王文春感染性休克護(hù)理查房

1、王文春感染性休克護(hù)理查房主要內(nèi)容n病史簡介n疾病相關(guān)知識n疾病的治療n護(hù)理問題n護(hù)理措施n小結(jié)病史簡介n患者王XX，男，75歲，因“氣道支架置入術(shù)后21天，氣喘3天”入院?；颊?1天前因氣道狹窄導(dǎo)致呼吸困難于我院介入二科行“氣道支架植入術(shù)”，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，可出院。n3天前患者逐漸出現(xiàn)氣喘，伴咳嗽咳痰，中等量黃白粘痰，無明顯發(fā)熱，為求進(jìn)一步治療至我院介入二科門診就診，擬“氣道支架置入術(shù)后21天，氣喘3天”收入院n11-19患者于16:00左右突然出現(xiàn)呼吸困難，心率增快至150次/分，當(dāng)時(shí)神志尚清，咳嗽明顯，痰液較多，呈黃膿粘痰，不易咳出。n當(dāng)時(shí)血壓為196/110mmHg，血氧飽和度98

2、-100%；兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音及哮鳴音 ，予對癥處理n23：30左右出現(xiàn)氧飽和度進(jìn)行性下降，意識逐漸呼之不應(yīng)，心率升至152次/分，SPO2下降最低至60%左右 n立即請麻醉科急會(huì)診，考慮患者存在氣道狹窄，困難氣道，經(jīng)努力成功插入直徑5mm氣管插管，考慮患者為“氣道狹窄，困難插管，呼吸衰竭，肺部感染 感染性休克”轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步搶救治療。 體格檢查n入科查體：神志淺昏迷 ，T 36.5，P 150次/分，R 28次/分，BP 75/40mmHg，SPO2 98%（氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸）n血?dú)馐緋H:7.224 ;pCO2:51.1mmHg;氧分壓（測定）:315.7mmHg;氧

3、合指數(shù):315.7mmHg； Lac:2.3mmol/L 入科后診斷n呼吸衰竭，肺部感染 ，感染性休克概念n感染性休克（septic shock），又稱膿毒癥性休克，是指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量液體復(fù)蘇后仍無法糾正的持續(xù)性低血壓，常伴有組織低灌注或器官功能障礙。常見致病菌n革蘭陰性細(xì)菌，如腸桿菌科細(xì)菌；銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬；腦膜炎球菌；類桿菌等n少數(shù)革蘭陽性菌，如葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、梭狀芽胞桿菌等n某些病毒性疾病，如流行性出血熱易并發(fā)感染性休克的疾病n革蘭陰性桿菌敗血癥n腹腔感染n肺炎n化膿性膽管炎n暴發(fā)型流腦n菌痢（幼兒）等臨床表現(xiàn)n感染的表現(xiàn)感染的表現(xiàn)+組織灌注不足的表現(xiàn)組織灌

4、注不足的表現(xiàn)n感染的表現(xiàn)感染的表現(xiàn) 1 感染源或病灶的表現(xiàn) 2 發(fā)熱或低體溫 3 HR快、呼吸快 4 WBC升高或下降、CRP升高 5 病原體檢查陽性臨床表現(xiàn)n組織灌注不足的表現(xiàn)組織灌注不足的表現(xiàn) 1 1 皮 膚：蒼白、花紋，唇甲發(fā)紺 2 2 意識情況：煩躁不安，神志淡漠，意識不清 3 3 尿量情況：尿量少，尿比重升高 4 4 心率血壓：心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓降低 5 5 血 氣：PaO2降低 PaCO2升高 6 6 乳 酸：明顯升高治療原則n盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù)組織灌注，增強(qiáng)心肌功能，恢復(fù)正常代謝和防止多器官功能障礙綜合癥感染性休克Bundle醫(yī)囑確認(rèn)單

5、2012SSC治療指南EGDTn初始復(fù)蘇3h內(nèi)完成 1.測量乳酸值 2.應(yīng)用抗生素之前留取血培養(yǎng) 3.盡量提前光譜抗生素給藥時(shí)間（感染性休克在1h以內(nèi)） 4.在低血壓和/或乳酸4mmol/L時(shí)，至少輸注30ml/kg晶體溶液n初始復(fù)蘇6h內(nèi)完成 1.低血壓對初始液體復(fù)蘇無反應(yīng)者應(yīng)用血管活性藥維持MAP 65mmHg 2.在容量復(fù)蘇后仍持續(xù)動(dòng)脈低血壓和/或乳酸4mmol/L監(jiān)測CVP和ScVO2，復(fù)查血乳酸，最終目標(biāo)： CVP 8mmHg和ScVO2 70% 3.如初次乳酸監(jiān)測增高，予復(fù)查EGDT 6h護(hù)理目標(biāo)n6h達(dá)到： CVP：8-12mmHg MAP 65mmHg UO:0.5ml/kg/

6、h ScVO2 70%EGDT治療1hn氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣n開放深靜脈，1500ml晶體液快速復(fù)蘇n去甲腎上腺10-20ug/min持續(xù)靜脈泵入n同時(shí)留取上下肢血培養(yǎng)及痰培養(yǎng)n予頭孢哌酮舒巴坦經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，監(jiān)測乳酸、尿量變化 EGDT治療3小時(shí)nHR125次/分n去甲腎上腺素20ug/min儲(chǔ)蓄靜脈泵入，ART113/71 mmHg,MAP81mmHg,CVP6mmHgn呼吸機(jī)輔助呼吸Spo2100%n尿量150ml(2.5h)nSCVo292% ，Lac2.3mmol/LEGDT治療6小時(shí)nHR115次/分n去甲腎上腺素10ug/min持續(xù)靜脈泵入ART113/82mmHg,MAP

7、89mmHg, CVP8mmHgnSpo2100%n尿量530ml(6h)nSCVo296% Lac：1.7mmol/l 護(hù)理問題n1.體液不足 與感染或細(xì)胞毒素所致微循環(huán)擴(kuò)張，血液淤滯有關(guān)n2.組織灌注不足 與循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙等有關(guān)n3.清理呼吸道低效 與痰液粘稠，不能有效咳嗽有關(guān)n4.營養(yǎng)失調(diào) 與攝入不足，吸收障礙，機(jī)體需要量增加有關(guān)n5.皮膚完整性受損 與潛在皮膚受損，不能活動(dòng)，長期受壓，分泌物、引流液等刺激皮膚有關(guān)體液不足護(hù)理措施n護(hù)理目標(biāo)：病人能維持充足的體液容量n護(hù)理措施：液體復(fù)蘇是抗休克的關(guān)鍵。n1建立靜脈通路：迅速建立12條靜脈輸液通道。 n2合理補(bǔ)液：根據(jù)病人心肺功能

8、及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測結(jié)果等調(diào)整補(bǔ)液速度；準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時(shí)間及速度，詳細(xì)記錄24h出入量，為后續(xù)治療提供依據(jù)。n3觀察病情：動(dòng)態(tài)觀察意識狀態(tài)、生命體征、皮膚、黏膜、周圍靜脈及毛細(xì)血管充盈情況、尿量及尿相對密度等；實(shí)驗(yàn)室檢查及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測結(jié)果的變化。n護(hù)理評價(jià)：EGDT3h患者休克得以糾正組織灌注不足護(hù)理措施n護(hù)理目標(biāo)：微循環(huán)有所改善n護(hù)理措施：安置休克臥位：中凹臥位 快速足量及時(shí)補(bǔ)充血容量 應(yīng)用血管活性藥物n護(hù)理評價(jià)：液體復(fù)蘇及使用去甲腎上腺素后患者微循環(huán)狀況有所好轉(zhuǎn)清理呼吸道低效護(hù)理措施n護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸困難狀況有所改善n護(hù)理措施：1.環(huán)境與休息：床頭抬高30，以利于呼吸

9、。 2.病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型，監(jiān)測血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)庾兓?3.保持呼吸道通暢：及時(shí)清理口鼻分泌物，建立人工氣道，機(jī)械通氣，行機(jī)械吸痰 4.給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動(dòng)脈血氧濃度。n護(hù)理評價(jià)：目前患者呼吸平穩(wěn)，無CO2潴留營養(yǎng)不足護(hù)理措施n護(hù)理目標(biāo)：患者營養(yǎng)狀況良好，各項(xiàng)指標(biāo)正常 n護(hù)理措施：飲食護(hù)理：該患者禁飲食和胃腸減壓。 營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給與腸外營養(yǎng)，如氨基酸，脂肪乳等。 營養(yǎng)狀況監(jiān)測：定時(shí)評估病人的體重和實(shí)驗(yàn)室有關(guān)指標(biāo)的變化。 n護(hù)理評價(jià)：目前患者相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)皮膚受損的危險(xiǎn)護(hù)理措施n護(hù)理目標(biāo)：皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。n護(hù)理措施：1.采取安全防范措施：加床旁護(hù)欄，防墜床；輸液肢體予以保護(hù)，以防針頭脫出，用約束帶將四肢約束于床旁。 2.Q2h翻身，避免局部組織長期受壓。 3.使用氣墊床。 4.大便