質(zhì)損害腎萎縮腎功能不全尿毒癥移植/透析高血壓高血壓1較長期（較長期（10101515年）高血壓年）高血壓早期出

26、現(xiàn)腎小管濃縮功能差、輕度蛋白尿早期出現(xiàn)腎小管濃縮功能差、輕度蛋白尿夜尿多，尿滲透壓及比重低夜尿多，尿滲透壓及比重低晚期出現(xiàn)腎小球功能減退晚期出現(xiàn)腎小球功能減退常伴視網(wǎng)膜動脈硬化，及心、腦并發(fā)癥常伴視網(wǎng)膜動脈硬化，及心、腦并發(fā)癥1qACEIACEIqARBARBq 受體阻滯劑受體阻滯劑q 受體阻滯劑受體阻滯劑q鈣拮抗劑鈣拮抗劑q利尿劑利尿劑1可聯(lián)合使用不推薦聯(lián)合使用在對照性干預(yù)研究中證實有效的降壓藥Source: ESH/ESC task force. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J

27、. 2007受體阻滯劑受體阻滯劑ARBsACE 抑抑制劑制劑CCBs受體阻滯劑受體阻滯劑利尿劑利尿劑1ARB噻嗪利尿劑噻嗪利尿劑鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑ACE inhibitors2009ESC/ESH2009ESC/ESH指南修改指南修改1q較小劑量開始較小劑量開始q聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥q不宜頻繁換藥不宜頻繁換藥q長效、經(jīng)濟(jì)、方便長效、經(jīng)濟(jì)、方便q據(jù)依血肌酐、血鉀水平，遵循個體化給藥原則據(jù)依血肌酐、血鉀水平，遵循個體化給藥原則1q老年收縮期高血壓老年收縮期高血壓q伴充血性心力衰竭伴充血性心力衰竭q女性高血壓女性高血壓q合并肥胖合并肥胖1q伴充血性心力衰竭伴充血性心力衰竭q伴左心室肥大伴左心室肥大

28、q合并心肌梗死后合并心肌梗死后q合并糖耐量減低或糖尿病合并糖耐量減低或糖尿病q合并糖尿病腎病合并糖尿病腎病1q絕對：妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄絕對：妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄1纈沙坦纈沙坦 80mg80mg，一日，一日1 1次次 按需要按需要1 12 2周內(nèi)增至周內(nèi)增至160mg160mg1q伴充血性心力衰竭伴充血性心力衰竭q合并糖耐量減低或糖尿病合并糖耐量減低或糖尿病q合并糖尿病腎病合并糖尿病腎病qACEIACEI所導(dǎo)致咳嗽所導(dǎo)致咳嗽1q美托洛爾美托洛爾 252550mg50mg，每日，每日2 2次次q阿替洛爾阿替洛爾 252550mg 50mg ，每日，每日2 2次次q普萘洛爾普萘洛爾

29、 101020mg 20mg ，每日，每日2 2 3 3次次 1q較年輕的患者較年輕的患者q心率較快患者心率較快患者q合并心絞痛患者合并心絞痛患者q合并心肌梗死后合并心肌梗死后q伴充血性心力衰竭伴充血性心力衰竭q妊娠妊娠1q絕對：絕對： AVNAVN、哮喘、哮喘、COPDCOPDq相對：周圍血管神經(jīng)病變、糖耐量減低、運(yùn)動員或經(jīng)常運(yùn)動者相對：周圍血管神經(jīng)病變、糖耐量減低、運(yùn)動員或經(jīng)常運(yùn)動者1q硝苯地平硝苯地平 5 5 10mg 10mg 一日一日3 3次次q尼莫地平尼莫地平 10mg 10mg 一日一日2 2次次q氨氯地平氨氯地平 2.5 2.5 5mg 5mg 一日一日1 1次次 1q老年收縮

30、期高血壓老年收縮期高血壓q合并心絞痛合并心絞痛q合并頸動脈粥樣硬化合并頸動脈粥樣硬化q合并周圍血管病合并周圍血管病q妊娠妊娠1q目標(biāo)值目標(biāo)值 130/80mmHg 老年、透析患者老年、透析患者q多需要聯(lián)合降壓方案多需要聯(lián)合降壓方案q降壓同時關(guān)注蛋白尿減少、心血管事件減少、腎功能進(jìn)展延緩降壓同時關(guān)注蛋白尿減少、心血管事件減少、腎功能進(jìn)展延緩1糖尿病腎病診斷治療要點糖尿病腎病診斷治療要點1中國有中國有92 000 000糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者中糖尿病腎病發(fā)病率為糖尿病患者中糖尿病腎病發(fā)病率為30%40%糖尿病腎病以逐漸成為糖尿病腎病以逐漸成為ESRD的重要原因的重要原因流行病學(xué)流行病學(xué)1

31、以下情況慢性腎病可診斷為糖尿病腎?。阂韵虑闆r慢性腎病可診斷為糖尿病腎?。?存在大量蛋白尿存在大量蛋白尿 或以下情況存在微量蛋白尿：或以下情況存在微量蛋白尿：存在糖尿病視網(wǎng)膜病變存在糖尿病視網(wǎng)膜病變1 1型糖尿病病程超過型糖尿病病程超過1010年年糖尿病腎病診斷糖尿病腎病診斷1 以下情況慢性腎病應(yīng)考慮為非糖尿病原因所致以下情況慢性腎病應(yīng)考慮為非糖尿病原因所致 無糖尿病視網(wǎng)膜病變無糖尿病視網(wǎng)膜病變 GFRGFR較低或迅速下降較低或迅速下降 蛋白尿急劇增多或腎病綜合征蛋白尿急劇增多或腎病綜合征 頑固性高血壓頑固性高血壓 尿沉渣活動表現(xiàn)尿沉渣活動表現(xiàn) 其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體

32、征 ACEIACEI或或ARBARB開始治療后開始治療后2 23 3個月內(nèi)個月內(nèi)GFRGFR下降超過下降超過30%30%糖尿病腎病診斷糖尿病腎病診斷1高血糖是包括腎臟在內(nèi)的靶器官損害的基礎(chǔ)原因，強(qiáng)化血糖控制可預(yù)防糖尿病腎病的高血糖是包括腎臟在內(nèi)的靶器官損害的基礎(chǔ)原因，強(qiáng)化血糖控制可預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生，延緩已經(jīng)存在的腎臟疾病進(jìn)展發(fā)生，延緩已經(jīng)存在的腎臟疾病進(jìn)展 不論是否并發(fā)不論是否并發(fā)CKDCKD，糖尿病患者的，糖尿病患者的HbA1cHbA1c目標(biāo)值應(yīng)該低于目標(biāo)值應(yīng)該低于7.0%7.0%糖尿病腎病治療糖尿病腎病治療11控制血糖控制血糖1 大多糖尿病并發(fā)大多糖尿病并發(fā)CKDCKD患者存在高血壓，

33、降壓治療可延緩慢性腎病進(jìn)展患者存在高血壓，降壓治療可延緩慢性腎病進(jìn)展 合并高血壓的糖尿病和合并高血壓的糖尿病和CKD 1CKD 14 4期患者期患者: :目標(biāo)血壓：目標(biāo)血壓：130/80mmHg130/80mmHg應(yīng)使用應(yīng)使用ACEIACEI或或ARBARB治療，常需聯(lián)合治療治療，常需聯(lián)合治療糖尿病腎病治療糖尿病腎病治療22控制血壓控制血壓1糖尿病腎病抗高血壓藥物聯(lián)合用藥方法糖尿病腎病抗高血壓藥物聯(lián)合用藥方法1早期早期 中期中期 終末期終末期 高血壓高血壓 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 蛋白尿蛋白尿 終末期終末期 腎病腎病最終目標(biāo)最終目標(biāo)治療靶點治療靶點降低降低血壓血壓降低降低蛋白尿蛋白尿降低降低

34、心腎心腎終點事件終點事件1糖尿病并發(fā)糖尿病并發(fā)CKD14CKD14期患者期患者LDL-CLDL-C目標(biāo)值為目標(biāo)值為100mg/dL(B) 100 mg/dL LDL-C 100 mg/dL 應(yīng)接受他汀藥物治療應(yīng)接受他汀藥物治療對于無心血管治療指征的對于無心血管治療指征的2 2型糖尿病接受維持性血透患者，不推薦他汀藥物治療型糖尿病接受維持性血透患者，不推薦他汀藥物治療糖尿病腎病治療糖尿病腎病治療3-3-調(diào)節(jié)血脂調(diào)節(jié)血脂11尿路感染是臨床最常見的感染之一，在女性中（尿路感染是臨床最常見的感染之一，在女性中（20-4020-40歲）發(fā)病率歲）發(fā)病率25-35%25-35%全球每年發(fā)病率在全球每年發(fā)病

35、率在1515千萬左右，治療費(fèi)用高達(dá)千萬左右，治療費(fèi)用高達(dá)1616億億1q根據(jù)感染部位分為根據(jù)感染部位分為 上尿路感染（腎盂腎炎）上尿路感染（腎盂腎炎） 下尿路感染（尿道炎和膀胱炎）下尿路感染（尿道炎和膀胱炎）q根據(jù)有無尿路功能上或解剖上的異常分為根據(jù)有無尿路功能上或解剖上的異常分為 復(fù)雜性尿路感染復(fù)雜性尿路感染 單純性尿路感染。單純性尿路感染。 q根據(jù)病史又分為根據(jù)病史又分為 初發(fā)和再發(fā)，后者又分為復(fù)發(fā)和再感染初發(fā)和再發(fā)，后者又分為復(fù)發(fā)和再感染1q多見于女性，特別是生育期與老年女性多見于女性，特別是生育期與老年女性q感染以細(xì)菌為主，常見細(xì)菌有大腸埃希菌，葡萄球菌感染以細(xì)菌為主，常見細(xì)菌有大腸埃

36、希菌，葡萄球菌q多因細(xì)菌經(jīng)尿道上行感染多因細(xì)菌經(jīng)尿道上行感染q癥狀主要為尿頻、尿急、尿痛，癥狀主要為尿頻、尿急、尿痛， 恥骨上區(qū)不適以及血尿和尿液混濁恥骨上區(qū)不適以及血尿和尿液混濁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1血常規(guī)血常規(guī) 偶有偶有WBC輕度增高；輕度增高；尿常規(guī)尿常規(guī) 白細(xì)胞尿（白細(xì)胞尿（ 5個個/HP清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng) 桿菌細(xì)菌數(shù)桿菌細(xì)菌數(shù) 105 cfu/ml 球菌球菌 103 cfu/ml非離心中段尿涂片找細(xì)菌非離心中段尿涂片找細(xì)菌 油鏡下找到油鏡下找到1條細(xì)菌為陽性條細(xì)菌為陽性1u尿頻、尿急、尿痛的臨床癥狀尿頻、尿急、尿痛的臨床癥狀u清潔離心中段尿沉渣清潔離心中段尿沉渣

37、 WBC 10個個/HPu細(xì)菌學(xué)檢查有真性細(xì)菌尿細(xì)菌學(xué)檢查有真性細(xì)菌尿 尿培養(yǎng)示尿培養(yǎng)示桿菌細(xì)菌數(shù)桿菌細(xì)菌數(shù) 105 cfu/ml ， 球菌球菌 103 cfu/ml 膀胱穿刺尿細(xì)菌定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長膀胱穿刺尿細(xì)菌定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長1l 一般治療一般治療 臥床休息臥床休息 ，多飲水、，多飲水、 勤排尿勤排尿l去除易感因素去除易感因素l抗菌治療抗菌治療1q急性非復(fù)雜性膀胱炎初診急性非復(fù)雜性膀胱炎初診3天療法天療法 喹諾酮類藥：喹諾酮類藥： 氧氟沙星（氧氟沙星（0.2g0.2g，一日，一日2 2次）次） 諾氟沙星（諾氟沙星（0.2g0.2g，一日，一日2 2次）次） 環(huán)丙沙星（環(huán)丙沙星（0.25g

38、0.25g，一日，一日2 2次）次） 呋喃妥因（呋喃妥因（0.1g0.1g，一日，一日3 3次）次） 復(fù)方磺胺甲基異惡唑（復(fù)方磺胺甲基異惡唑（2 2片，一日片，一日2 2次）次）1 再發(fā)性尿路感染：再發(fā)性尿路感染： 分為復(fù)發(fā)和再發(fā)感染。分為復(fù)發(fā)和再發(fā)感染。復(fù)發(fā)：復(fù)發(fā)：q經(jīng)治療癥狀消失，尿菌陰轉(zhuǎn)后在經(jīng)治療癥狀消失，尿菌陰轉(zhuǎn)后在6 6周內(nèi)癥狀再現(xiàn)。周內(nèi)癥狀再現(xiàn)。q尿細(xì)菌數(shù)尿細(xì)菌數(shù)10105 5/mL/mL，且菌種與上次相同，且菌種與上次相同( (菌種相同而且為同一血清型，或藥敏譜相同菌種相同而且為同一血清型，或藥敏譜相同) )者。者。治療：治療：q可用阿莫西林可用阿莫西林/ /克拉維酸鉀（克拉維酸

39、鉀（5 5：1 1）625mg 625mg ，一日，一日2 2次次q對于對于33次次/ /每年者應(yīng)考慮長療程低劑量抑菌治療每年者應(yīng)考慮長療程低劑量抑菌治療1再感：再感：q經(jīng)治療后癥狀消失，尿菌陰轉(zhuǎn)后，癥狀再現(xiàn)經(jīng)治療后癥狀消失，尿菌陰轉(zhuǎn)后，癥狀再現(xiàn)( (多在停藥多在停藥6 6周后周后) )q尿菌落數(shù)尿菌落數(shù)10105 5/mL/mL，但菌種，但菌種( (株株) )與上次不同與上次不同治療治療q3 3天療法天療法1全身感染癥狀全身感染癥狀 急性起病，畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心急性起病，畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心 、嘔吐等、嘔吐等 腰痛、尿頻、尿急、尿痛和排尿困難腰痛、尿頻、尿急、尿痛和排尿困難

40、體征體征: 腎區(qū)有壓痛和叩痛，輸尿管點，膀胱區(qū)壓痛腎區(qū)有壓痛和叩痛，輸尿管點，膀胱區(qū)壓痛急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎1血常規(guī)血常規(guī) WBC和和NEU增高增高尿常規(guī)尿常規(guī) 白細(xì)胞尿（白細(xì)胞尿（ 5個個/HP)；白細(xì)胞管型、紅細(xì)胞管型可見；白細(xì)胞管型、紅細(xì)胞管型可見清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng) 桿菌細(xì)菌數(shù)桿菌細(xì)菌數(shù) 105 cfu/ml ， 球菌球菌 103 cfu/ml尿尿NAG和和2-m 升高升高特殊檢查特殊檢查 B超超 X線平片，線平片，IVP 示腎臟無形態(tài)學(xué)改變示腎臟無形態(tài)學(xué)改變1確定有尿路感染；確定有尿路感染；實驗室檢查支持上尿路感染；實驗室檢查支持上尿路感染；短期療程治療失

41、??；短期療程治療失??；B超超 、X線平片、線平片、IVP 檢查腎臟無形態(tài)學(xué)改變。檢查腎臟無形態(tài)學(xué)改變。1l 一般治療一般治療 臥床休息臥床休息 ，多飲水、，多飲水、 勤排尿勤排尿l去除易感因素去除易感因素l抗菌治療原則抗菌治療原則 有菌血癥者選用較強(qiáng)廣譜抗生素，待尿培養(yǎng)后再調(diào)整抗生素有菌血癥者選用較強(qiáng)廣譜抗生素，待尿培養(yǎng)后再調(diào)整抗生素 無發(fā)熱或治療后退熱無發(fā)熱或治療后退熱72小時者，可改用口服制劑小時者，可改用口服制劑1q輕型急性腎盂腎炎：輕型急性腎盂腎炎：3天療法失敗的尿路感染，天療法失敗的尿路感染， 或有輕度發(fā)熱或腎區(qū)有叩痛的患者，宜口服或有輕度發(fā)熱或腎區(qū)有叩痛的患者，宜口服有效抗菌藥物，

42、以有效抗菌藥物，以14天為一療程。常用藥如下：天為一療程。常用藥如下： 喹諾酮類藥：喹諾酮類藥： 氧氟沙星（氧氟沙星（0.2g0.2g，一日，一日2 2次）次） 諾氟沙星（諾氟沙星（0.2g0.2g，一日，一日2 2次）次） 環(huán)丙沙星（環(huán)丙沙星（0.25g0.25g，一日，一日2 2次）次） 呋喃妥因（呋喃妥因（0.1g0.1g，一日，一日3 3次）次）復(fù)方磺胺甲基異惡唑（復(fù)方磺胺甲基異惡唑（2 2片，一日片，一日2 2次）次） 1較嚴(yán)重腎盂腎炎較嚴(yán)重腎盂腎炎q體溫大于體溫大于38.5,血白細(xì)胞升高，全身中毒癥狀明顯者，宜靜脈輸注抗菌藥物。血白細(xì)胞升高，全身中毒癥狀明顯者，宜靜脈輸注抗菌藥物。 如：左氧氟沙星如：左氧氟沙星0.2 0.2 靜脈注射靜脈注射 1212小時小時1 1次次q靜脈用藥至退熱靜脈用藥至退熱7272小時后，可改用口服抗菌藥物，完成小時后，可改用口服抗菌藥物，完成2 2周療程周療程1重癥急性腎盂腎炎重癥急性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 嚴(yán)重全身感染癥狀嚴(yán)重全身感染癥狀 低血壓低血壓 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 敗血癥敗血癥1 重癥急性腎盂腎炎常用藥物：重癥急性腎盂腎炎常用藥物： 半合成廣譜青霉素半合成廣譜青霉素 哌拉西林哌拉西林(3g, ivdrip q6h) 氨基糖甙類抗生素氨基糖甙類抗生素 妥布霉素或慶大霉素（妥布霉素