出口食品原料種植場(chǎng)備案

1、出口食品原料種植基地備案推薦表名 稱申請(qǐng)地 址單位負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話基地名稱基地地址基地負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話種植總面積品種及對(duì)應(yīng)面積和畝產(chǎn)量根據(jù)出口食品原料種植基地備案相關(guān)規(guī)定和要求，對(duì)推申報(bào)的地區(qū) ( 州)縣（市）薦種植基地進(jìn)行考核，基本達(dá)到登記備案要求，特此推薦。意見（蓋章）年月日出口食品原料種植場(chǎng)備案申 請(qǐng) 表申請(qǐng)單位：申請(qǐng)單位地址：產(chǎn)品類別：種植場(chǎng)名稱：種植場(chǎng)地址：申請(qǐng)日期：年月日出入境檢驗(yàn)檢疫局印制填寫說明1. 種植場(chǎng)申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定逐項(xiàng)填寫本表， 一式二份，文字簡(jiǎn)練、清楚，內(nèi)容真實(shí)。2. 本表由種植場(chǎng)申請(qǐng)人在申請(qǐng)種植場(chǎng)備案時(shí)與其他材料一并送交所在地農(nóng)業(yè)部門。3.農(nóng)業(yè)部門審核申請(qǐng)材料合格后，

2、按照出口食品原料種植場(chǎng)備案審核記錄表要求對(duì)申請(qǐng)的出口農(nóng)產(chǎn)品種植基地進(jìn)行審核。4. 對(duì)考核合格的出口農(nóng)產(chǎn)品種植基地，農(nóng)業(yè)部門出具出口農(nóng)產(chǎn)品基地備案推薦表 (附件 2)向當(dāng)?shù)貦z驗(yàn)檢疫部門推薦備案。5本表部分欄目填寫說明:種植場(chǎng)基本情況：描述種植場(chǎng)土地管理權(quán)限，土地連片情況，是否具有天然或者人工的隔離， 種植場(chǎng)及其周邊環(huán)境狀況， 有無污染源，如化工廠、造紙廠、專業(yè)飼養(yǎng)場(chǎng)、垃圾處理廠、醫(yī)院及污水排放管道等，土壤（或者栽培介質(zhì)）和灌溉水源農(nóng)殘和重金屬含量檢測(cè)情況等。農(nóng)業(yè)投入品采購(gòu)、貯存、使用與控制情況：描述農(nóng)藥、化肥等農(nóng)業(yè)投入品的采購(gòu)、貯存、保管、發(fā)放、配制、施用、記錄等情況。使用農(nóng)藥、化肥等農(nóng)業(yè)投入品

3、清單 ：列出計(jì)劃施用的農(nóng)藥、化肥等農(nóng)業(yè)投入品名錄。疫情疫病監(jiān)測(cè)情況：描述種植場(chǎng)建立疫情疫病的監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)、病蟲害發(fā)生與防治、植保員履職、疫情疫病信息收集與通報(bào)、以及應(yīng)急管理等情況。有毒有害物質(zhì)控制情況： 描述種植中控制有毒有害物質(zhì)活動(dòng)， 并針對(duì)有毒有害物質(zhì)實(shí)施的產(chǎn)品抽樣、檢測(cè)、頻次，檢出不合格產(chǎn)品處理等情況。生產(chǎn)、溯源記錄與檔案：描述種植、農(nóng)業(yè)投入品、病蟲害監(jiān)測(cè)防治等記錄種類與管理，產(chǎn)品批次和追溯管理， 出口食品原料供貨證明文件管理， 記錄檔案，保存年限等情況。申請(qǐng)人名稱申請(qǐng)人地址種植場(chǎng)備案出口食品生產(chǎn)加工企業(yè)農(nóng)民專業(yè)合作經(jīng)濟(jì)組織主體類型種植場(chǎng)行業(yè)協(xié)會(huì)申請(qǐng)人工商營(yíng)業(yè)有效期限年月日?qǐng)?zhí)照編號(hào)年月日至申

4、請(qǐng)人 /種植場(chǎng)植保員負(fù)責(zé)人E-mail 地址聯(lián)系人及電話備案原料類別（面積 /預(yù)產(chǎn)量）出口食品企業(yè)自有種植場(chǎng)備案種植場(chǎng)農(nóng)民專業(yè)合作經(jīng)濟(jì)組織種植場(chǎng)類別行業(yè)協(xié)會(huì)種植場(chǎng)其他：申請(qǐng)人承諾：1. 所提供的出口食品原料種植場(chǎng)備案申請(qǐng)材料真實(shí)有效。2. 嚴(yán)格遵守國(guó)家農(nóng)藥、化肥等農(nóng)業(yè)投入品的管理規(guī)定。3. 不隱瞞或者謊報(bào)種植場(chǎng)重大疫情及質(zhì)量安全問題，不虛報(bào)種植場(chǎng)生產(chǎn)數(shù)量，不提 供虛假供貨證明文件。4. 遵守法律、法規(guī)其他有關(guān)規(guī)定。申請(qǐng)人負(fù)責(zé)人簽字：年月日種植場(chǎng)的基本情況農(nóng)業(yè)投入品采購(gòu)、貯存、使用與控制情況使用農(nóng)藥、化肥等農(nóng)業(yè)投入品清單疫情疫病監(jiān)測(cè)情況有毒有害物質(zhì)控制情況生產(chǎn)、溯源記錄與檔案其它企業(yè)名稱備案編號(hào)

5、聯(lián)系人聯(lián)系方式擬收購(gòu)原料的出口食品生產(chǎn)企業(yè)信息提供的備案申請(qǐng)材料出口食品原料種植場(chǎng)備案申請(qǐng)表（一式二份）申請(qǐng)人工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照的復(fù)印件種植場(chǎng)合法使用土地的有效證明文件種植場(chǎng)平面圖種植場(chǎng)土壤和灌溉用水的檢測(cè)報(bào)告種植場(chǎng)質(zhì)量安全管理制度，包括組織機(jī)構(gòu)、農(nóng)業(yè)投入品使用管理制度、疫情疫病監(jiān)測(cè)制度、有毒有害物質(zhì)控制制度、生產(chǎn)和追溯記錄制度等種植場(chǎng)負(fù)責(zé)人或者經(jīng)營(yíng)者身份證復(fù)印件申請(qǐng)人的法人、植保員身份證復(fù)印件提供的質(zhì)量安全管理制度縣級(jí)以上主管部門推薦意見(必要時(shí) )植保員有關(guān)資格證明或者相應(yīng)學(xué)歷證書復(fù)印件法律、法規(guī)規(guī)定的其他材料組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)管理制度農(nóng)業(yè)投入品管理制度疫情疫病監(jiān)測(cè)制度有毒有害物質(zhì)控制制度生產(chǎn)和追溯

6、記錄制度法律、法規(guī)規(guī)定的其他文件出口食品原料種植場(chǎng)備案審核記錄表（樣表）用途初次審核重新審核申請(qǐng)單位：種植場(chǎng)名稱：產(chǎn)品類別：審核組長(zhǎng)：審核人員：審核日期：年月日文件審核序號(hào)審核內(nèi)容審核情況描述符合性1 種植場(chǎng)備案申請(qǐng)表種植場(chǎng)申請(qǐng)人的資質(zhì)2.1 工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照的復(fù)印件2.2 法人代表的身份證復(fù)印件22.2 合法管理種植場(chǎng)土地的權(quán)限證明2.3 種植場(chǎng)平面圖備案2.4 主體其它相關(guān)的證明材料3 種植場(chǎng)專職或者兼職植保員的資質(zhì)4 種植場(chǎng)的土壤和灌溉用水的監(jiān)測(cè)報(bào)告5 質(zhì)量安全管理制度的組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)農(nóng)業(yè)投入品管理制度：6.1 農(nóng)藥的采購(gòu)、貯存、施用及施用后6 的安全管理管理6.2 其它有毒有害的農(nóng)業(yè)投入品

7、的管理6.3 記錄疫情疫病監(jiān)測(cè)制度7 7.1 監(jiān)測(cè)方案7.2 信息通報(bào)有毒有害物質(zhì)控制制度8 8.1 檢測(cè)能力與抽檢情況8.2 不合格產(chǎn)品的處理生產(chǎn)和追溯記錄制度9.1 產(chǎn)品的批次管理規(guī)則9.2 產(chǎn)量與銷售去向記錄99.3 供貨證明出具及向所在地檢驗(yàn)檢疫通報(bào)情況9.4 其它10 其它審核結(jié)果與結(jié)論：改進(jìn)意見與建議：審核人員 /時(shí)間：農(nóng)業(yè)部門審核單位（部門）意見：檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)審核單位（部門）意見：種植場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)審核（必要時(shí)使用）序號(hào)審核內(nèi)容種植場(chǎng)的基本情況1.1 種植規(guī)模、品種、實(shí)際種植審核情況描述符合性面積1.2 種植場(chǎng)及周邊污染源情況1.3 種植場(chǎng)周邊農(nóng)作物種植、 隔離情況、1.4 現(xiàn)場(chǎng)地塊平面

8、分布、 標(biāo)識(shí)情1 況1.5 采收?qǐng)龅丶皞}(cāng)貯情況1.6 種植管理情況1.7間種主要作物品種及其農(nóng)業(yè)投入品施用受控情況1.8 法人、植保員真實(shí)身份的核對(duì)情況1.9 其它種植場(chǎng)農(nóng)業(yè)投入品的控制2.1農(nóng)業(yè)投入品合格供應(yīng)商名錄2.2 農(nóng)業(yè)投入品的采購(gòu)申請(qǐng)、運(yùn)輸、標(biāo)識(shí)等22.3 農(nóng)業(yè)投入品的專人專庫(kù)、出入庫(kù)登記、領(lǐng)用與使用管理情況2.3 禁止使用的農(nóng)業(yè)投入品的管理2.4 其它疫情疫病的監(jiān)測(cè)3.1 監(jiān)測(cè)的計(jì)劃與網(wǎng)絡(luò)3.2 病蟲害發(fā)生情況3 3.3 病蟲害的防治情況3.4 信息通報(bào)3.5 應(yīng)急處理3.6 其它序號(hào)審核內(nèi)容審核情況描述符合性種植場(chǎng)有毒有害物質(zhì)的控制4.1有毒有害物質(zhì)殘留檢測(cè)能力4.2委托有毒有害

9、物質(zhì)監(jiān)測(cè)的機(jī)構(gòu)44.3企業(yè)有毒有害物質(zhì)監(jiān)測(cè)結(jié)果登記情況4.4有毒有害物質(zhì)檢測(cè)結(jié)果報(bào)告4.5 不合格產(chǎn)品追溯情況4.6 不合格產(chǎn)品的處理情況4.7 其它溯源與記錄5.1 種植記錄5.2 病蟲害防治記錄5.3 與收購(gòu)方簽約情況5.4 原料銷售、流向記錄5 5.5 農(nóng)業(yè)投入品采購(gòu)、庫(kù)存、使用、殘留監(jiān)測(cè)記錄5.6 產(chǎn)品溯源記錄5.7 采收、供貨證明及不合格品處置記錄5.8 其它記錄審核結(jié)果與結(jié)論：改進(jìn)意見與建議：以上情況是否屬實(shí)：種植場(chǎng)代表簽名：年月日審核人員 /時(shí)間：審核單位（部門）意見：出口食品原料種植場(chǎng)監(jiān)督檢查記錄表備案種植場(chǎng)名稱種植類別監(jiān)管項(xiàng)目種植場(chǎng)基本情況種植管理農(nóng)業(yè)投入品的控制申請(qǐng)人監(jiān)管日

10、期監(jiān)管內(nèi)容情況描述大氣、土壤和灌溉用水質(zhì)量狀況種植場(chǎng)及周邊污染情況種植場(chǎng)位置情況種植場(chǎng)周邊農(nóng)作物種植、隔離情況現(xiàn)場(chǎng)地塊平面分布、標(biāo)識(shí)情況種植環(huán)境監(jiān)測(cè)結(jié)果實(shí)際種植品種、面積和產(chǎn)量播種、施肥、澆水、除草等田間農(nóng)作情況間種主要作物品種及其農(nóng)業(yè)投入品施用受控情況推行良好農(nóng)業(yè)規(guī)范或者其他標(biāo)準(zhǔn)情況其它農(nóng)業(yè)投入品管理部門或者人員農(nóng)業(yè)投入品合格供應(yīng)商名錄農(nóng)業(yè)投入品的采購(gòu)、貯存、領(lǐng)發(fā)、施用等情況禁止、限用農(nóng)業(yè)投入品情況其它主要病蟲害發(fā)生情況病蟲害防治綜合措施病蟲害防治病蟲害監(jiān)測(cè)情況植保員履職情況其它采收后就地簡(jiǎn)易加工或者存放場(chǎng)地能力與衛(wèi)生條件作為出口食品原料簽約、 銷售、流向、采收銷售 供應(yīng)數(shù)量情況出口食品生產(chǎn)加工企業(yè)對(duì)原料質(zhì)量反饋意見其它有毒有害物質(zhì)檢測(cè)能力產(chǎn)品檢測(cè)情況委托的有毒有害物質(zhì)檢測(cè)機(jī)構(gòu)企業(yè)有毒有害物質(zhì)檢測(cè)結(jié)果登記情況不合格產(chǎn)品追溯情況不合格產(chǎn)品的處理情況其它種植、農(nóng)業(yè)投入品、病蟲害監(jiān)測(cè)防治等記錄管理情況產(chǎn)品批次溯源管理、出口食品供貨證生產(chǎn)記錄明文件情況檔案與質(zhì)生產(chǎn)質(zhì)量記錄真實(shí)有效、及時(shí)完整情量追溯況建立生產(chǎn)質(zhì)量