炙甘草湯小議及其在臨床上的應(yīng)用

1、炙甘草湯小議及其在臨床上的應(yīng)用 傷寒論第177條：“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之?！?金匱要略虛勞、金匱要略肺痿附方。 千金翼方“炙甘草湯一云復(fù)脈湯。治虛勞不足，汗出而悶，脈結(jié)悸，行動(dòng)如常，不出百日，危急者十一日死?！?外臺(tái)秘要“炙甘草湯，治肺痿涎唾多，心中溫溫液液者?！逼湟黄湟?炙甘草湯來(lái)源炙甘草湯來(lái)源 組成 甘草四兩（炙）、生姜三兩、人參二兩、生地黃一斤、桂枝三兩、阿膠二兩、麥門(mén)冬半升、麻仁半升、大棗三十枚。 上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升。去滓，內(nèi)膠烊消盡，溫服一升，日三服。其二其二 炙甘草湯組成炙甘草湯組成 （1）心動(dòng)悸 心悸是一種自覺(jué)癥狀，患者感覺(jué)到自己的心臟跳動(dòng)

2、的一種不適現(xiàn)象。心跳可能過(guò)快，也可能過(guò)慢，或不規(guī)則，或是以正常的速度跳動(dòng)。其三其三 炙甘草湯方證炙甘草湯方證 （2）脈結(jié)代 “脈結(jié)代”是間歇脈的并稱 傷寒論178條對(duì)結(jié)代脈作了很淸楚的注釋：“脈按之來(lái)緩，時(shí)一止復(fù)來(lái)者，名曰結(jié)。又脈來(lái)動(dòng)而中止，更來(lái)小數(shù)，中有還者反動(dòng)，名曰結(jié)，陰也。脈來(lái)動(dòng)而中止，不能自還，因而復(fù)動(dòng)者，名曰代，陰也。得此脈者，必難治?！保?）傷寒論177條以 “傷寒”二字冠首，故可治“傷寒”之證。 本方證病機(jī)及臨床使用指征： 本方證的病機(jī)為陰陽(yáng)氣血倶虛。但氣血陰陽(yáng)之虛又應(yīng)以陰虛血虛為主。其四其四 炙甘草湯病機(jī)炙甘草湯病機(jī) 經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄曰：“本方有七方分陰藥，三分陽(yáng)藥，陰藥為體，陽(yáng)藥為

3、用。”此方動(dòng)靜結(jié)合，陰陽(yáng)兼?zhèn)?，結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，面面俱到，劑量特重，用宏效彰，用得恰當(dāng)，每收奇效。其五其五 炙甘草湯組方特點(diǎn)炙甘草湯組方特點(diǎn) 此方可以說(shuō)桂枝湯的衍化方。即桂枝去芍藥湯，更加人參，生地黃，麥門(mén)冬，阿膠，麻仁，連同淸酒合共十味，在仲景方中堪稱大方。 （1）此方名炙甘草湯，用甘草四兩。大多學(xué)者認(rèn)為本方君藥應(yīng)為炙甘草。如丹波元簡(jiǎn)說(shuō)：“名醫(yī)別錄，甘草通經(jīng)脈，利血?dú)獯怂悦恢烁什轀??！逼淞淞?炙甘草湯君藥小議炙甘草湯君藥小議 （2）本方用生地黃重達(dá)一斤，多有認(rèn)為本方君藥為生地黃者，如清柯琴就指出本方：“用生地為君?！?(1)炙甘草湯是桂枝去芍藥湯化而來(lái)，此方離開(kāi)桂枝則通陽(yáng)復(fù)脈無(wú)從說(shuō)起。其七其

4、七 炙甘草湯之桂枝炙甘草湯之桂枝 （2）仲景條文中涉及“悸”或類似“悸”的條文約有二十多處。方劑近二十首，其中十六首用上桂枝。（3）傷寒論與“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”最為近似的是第21條：“太陽(yáng)病下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之?！?（1）大多注家認(rèn)為芍藥陰寒酸斂，不利于胸陽(yáng)的伸展。故傷寒第21條方證要去芍藥。但現(xiàn)代研究表明心悸（胸滿）而又與間歇脈并見(jiàn)才是必去芍藥的原因。其八其八 炙甘草湯之芍藥炙甘草湯之芍藥 （2）胸滿可謂心悸的不同表述，但有些胸滿未必就是心悸，故應(yīng)酌用芍藥，如柴胡桂枝湯之“心下支結(jié)”，大柴胡湯之“心下急，郁郁微煩”，“心下滿痛”，都不忌芍藥。即

5、使心悸如果沒(méi)有與間歇并見(jiàn)，也未必一定要去芍藥。 （1） 酒 本方以清酒七升，水八升煎煮。是仲景一個(gè)特色。酒起到“溶媒作用”，有利于地黃、麥冬等有效成分析出。其九其九 炙甘草湯其它用藥炙甘草湯其它用藥 （2）麻仁 不應(yīng)以為麻仁只是潤(rùn)燥通便而怱略之。也不應(yīng)以為不可解而以他藥代之。徐靈胎曰：“一藥有一藥之性情功效”。 （3）大棗 大棗也是容易被人忽視的一味，此方用三十枚是仲景方中用大棗最重者。 （4）生地、麥冬等在本方尚有一個(gè)作用是制約桂枝、生姜等辛燥之品。唐容川血證論：“桂枝入心化氣，變化而赤，然桂枝辛烈能傷血，故重使生地、麥冬、芝麻以清潤(rùn)之，使桂枝雄烈之氣變?yōu)槿岷?，生血而不傷血。按丘氏所?兩=

6、13.75g來(lái)折算： 生地1斤約=220g，炙甘草4兩=55g，人參3兩=41.25g，桂枝3兩=41.25g，生姜3兩=41.25g，阿膠2兩=27.5g，麥冬半升約=45g，麻仁1升約=50g，大棗30枚約=75g（按1枚2.5g計(jì)算） 其十其十 炙甘草湯劑量炙甘草湯劑量 本方的臨床用量可根據(jù)病情結(jié)合醫(yī)者的用量習(xí)慣而定。但不宜與原量相差太遠(yuǎn)?？筛鶕?jù)病情調(diào)整各藥之間的比例。如腹瀉便溏可減生地、麥冬、麻仁的用量。如真陰虧損嚴(yán)重者可減輕桂枝、生姜用量。心悸重者可加大桂枝用量。其十一其十一 炙甘草湯臨床用量炙甘草湯臨床用量 （1）本方經(jīng)典煎服法：“上九味，以淸酒七升，水八升，先煮八味取三升，去滓，

7、內(nèi)膠烊消盡，溫服一升，日三服?！逼涫涫?炙甘草湯煎服法炙甘草湯煎服法 （2）本方水酒同煎，大多醫(yī)者認(rèn)為不用酒，效果稍遜，臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明病重者可酌加酒。 煎好的藥液稠厚香甜，酒精已揮發(fā)殆盡，即使不能飲酒者也無(wú)妨。臨床案例一臨床案例一：傅振雄，男，80歲，因“右側(cè)肢體乏力12天”于 2014.07.25入院。心電圖示：1.心房纖顫伴長(zhǎng)R-R間期2.提示心肌缺血3.異常Q波。既往冠心病、陳舊性心肌梗塞、心房纖顫、PCI手術(shù)病史10余年。癥見(jiàn)：神清，反應(yīng)遲鈍，右側(cè)肢體乏力，行走不能，言語(yǔ)不量力，飲水偶有嗆咳，吞咽差，氣促，動(dòng)則加重，無(wú)胸悶，咳嗽咯白痰，雙下肢水腫，納差，眠尚可，小便調(diào)，大便失禁

8、。舌紅少苔，脈細(xì)結(jié)。診斷：中：中風(fēng)恢復(fù)期（痰瘀阻絡(luò)）診斷：中：中風(fēng)恢復(fù)期（痰瘀阻絡(luò)）西：西：1.1.腦梗塞恢復(fù)期腦梗塞恢復(fù)期2.2.心房纖顫心房纖顫3.3.冠心病冠心病 PCIPCI術(shù)后術(shù)后 心功能心功能3 3級(jí)級(jí)臨床案例一臨床案例一：R1：予炙甘草湯加減，處方如下：炙甘草9 生地黃10 麥冬10 薤白6火麻仁10 大棗20 桂枝12 阿膠6黨參20 瓜蔞10 生姜6 萊菔子20雞內(nèi)金204劑，取等劑量顆粒劑，400ml開(kāi)水沖服，分早晚兩次空腹溫服。R2：地高辛 0.125g qd 速尿 20mg qd 安體舒通 40mg bid 鹽酸曲美他嗪 20mg tid 另外予小牛血去蛋白提取物針、尼

9、莫地平及基礎(chǔ)疾病的對(duì)癥處理。臨床案例一臨床案例一：8/8患者仍氣促，冷汗出，動(dòng)則加重，雙下肢水腫較前稍消退。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音。復(fù)查心電圖：1.心房纖顫伴長(zhǎng)R-R間期2.提示心肌缺血3.異常Q波；地高辛濃度：0.25 ng/ml；BNP：226pg/ml。R1：中藥繼續(xù)予炙甘草湯加減，處方如下：升麻12 大棗20 生姜6 炙甘草6桂枝12 白芍10 太子參30 白術(shù)10玄參10 生地黃30 麥冬10 阿膠63劑，取等劑量顆粒劑，400ml開(kāi)水沖服，分早晚兩次空腹溫服。R2：地高辛0.25ng/ml，丹參酮針靜滴，余同前。臨床案例一臨床案例一：18/8患者氣促明顯緩解，可行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。復(fù)查地高辛濃度：1.02ng/ml；BNP：142.4pg/ml。按語(yǔ)：