輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、330輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（四）主要專業(yè)部門(mén)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)11 輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)20（一）落實(shí)中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和 臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有矢法律和規(guī)范。設(shè)立臨床輸血管理委員會(huì)。（二）設(shè)立輸血科或血庫(kù)，具備為臨床提供 24小時(shí) 服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無(wú)非法自米、自供血液行為。（三）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計(jì)劃和安全儲(chǔ)血量，確 保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息， 協(xié)調(diào)臨床用血；開(kāi)展對(duì)醫(yī)務(wù)人員輸血知識(shí) 的教育與培訓(xùn)，開(kāi)展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。（四）開(kāi)展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸

2、血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作 規(guī)范。（五）落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)和相容性檢測(cè) 制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。（六）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療同意書(shū)”。（七）有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，并組織實(shí)施。（A）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級(jí)或國(guó)家級(jí)臨床輸血相容性檢測(cè) 室間質(zhì)評(píng)，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。23、建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度。（）1 有米集血標(biāo)本的流程。2 .采集完成后必須核對(duì)標(biāo)本標(biāo)識(shí)與

3、受血者是否相符。3. 輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無(wú)誤。（1）血液發(fā)出前，必須核對(duì)用于輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型無(wú)誤。（2）按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符，確認(rèn)受血者是否正確。（3）血液發(fā)出時(shí)必須附相容性檢測(cè)的記錄。（4）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼 可見(jiàn)的任何異常現(xiàn)象。4 由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對(duì)。5. 有相矢流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。6. 輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。7. 職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題

4、與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效24、有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度。()1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度。2 使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄。(1 )不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。(2) 儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。(3) 血液保存溫度和保存期符合要求。(4) 貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。(5) 貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄保存完整。3 輸血器械符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。4. 血袋按規(guī)定保存、銷(xiāo)毀，有記錄。5. 次性輸血耗材進(jìn)行無(wú)害化處理，有記錄。6. 科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。7. 職能部門(mén)按照制度和流

5、程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。25、 有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。()1醫(yī)院有輸血全過(guò)程的血液管理制度。(1 )醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^(guò)程中的安全。(2) 輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對(duì)受血者和血液信息。(3) 明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)限。(4) 制定使用輸血器和輔助設(shè)備(如血液復(fù)溫)的操作規(guī)范與流程。(5) 在血液輸注過(guò)程中不得添加任何藥物。(6 )輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過(guò)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時(shí)處理。(7) 輸血全過(guò)程的信息應(yīng)及時(shí)記錄于病歷中。(8) 科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。(2

6、9)職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。26、有控制輸血嚴(yán)重危害(SHOT的方案與實(shí)施情況記錄。()1. 有控制輸血嚴(yán)重危害(SHOT的預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。(1) 監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。(2) 有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。(3) 發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。(4) 一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)(不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷)，立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。(5) 輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血

7、反應(yīng)。立即查證：1) 患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過(guò)交叉配血的血。2) 查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。3) 肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。4) 用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。(6) 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相尖試驗(yàn)的要求，以及做相矢試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。(7 )輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。(8)當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問(wèn)題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。(9 )輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行

8、測(cè)試。(10 )職能部門(mén)會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%2 相矢部門(mén)應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3相矢部門(mén)對(duì)相尖人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。4科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。5有職能部門(mén)對(duì)相矢人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。6 有血液輸注無(wú)效的管理措施。7.有輸血傳染性疾病的管理措施和上報(bào)制度&相尖醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害(SHOT方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%9職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。4. 20. 3. 211輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)20(1

9、)落實(shí)獻(xiàn)血法和臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有尖規(guī)定51 輸血科獨(dú)立設(shè)置，布局流程合理；2.根據(jù)獻(xiàn)血法、臨床用血管理辦法、臨床輸血 技術(shù)規(guī)范等法律法規(guī)，制定相矢制度職責(zé)明確管理到位。1 輸血科無(wú)獨(dú)立設(shè)置不得分，布局流程不合理扣1分；2 無(wú)制度或制度不落實(shí)各扣2分；(2)具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要31 根據(jù)臨床用血量，保證最佳庫(kù)存量(約為周用血量的50%,滿足臨床需要；2實(shí)行每周七天每天24小時(shí)供血服務(wù)，值班人員在崗在位。查實(shí)際庫(kù)存血查值班表和交接班記錄，無(wú)獨(dú)立值班扣1分。建立質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度5 1每季度召開(kāi)輸血管理委員會(huì)會(huì)議，研究輸血管理和輸血質(zhì)量控制

10、等工作；2建立和健全質(zhì)量監(jiān)測(cè)體系，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)；3發(fā)血留樣必須保留七天、報(bào)廢血液處理符合規(guī)定。1 查輸血管理委員會(huì)會(huì)議記錄，無(wú)定期開(kāi)展工作扣1分；2. 查質(zhì)量考核方案和實(shí)施細(xì)則，無(wú)方案扣1分，查考核資料，不落實(shí)扣1分；輸血科檢驗(yàn)項(xiàng)目無(wú)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控或室間質(zhì)評(píng)扣1分；3發(fā)血留樣未保留七天，扣1分，報(bào)廢血液處理不符合，扣 1分。(4)制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)制度4 1 制定控制輸血感染方案，符合醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)；2. 落實(shí)醫(yī)院感染控制具體措施，定期檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改；3. 制定并嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范；4開(kāi)展輸血不良反應(yīng)檢測(cè)；服務(wù)，值班人員在崗在位；5制定并嚴(yán)格執(zhí)行輸血前檢查制度。1.控制輸血感染方案不符合醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)扣3 未制定輸血技術(shù)操作規(guī)范不得分，不完 善的扣 1分。抽查輸血科人員對(duì)輸血技術(shù)操作 的掌握情況，未掌握1人扣1分；操作不規(guī)范1人扣05分；4查輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)回報(bào)單，沒(méi)有的扣1分；5沒(méi)有制定和執(zhí)行輸血前檢查制度，扣1分。建立臨床輸血申請(qǐng)、用血審核、會(huì)診及受血者簽輸血同意書(shū)制度，應(yīng)癥