2022年醫(yī)療質量管理實施方案范本

1、2022年醫(yī)療質量管理實施方案范本塘田市中心衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理方案一、指導思想醫(yī)療質量管理是指為提高病人對醫(yī)療技術、醫(yī)療服務、醫(yī)療效果和醫(yī)療價格的滿意程度而進行的_和控制活動。（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)（范本）監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）、強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限地引導到正確的

2、診療方案中。（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。二、醫(yī)療質量管理體系醫(yī)療質量管理體系可分為醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會及其它各管理_、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。（一）院級管理_1、設立醫(yī)院質量管理委員會、藥事管理委員會、設備管理委員會、學術管理委員會、醫(yī)療糾紛責任認定委員會、院感管理委員會、輸血管理委員會、病案管理委員會。各委員會要有職責、工作計劃、明確的目標、檢查監(jiān)督措施、獎懲辦法、整改措施和工作記錄等，以保證各委員會工作的切實開展。2、成立醫(yī)院質量控制科（1）、醫(yī)療質量控制

3、辦公室接受主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。（2）、定期_會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。（5）、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。（6）、定期編輯醫(yī)療質量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。3、設立處理醫(yī)療投訴專職人員，使醫(yī)務部門專注于基本醫(yī)療制度、醫(yī)療規(guī)范的落實等核心工作。（二）科級管理_醫(yī)院臨床科室、

4、醫(yī)療科室及護理單元是醫(yī)療服務質量管理的第一線。醫(yī)療技術質控、服務質量管理、醫(yī)療安全防范和醫(yī)療成本控制等，都必須落實到科室，才能夠取得實際效果。因此，科室是微觀質控的關健層次。在這個層次，首先是科主任、護士長及醫(yī)技科室負責人的技術水平、質量意識和質量管理能力，代表、決定著整個科室的質量水平和管理水平。故此，必須依靠他們把好質量關，認真實施全面質量管理，實現(xiàn)以科室為單位的_管理嚴密性、規(guī)章制度的嚴肅性、技術操作規(guī)程的嚴格性和臨床思維的嚴謹性，加強科室基礎質量、醫(yī)療工作環(huán)節(jié)質量和終末醫(yī)療質量的全面質量管理，使每個科室都建設成具有立體網(wǎng)絡結構的基層質量體系?？剖沂轻t(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任

5、是科室醫(yī)療質量的第一責任者。1、各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員_人組成，要有分工，責任到人。2、要有明確的職責條例、管理目標、管理制度、監(jiān)督制度和科室獎金二次分配制度。3、可以結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并_實施。4、定期_各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。5、參加醫(yī)療質控會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。（三）醫(yī)務人員的自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級

6、醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員；按要求進行自我管理（附頁1）三、醫(yī)療質量考核標準醫(yī)院工作制度、我院四、獎懲辦法1、門診醫(yī)療質量由各門診部負責考核、統(tǒng)計；基礎質量由醫(yī)務科、護理部等職能處室負責考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質量由質控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內容逐點考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核_次；終未質量主要由病案室質控組負責考評。2、分析各項診療活動對整體醫(yī)療質量的影響程度，對各質控點控制措施的落實情況，按合格（）、輕度缺陷（1）、中度缺陷（2）、重度缺陷（_）分為四個級別進行定性標化，并在質控考核表扣除相應分值。3、

7、質控科每季度對各質控點缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計分析一次，并排出名次，張榜公布?？剖铱己朔种蹬c科室績效掛鉤。4、重大醫(yī)療質量問題按醫(yī)院有關規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。附頁1門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（范本）（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應。a.建議專科就診；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應。a.收住院；

8、b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按專科收治病人。2.病房住院醫(yī)師（1）病人入院_分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人_小時、危重病人_小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）_小時內完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和

9、死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3.病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。（2）（2）新入院的普通病人要在_小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫

10、的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（5）入院_天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（6）待診病人在入院_周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，_小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4.病房主任（副主任）醫(yī)師（1）_或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求_小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房_次；病人病情變化應隨時查房；每周_全科查房_次。（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關方面的新進展。未確診病人應有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應的治療措施。危重病人應有：當前