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文檔簡介

1、醫(yī)學(xué)下載吧 1急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎 醫(yī)學(xué)下載吧 2一、腹膜的解剖生理概要一、腹膜的解剖生理概要腹膜是一層很薄的光滑的漿膜腹膜是一層很薄的光滑的漿膜, ,它由內(nèi)皮細(xì)胞及彈性纖維構(gòu)成它由內(nèi)皮細(xì)胞及彈性纖維構(gòu)成腹膜分為互相連續(xù)的壁層和臟層兩部分,壁層貼襯于腹壁的里面,腹膜分為互相連續(xù)的壁層和臟層兩部分,壁層貼襯于腹壁的里面,臟層覆蓋在臟器的表面,并延伸成為韌帶,系膜和網(wǎng)膜臟層覆蓋在臟器的表面,并延伸成為韌帶,系膜和網(wǎng)膜把內(nèi)臟固定于隔肌,后腹壁盆腔壁。腹腔是壁層和臟層之間的潛把內(nèi)臟固定于隔肌,后腹壁盆腔壁。腹腔是壁層和臟層之間的潛在間隙在間隙腹腔是人體最大的漿膜腔,如果全部展開,其總面積與

2、全身皮膚腹腔是人體最大的漿膜腔,如果全部展開,其總面積與全身皮膚面積相等,約為面積相等,約為2m2男性腹腔是封閉的,女性腹腔則經(jīng)輸卵管漏斗、子宮、陰道而與男性腹腔是封閉的,女性腹腔則經(jīng)輸卵管漏斗、子宮、陰道而與外界相通外界相通從嚴(yán)格的解剖學(xué)意義來講,腹腔內(nèi)并無臟器。但習(xí)慣上把腹腔臟從嚴(yán)格的解剖學(xué)意義來講,腹腔內(nèi)并無臟器。但習(xí)慣上把腹腔臟層所覆蓋的臟器,如胃、空回腸等,都稱為腹腔內(nèi)臟器層所覆蓋的臟器,如胃、空回腸等,都稱為腹腔內(nèi)臟器 醫(yī)學(xué)下載吧 3腹膜解剖腹膜解剖 醫(yī)學(xué)下載吧 4二二 腹膜的生理功能有腹膜的生理功能有滑潤作用滑潤作用防御作用防御作用吸收作用吸收作用滲出與修復(fù)作用滲出與修復(fù)作用醫(yī)學(xué)

3、下載吧 5二、病因及分類二、病因及分類 醫(yī)學(xué)下載吧 6(一)根據(jù)腹膜炎的發(fā)病機(jī)理分(一)根據(jù)腹膜炎的發(fā)病機(jī)理分類類、原發(fā)性腹膜炎、原發(fā)性腹膜炎: :原發(fā)性腹膜炎臨床上較少見,原發(fā)性腹膜炎臨床上較少見,是指腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶,病原菌是經(jīng)由血循、是指腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶,病原菌是經(jīng)由血循、淋巴途徑或女性生殖系等而感染腹腔所引起的淋巴途徑或女性生殖系等而感染腹腔所引起的腹膜炎腹膜炎、繼發(fā)性腹膜炎、繼發(fā)性腹膜炎: :繼發(fā)性腹膜炎是臨床上最常繼發(fā)性腹膜炎是臨床上最常見的急性腹膜炎,繼發(fā)于腹腔內(nèi)的臟器穿孔,見的急性腹膜炎,繼發(fā)于腹腔內(nèi)的臟器穿孔,臟器的損傷破裂,炎癥和手術(shù)污染臟器的損傷破裂,炎癥和手術(shù)污染醫(yī)學(xué)下

4、載吧 7 急性繼發(fā)性腹膜炎的常見原因急性繼發(fā)性腹膜炎的常見原因 醫(yī)學(xué)下載吧 8(二)根據(jù)病變范圍分類(二)根據(jù)病變范圍分類 1 1、局限性腹膜炎、局限性腹膜炎: :腹膜炎局限于病灶區(qū)腹膜炎局限于病灶區(qū)域或腹腔的某一部分域或腹腔的某一部分、彌漫性腹膜炎、彌漫性腹膜炎:炎癥范圍廣泛而無:炎癥范圍廣泛而無明顯界限,臨床癥狀較重,若治療不即明顯界限,臨床癥狀較重,若治療不即時(shí)可造成嚴(yán)重后果時(shí)可造成嚴(yán)重后果醫(yī)學(xué)下載吧 9(三)根據(jù)炎癥性質(zhì)分(三)根據(jù)炎癥性質(zhì)分類類1 1化學(xué)性腹膜炎化學(xué)性腹膜炎:見于潰瘍穿孔,急性出血:見于潰瘍穿孔,急性出血壞死型胰腺炎等、胃酸、十二指腸液,膽鹽膽壞死型胰腺炎等、胃酸、十

5、二指腸液,膽鹽膽酸酸等等, ,此時(shí)腹腔滲液中無細(xì)菌繁殖此時(shí)腹腔滲液中無細(xì)菌繁殖2 2細(xì)菌性腹膜炎細(xì)菌性腹膜炎:腹膜炎是由細(xì)菌及其產(chǎn)生:腹膜炎是由細(xì)菌及其產(chǎn)生之毒素的刺激引起腹膜炎。如空腔臟器穿孔之毒素的刺激引起腹膜炎。如空腔臟器穿孔8 8小時(shí)后多菌種的細(xì)菌繁殖化膿,產(chǎn)生毒素小時(shí)后多菌種的細(xì)菌繁殖化膿,產(chǎn)生毒素醫(yī)學(xué)下載吧 10將腹膜炎分為不同類型,主要是將腹膜炎分為不同類型,主要是為了治療上的須要為了治療上的須要然而這些類型在一定條件下是可然而這些類型在一定條件下是可以互相轉(zhuǎn)化的以互相轉(zhuǎn)化的 醫(yī)學(xué)下載吧 11三、病理生理變化三、病理生理變化腹膜受刺激腹膜受刺激 充血水腫充血水腫 產(chǎn)生大量漿液性產(chǎn)

6、生大量漿液性滲出液滲出液 稀釋腹腔內(nèi)毒素稀釋腹腔內(nèi)毒素 導(dǎo)致嚴(yán)重脫水導(dǎo)致嚴(yán)重脫水, ,電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂滲出液中逐漸出現(xiàn)大量中性粒細(xì)胞,吞噬細(xì)胞,滲出液中逐漸出現(xiàn)大量中性粒細(xì)胞,吞噬細(xì)胞,可吞噬細(xì)菌及微細(xì)顆粒。加以壞死組織,細(xì)菌可吞噬細(xì)菌及微細(xì)顆粒。加以壞死組織,細(xì)菌和凝固的纖維蛋白,使?jié)B出液變?yōu)榛鞚?,繼而和凝固的纖維蛋白,使?jié)B出液變?yōu)榛鞚?,繼而成為膿液成為膿液常見之以大腸桿菌為主的膿液呈黃綠色、稠厚,常見之以大腸桿菌為主的膿液呈黃綠色、稠厚,并有糞臭味,在診斷上有著重要并有糞臭味,在診斷上有著重要 醫(yī)學(xué)下載吧 12腹膜炎形成后之轉(zhuǎn)歸腹膜炎形成后之轉(zhuǎn)歸要根據(jù)病人之抗菌能力和感染之嚴(yán)重程度及治

7、療的效要根據(jù)病人之抗菌能力和感染之嚴(yán)重程度及治療的效果而定果而定一般年青體壯者,抗病能力強(qiáng),腹膜病變自行修復(fù)而一般年青體壯者,抗病能力強(qiáng),腹膜病變自行修復(fù)而痊愈痊愈如果感染局限為膈下膿腫,盆腔膿腫,腸袢間膿腫則如果感染局限為膈下膿腫,盆腔膿腫,腸袢間膿腫則需切開引流治療需切開引流治療年老體弱,病變嚴(yán)重,治療不適當(dāng)不及時(shí)則感染可迅年老體弱,病變嚴(yán)重,治療不適當(dāng)不及時(shí)則感染可迅速擴(kuò)散而形成彌漫性腹膜炎,形成麻痹性腸梗阻速擴(kuò)散而形成彌漫性腹膜炎,形成麻痹性腸梗阻由于腹膜吸收了大量毒素以致發(fā)生中毒性休克由于腹膜吸收了大量毒素以致發(fā)生中毒性休克可導(dǎo)致多臟器衰竭(可導(dǎo)致多臟器衰竭(MSOFMSOF)醫(yī)學(xué)下

8、載吧 13四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)由于致病原因的不同,腹膜炎可以突然由于致病原因的不同,腹膜炎可以突然發(fā)生,也可以逐漸發(fā)生發(fā)生,也可以逐漸發(fā)生急性腹膜炎的主要臨床表現(xiàn),早期為腹急性腹膜炎的主要臨床表現(xiàn),早期為腹膜刺激癥狀如(腹痛、壓痛、腹肌緊張膜刺激癥狀如(腹痛、壓痛、腹肌緊張和反跳痛等)。后期由于感染和毒素吸和反跳痛等)。后期由于感染和毒素吸收,主要表現(xiàn)為全身感染中毒癥狀收,主要表現(xiàn)為全身感染中毒癥狀醫(yī)學(xué)下載吧 14臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(一)腹痛(一)腹痛: :這是腹膜炎最主要的癥狀這是腹膜炎最主要的癥狀(二)惡心、嘔吐:此為早期出現(xiàn)的常見癥狀(二)惡心、嘔吐:此為早期出現(xiàn)的常見癥狀(三)發(fā)熱:

9、突然發(fā)病的腹膜炎,開始時(shí)體溫可以正常,之(三)發(fā)熱:突然發(fā)病的腹膜炎,開始時(shí)體溫可以正常,之后逐漸升高后逐漸升高(四)感染中毒:當(dāng)腹膜炎進(jìn)入嚴(yán)重階段時(shí),全身中毒表現(xiàn)。(四)感染中毒:當(dāng)腹膜炎進(jìn)入嚴(yán)重階段時(shí),全身中毒表現(xiàn)。后期由于大量毒素吸收,休克,酸中毒。若病情繼續(xù)惡化,后期由于大量毒素吸收,休克,酸中毒。若病情繼續(xù)惡化,終因肝腎功能衰弱及呼吸循環(huán)衰竭而死亡終因肝腎功能衰弱及呼吸循環(huán)衰竭而死亡(五)腹部體征:腹脹(五)腹部體征:腹脹, ,壓痛反跳痛壓痛反跳痛, ,腹肌緊張盆腔感染存在腹肌緊張盆腔感染存在(六)化驗(yàn)及(六)化驗(yàn)及X X線檢查:線檢查:1.1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,但病情嚴(yán)重或機(jī)體反應(yīng)低

10、下時(shí),白細(xì)胞白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,但病情嚴(yán)重或機(jī)體反應(yīng)低下時(shí),白細(xì)胞計(jì)數(shù)并不高,僅有中性粒細(xì)胞比例升高或毒性顆粒出現(xiàn)計(jì)數(shù)并不高,僅有中性粒細(xì)胞比例升高或毒性顆粒出現(xiàn)2.2.腹部腹部X X線檢查可見腸腔普遍脹氣并有多個(gè)小氣液面等腸麻痹線檢查可見腸腔普遍脹氣并有多個(gè)小氣液面等腸麻痹征象,胃腸穿孔時(shí),多數(shù)可見膈下游離氣體存在(應(yīng)立位透征象,胃腸穿孔時(shí),多數(shù)可見膈下游離氣體存在(應(yīng)立位透視)視)醫(yī)學(xué)下載吧 15五、診斷五、診斷明確發(fā)病原因是診斷急性腹膜炎的重要環(huán)節(jié)明確發(fā)病原因是診斷急性腹膜炎的重要環(huán)節(jié) 故不能單憑某一項(xiàng)重要體征的有無而下結(jié)論,故不能單憑某一項(xiàng)重要體征的有無而下結(jié)論,要進(jìn)行全面分析。若在診斷時(shí)

11、須要進(jìn)一步的輔要進(jìn)行全面分析。若在診斷時(shí)須要進(jìn)一步的輔助檢查助檢查一般空腔臟器穿孔引起的腹膜炎多是桿菌為主一般空腔臟器穿孔引起的腹膜炎多是桿菌為主的感染。只有原發(fā)性腹膜炎是球菌為主的感染的感染。只有原發(fā)性腹膜炎是球菌為主的感染 對病因?qū)嵲陔y以確定而又有肯定手術(shù)指針的病對病因?qū)嵲陔y以確定而又有肯定手術(shù)指針的病例,則應(yīng)盡早進(jìn)行剖腹探查例,則應(yīng)盡早進(jìn)行剖腹探查 醫(yī)學(xué)下載吧 16六、鑒別診斷六、鑒別診斷(一)內(nèi)科疾病一)內(nèi)科疾病 (二)急性腸梗阻(二)急性腸梗阻 (三)急性胰腺炎(三)急性胰腺炎 (四)腹腔內(nèi)或腹膜后積血(四)腹腔內(nèi)或腹膜后積血 (五)其他(五)其他 泌尿系結(jié)石癥、腹膜后炎泌尿系結(jié)石癥

12、、腹膜后炎癥等癥等 醫(yī)學(xué)下載吧 17七、治療七、治療治療原則上是極積消除引起腹膜炎之病因,并徹底清洗吸盡腹腔內(nèi)存在之膿液和滲出液,或促使?jié)B出液盡快吸收、局限。或通過引流而消失,為了達(dá)到上述目的,要根據(jù)不同的病因,不同的病變階段,不同的病人體質(zhì),采取不同的治療措施??偟膩碚f,急性腹膜炎的治療可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種。醫(yī)學(xué)下載吧 18(一一)非手術(shù)治療非手術(shù)治療 指征指征是是:原發(fā)性腹膜炎或盆腔器官感染引起腹膜炎原發(fā)性腹膜炎或盆腔器官感染引起腹膜炎急性腹膜炎的初期尚未遍及全腹,或因機(jī)體急性腹膜炎的初期尚未遍及全腹,或因機(jī)體抗病力強(qiáng),炎癥已有局限化的趨勢,臨床癥狀抗病力強(qiáng),炎癥已有局限化的趨勢

13、,臨床癥狀也有好轉(zhuǎn)也有好轉(zhuǎn)急性腹膜炎病因不明病情也不重,全身情況急性腹膜炎病因不明病情也不重,全身情況也較好,腹腔積液不多,腹脹不明顯,可以進(jìn)也較好,腹腔積液不多,腹脹不明顯,可以進(jìn)行短期的非手術(shù)治療進(jìn)行觀察(一般行短期的非手術(shù)治療進(jìn)行觀察(一般4 46 6小時(shí))小時(shí))醫(yī)學(xué)下載吧 19(二二) 手術(shù)治療手術(shù)治療指征指征是:是:腹腔內(nèi)原發(fā)病灶嚴(yán)重者腹腔內(nèi)原發(fā)病灶嚴(yán)重者彌漫性腹膜炎較重而無局限趨勢者彌漫性腹膜炎較重而無局限趨勢者病人一般情況差,腹腔積液多,腸麻痹重,或病人一般情況差,腹腔積液多,腸麻痹重,或中毒癥狀明顯,尤其是有休克者中毒癥狀明顯,尤其是有休克者經(jīng)保守治療(一般不超過經(jīng)保守治療(一

14、般不超過1212小時(shí)),如腹膜炎小時(shí)),如腹膜炎癥與體征均不見緩解,或反而加重者癥與體征均不見緩解,或反而加重者原發(fā)病必須手術(shù)解決的,如闌尾炎穿孔、胃、原發(fā)病必須手術(shù)解決的,如闌尾炎穿孔、胃、1212指腸穿孔等指腸穿孔等醫(yī)學(xué)下載吧 20(二)非手術(shù)治療方法(二)非手術(shù)治療方法體位:在無休克時(shí),病人應(yīng)取半臥位,體位:在無休克時(shí),病人應(yīng)取半臥位,有利于腹內(nèi)之滲出液積聚在盆腔有利于腹內(nèi)之滲出液積聚在盆腔禁食禁食 胃腸減壓胃腸減壓 靜脈輸入晶膠體液靜脈輸入晶膠體液 補(bǔ)充熱量與營養(yǎng)補(bǔ)充熱量與營養(yǎng) 抗菌素的應(yīng)用抗菌素的應(yīng)用 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛 醫(yī)學(xué)下載吧 21(三)手術(shù)治療(三)手術(shù)治療病灶處理:清除腹膜炎之病因是

15、手術(shù)治療之病灶處理:清除腹膜炎之病因是手術(shù)治療之主要目的主要目的清理腹腔:在消除病因后,應(yīng)盡可能的吸盡清理腹腔:在消除病因后,應(yīng)盡可能的吸盡腹腔內(nèi)膿汁、清除腹腔內(nèi)之食物和殘?jiān)?、糞便、腹腔內(nèi)膿汁、清除腹腔內(nèi)之食物和殘?jiān)⒓S便、異物等,清除最好的辦法是負(fù)壓吸引異物等,清除最好的辦法是負(fù)壓吸引引流:引流的目的是使腹腔內(nèi)繼續(xù)產(chǎn)生的滲引流:引流的目的是使腹腔內(nèi)繼續(xù)產(chǎn)生的滲液通過引流物排出體外,以便殘存的炎癥得到液通過引流物排出體外,以便殘存的炎癥得到控制,局限和消失控制,局限和消失醫(yī)學(xué)下載吧 22第二節(jié)第二節(jié) 腹腔膿腫腹腔膿腫 急性腹膜炎局限后,膿液未被吸收,為腹壁、臟器、腸系膜或大網(wǎng)膜及其間的粘連所包

16、圍,形成腹腔膿腫 醫(yī)學(xué)下載吧 23下間隙解剖示意圖下間隙解剖示意圖醫(yī)學(xué)下載吧 24一、膈下膿腫一、膈下膿腫凡是膿液積聚在橫膈下的任何一處均稱為膈下凡是膿液積聚在橫膈下的任何一處均稱為膈下膿腫膿腫膈下膿腫是腹腔內(nèi)膿腫最為重要的一種膈下膿腫是腹腔內(nèi)膿腫最為重要的一種是腹膜炎的嚴(yán)重并發(fā)癥。當(dāng)感染一經(jīng)在膈下形是腹膜炎的嚴(yán)重并發(fā)癥。當(dāng)感染一經(jīng)在膈下形成膿腫都必須通過外科引流才能治療成膿腫都必須通過外科引流才能治療醫(yī)學(xué)下載吧 25(二)病因與病理(二)病因與病理膈下腹膜淋巴網(wǎng)豐富,故感染易于引向膈膈下腹膜淋巴網(wǎng)豐富,故感染易于引向膈下下膈下膿腫可以因體內(nèi)任何部位的感染而繼膈下膿腫可以因體內(nèi)任何部位的感染而

17、繼發(fā)。大部分為腹腔膿性感染的并發(fā)癥。發(fā)。大部分為腹腔膿性感染的并發(fā)癥。引起膿腫的病原菌多數(shù)來自胃腸道,其中引起膿腫的病原菌多數(shù)來自胃腸道,其中大腸桿菌,厭氧菌的感染約占大腸桿菌,厭氧菌的感染約占4040,鏈球,鏈球菌的感染占菌的感染占4040,葡萄球菌感染約占,葡萄球菌感染約占2020。但多數(shù)是混合性感染但多數(shù)是混合性感染醫(yī)學(xué)下載吧 26(三)臨床表現(xiàn)(三)臨床表現(xiàn)原發(fā)灶經(jīng)過治療病情好轉(zhuǎn),數(shù)日后又出現(xiàn)持續(xù)發(fā)燒,原發(fā)灶經(jīng)過治療病情好轉(zhuǎn),數(shù)日后又出現(xiàn)持續(xù)發(fā)燒,乏力,上腹部疼痛,應(yīng)該想到有無膈下感染乏力,上腹部疼痛,應(yīng)該想到有無膈下感染毒血癥毒血癥 疼痛疼痛 膈下和季助區(qū)有叩擊痛、壓痛膈下和季助區(qū)有

18、叩擊痛、壓痛 患側(cè)之呼吸動(dòng)度變小患側(cè)之呼吸動(dòng)度變小 肝濁音界升高肝濁音界升高 約約2525的病例膿腔中含有氣體的病例膿腔中含有氣體 患側(cè)肺底部呼吸音減弱或消失患側(cè)肺底部呼吸音減弱或消失 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高及中性粒細(xì)胞比例增加白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高及中性粒細(xì)胞比例增加 醫(yī)學(xué)下載吧 27治療治療 膈下膿腫常用之手術(shù)引流途徑有:經(jīng)前肋膈下膿腫常用之手術(shù)引流途徑有:經(jīng)前肋緣下部,后腰部、及側(cè)胸部三種緣下部,后腰部、及側(cè)胸部三種經(jīng)前肋緣下部引流是最常用之途徑經(jīng)前肋緣下部引流是最常用之途徑 經(jīng)后腰部引流途徑:此途徑適用于左右經(jīng)后腰部引流途徑:此途徑適用于左右膈下靠后部的膿腫,即使是右肝上間隙靠膈下靠后部的膿腫,即使是

19、右肝上間隙靠后的膿腫,也可采用此引流途徑后的膿腫,也可采用此引流途徑經(jīng)側(cè)胸部引流:適用于右肝上間隙的高經(jīng)側(cè)胸部引流:適用于右肝上間隙的高位膈下膿腫位膈下膿腫醫(yī)學(xué)下載吧 28二、盆腔膿腫二、盆腔膿腫 盆腔位于腹膜最低部位,腹腔內(nèi)炎性滲出物易積盆腔位于腹膜最低部位,腹腔內(nèi)炎性滲出物易積于此間,為腹腔內(nèi)感染最常見的并發(fā)癥于此間,為腹腔內(nèi)感染最常見的并發(fā)癥盆腔膿腫的全身中毒癥狀較輕。而局部癥狀相對盆腔膿腫的全身中毒癥狀較輕。而局部癥狀相對顯著顯著 一般表現(xiàn)體溫馳張不退或下降后又回升,病人感一般表現(xiàn)體溫馳張不退或下降后又回升,病人感覺有里急后重感即下腹墜脹不適,大便次數(shù)增多,覺有里急后重感即下腹墜脹不適,大便次數(shù)增多,糞便常帶有粘液,尿頻和排尿困難等癥象糞便常帶有粘液,尿頻和排尿困難等癥象直腸指診可發(fā)現(xiàn)肛管括約肌松弛,直腸前壁可捫直腸指診可發(fā)現(xiàn)肛管括約肌松弛,直腸前壁可捫及包塊有觸痛,有時(shí)有波動(dòng)感及包塊有觸痛,有時(shí)有波動(dòng)感 醫(yī)學(xué)下載吧 29治療治療盆腔感染尚未形成膿腫時(shí),可選用適當(dāng)?shù)呐枨桓腥旧形葱纬赡撃[時(shí),可選用適當(dāng)?shù)目咕刂委煟瑹崴?、理療,或用溫水抗菌素治療,熱水坐浴、理療,或用溫水灌腸(灌腸(4143)在保守治療過程中反復(fù)肛指檢查,一旦膿在保守治療過程中反復(fù)肛指檢查,一旦膿腫形成肛指即觸到包塊

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