醫(yī)療機構臨床合理用藥檢查考核細則(試行)

1、附件三明市醫(yī)療機構臨床合理用藥專項巡查方案序號項目分值考 核 要 求檢 查 細 則扣分理由得分一組織領導5 建立健全藥事管理委員會及院、科二級臨床合理用藥監(jiān)控評價組織。（5分） 查看文件，未建立藥事管理委員會的扣2分，未建立院級臨床合理用藥監(jiān)控評價組織的扣2分,未建立科級臨床合理用藥監(jiān)控評價組織的扣1分。二制度規(guī)范201.制定院、科二級臨床合理用藥監(jiān)控實施方案；（2分）2.建立健全臨床合理用藥管理規(guī)章制度； （2分）3.定期對院、科臨床用藥情況進行監(jiān)控、評價、公示；（8分）4.醫(yī)院對用藥存在問題比較嚴重的科室、個人進行誡勉談話，并對不合理情況及時干預；（3分）5.二級以上醫(yī)院應制定本院基本藥物

2、目錄及抗菌藥物應用規(guī)范；（2分）6.三級醫(yī)院應制定心血管類、抗腫瘤類、中成藥注射劑、生物制劑及血液制品等藥物的臨床應用技術規(guī)范。（3分）1.查看資料，未制定院、科二級臨床監(jiān)控實施方案，各扣1分；2.查看資料。未建立用藥管理規(guī)章制度，扣1分，現(xiàn)場提問相關人員制度不熟悉的扣1分；3.查看記錄，醫(yī)院未每月進行臨床用藥統(tǒng)計監(jiān)控評價、公示的，每缺一項次扣2分；4.查看談話記錄及不合理情況干預記錄，對不合理情況未進行誡勉談話、未進行干預的每發(fā)現(xiàn)一起扣1分，扣完為止；5.查看資料，二級以上醫(yī)院未制定基本用藥目錄扣1分，未制定抗菌藥物應用規(guī)范扣1分，內容不全面的酌情扣分，扣完為止；6.查看資料，發(fā)現(xiàn)有缺項的每

3、項扣1分，扣完為止。三培訓宣傳151.對醫(yī)務人員進行合理用藥管理制度和技術規(guī)范培訓，一年2次；（2分）2.藥師參與查房、會診、疑難病例討論、進行臨床合理用藥指導等；（5分）3.進行合理用藥及藥品知識宣傳，每季一期；（3分）4.學習貫徹三明市衛(wèi)生局關于加強醫(yī)療機構靜脈輸液管理的通知（明衛(wèi)2014136號）；（3分）5.學習貫徹三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組關于進一步加強醫(yī)療機構藥事管理工作的通知（明醫(yī)改組20155號）（2分）1.查看培訓記錄，培訓一年少于2次的，每少1次扣1分；2.查看資料，依醫(yī)院級別配備相應人員得1分，開展臨床藥學工作項目一項得1分；3.查看醫(yī)院宣傳欄、藥訊、門診“用藥咨

4、詢”窗口等，未進行合理用藥及藥品知識宣傳的不得分，每少一期扣1分，扣完為止；4.查看院、科會議記錄，未組織院內學習的此項不得分，有組織院內學習但未對外開展宣傳的扣2分。5.查看院、科會議記錄，未組織學習和布置相應工作的不得分。四門診處方201. 每月對門診處方進行檢查、分析、通報；（6分）2.對不合理處方進行登記，提出修改意見，并做出相應處理；（3分）3.嚴格掌握靜脈輸液使用指征，定期開展靜脈輸液處方檢查及點評；（3分）4.門診處方質量。（8分）（1）有無用藥適應癥及禁忌癥；（2）有無配伍禁忌；（3）有無超劑量用藥；（4）抗菌藥物使用是否合理；（5）麻精藥品處方是否規(guī)范；（6）處方藥物是否使用

5、通用名稱書寫；（7）有無其它不符合處方管理辦法現(xiàn)象。1.查看資料，門診處方未進行每月分析通報的，每少一項次扣1分，扣完為止；2.查看相關資料，對不合理處方未提出修改意見并作出相應處理的，每發(fā)現(xiàn)一起扣1分，扣完為止；3.查看資料，未定期開展靜脈輸液處方檢查、點評的不得分。現(xiàn)場抽查，靜脈輸液未按指征使用的，每發(fā)現(xiàn)一起扣1分，扣完為止；4.隨機抽查門診處方100張。發(fā)現(xiàn)不合格處方的，每張扣1分，扣完為止。 五抗菌藥物201.建立抗菌藥物使用管理制度；（2分）2.使用三線抗菌藥物有審批手續(xù)；（2分）3.臨床使用合理；（15分）（1）有無用藥適應癥及禁忌癥；（2）有無配伍禁忌；（3）使用或更換抗菌藥物是

6、否在病程記錄中說明理由；（4）使用三線抗菌藥物是否規(guī)范；（5）使用昂貴或自費的抗菌藥物是否對患方談話告知；（6）圍手術期用藥是否符合規(guī)定；（7）超量使用是否說明理由；（8）是否根據(jù)藥敏選用抗菌藥物；（9）是否存在其它不合理現(xiàn)象。4.醫(yī)囑書寫規(guī)范（用通用名稱書寫）。（1分）1.查看資料，未建立抗菌藥物使用管理制度的不得分；2.查看已用過的三線抗菌藥物審批手續(xù)是否符合規(guī)定，發(fā)現(xiàn)不符合規(guī)定的，每例扣1分，扣完為止；3.隨機抽查內、外科住院病歷各30份，使用不合理的，每發(fā)現(xiàn)一例扣1分，扣完為止；4.檢查抗菌藥物的醫(yī)囑，書寫不規(guī)范的，每發(fā)現(xiàn)一例扣1分，扣完為止。六?？扑幬铩⒎菍？扑幬?0 1.臨床使用合

7、理。（9分）（1）有無用藥適應癥及禁忌癥；（2）是否在病程記錄中說明用藥理由；（3）用法用量與說明書規(guī)定不符的，是否在病程記錄中說明理由；（4）是否根據(jù)病情需要、病人支付能力用藥；（5）是否存在其它不合理用藥現(xiàn)象。2.醫(yī)囑書寫規(guī)范（用通用名稱書寫）。（1分）在以上抽查的住院病歷中：1.?？啤⒎菍？扑幬锏氖褂貌缓侠淼?，每發(fā)現(xiàn)一例扣1分，扣完為止；2.?？坪头菍？漆t(yī)囑，書寫不規(guī)范的，每發(fā)現(xiàn)一例扣1分，扣完為止。七麻精藥品51. 使用麻精藥品人員進行的培訓、考核，并取得處方資質；（2分）2. 麻精藥品的規(guī)范管理與使用；（2分）3.定期檢查情況。（1分）1.查看記錄資料，未對使用人員進行培訓和考核的，扣1分；發(fā)現(xiàn)使用人員未取得處方資質的，扣1分；2.現(xiàn)場提問檢查，發(fā)現(xiàn)管理和使用不規(guī)范的每項扣1分，扣完為止；3.未定期對門診、病房麻精處方進行質量檢查的不得分。八ADR監(jiān)測51.ADR報告及時；（2分）2.記錄詳細，處理及時；（1分）3.已上報的ADR報表及時、完整、真實；（1分）4.同一藥物同一批號出現(xiàn)多例ADR能及時處理。（1分）在抽查病歷中：1.嚴重ADR是否漏報，發(fā)現(xiàn)漏報每例扣1分，扣完