間質性肺炎講課-PPT課件

1、間間 質質 性性 肺肺 疾疾 病病 （interstitial lung disease , ILD） ICU 2現(xiàn)代呼吸系統(tǒng)疾病四大疾病譜現(xiàn)代呼吸系統(tǒng)疾病四大疾病譜感染性疾病(包括結核)、支氣管-肺腫瘤性疾病、氣流阻塞性疾病(包括COPD和哮喘)和肺間質性疾病(ILDILD)。前三者的臨床診斷已基本解決，而ILD在診斷與治療方面尚存在問題，該類疾病有很強的致纖維化傾向，貽誤早期診斷，常可致不可逆后果。3概概 述述 病理：彌漫性肺實質、肺泡炎和間質纖維化改變病理：彌漫性肺實質、肺泡炎和間質纖維化改變漸進性勞力性氣促、活動性呼吸困難漸進性勞力性氣促、活動性呼吸困難X線胸片示彌漫陰影線胸片示彌漫陰

2、影限制性通氣障礙、彌散功能降低、低氧血癥限制性通氣障礙、彌散功能降低、低氧血癥不同類疾病群構成不同類疾病群構成臨床臨床-病理實體總稱病理實體總稱4概概 念念肺組織是由肺實質肺實質與肺間質肺間質組成。肺實質肺實質肺部具有交換功能的含氣間隙及結構，包括各級支氣管及肺泡管、肺泡囊、肺泡與肺泡各級支氣管及肺泡管、肺泡囊、肺泡與肺泡壁。壁。肺間質肺間質肺泡上皮與血管內(nèi)皮之間及終末氣道上皮以外的支持組織，包括血管及淋巴管組織。血管及淋巴管組織。 ILD的病變已非解剖學的肺間質，還包括肺泡上的病變已非解剖學的肺間質，還包括肺泡上皮細胞、血管內(nèi)皮細胞等肺實質。皮細胞、血管內(nèi)皮細胞等肺實質。 部位不僅限部位不僅

3、限于肺泡壁，也可波及細支氣管。于肺泡壁，也可波及細支氣管。5發(fā)發(fā) 病病 機機 制制 損傷損傷 肺泡炎肺泡炎 肺纖維化肺纖維化 修復修復6 按病因分類：按病因分類： 病因已明病因已明 病因未明病因未明 吸入無機粉塵吸入無機粉塵 特發(fā)性間質性肺炎特發(fā)性間質性肺炎IIP 吸入有機粉塵吸入有機粉塵 膠原血管病膠原血管病 放射線放射線 結節(jié)病結節(jié)病 微生物感染微生物感染 組織細胞增多病組織細胞增多病X 藥物藥物 wegener肉芽腫肉芽腫 瘺性淋巴管炎瘺性淋巴管炎 肺泡蛋白沉積癥肺泡蛋白沉積癥 肺水腫肺水腫 特發(fā)性肺含鐵血黃素積癥特發(fā)性肺含鐵血黃素積癥7 影像影像-病理病理-臨床診斷臨床診斷 特發(fā)性肺纖

4、維化特發(fā)性肺纖維化/隱源性纖維性肺泡炎隱源性纖維性肺泡炎UIP/IPF 急性間質性肺炎急性間質性肺炎AIP 脫屑性間質性肺炎脫屑性間質性肺炎 DIP 呼吸性細支氣管炎間質性肺疾病呼吸性細支氣管炎間質性肺疾病RBILD 非特異性間質性肺炎非特異性間質性肺炎 NSIP 淋巴性間質性肺炎淋巴性間質性肺炎 LIP 隱源性機化性肺炎隱源性機化性肺炎 BOOP/COP2002年年ERS/ATS新分類新分類IIP：組織學類型組織學類型尋常型間質性肺炎尋常型間質性肺炎彌漫性肺泡損傷彌漫性肺泡損傷脫屑性間質性肺炎脫屑性間質性肺炎呼吸性細支氣管炎呼吸性細支氣管炎非特異性間質性肺炎非特異性間質性肺炎淋巴性間質性肺炎

5、淋巴性間質性肺炎機化性肺炎機化性肺炎82000年年ATS和和ERS認為認為IPF（歐洲稱隱源性纖維性肺泡炎（歐洲稱隱源性纖維性肺泡炎cryptogenic fibrosing alveolitis,CFA)僅僅指原因不明的病理學形態(tài)為指原因不明的病理學形態(tài)為 尋常型間尋常型間質性肺炎（質性肺炎（UIP），即），即IPF或或CFA病理病理形態(tài)等同于形態(tài)等同于UIP。9診診 斷斷肺部影像學：肺部影像學： 結節(jié)狀，網(wǎng)狀，線（網(wǎng)）狀結節(jié)狀，網(wǎng)狀，線（網(wǎng)）狀 彌漫磨砂玻璃，囊性改變，蜂窩肺彌漫磨砂玻璃，囊性改變，蜂窩肺 HRCT早期改變易發(fā)現(xiàn)早期改變易發(fā)現(xiàn) 蜂窩肺典型蜂窩肺典型肺功能：肺功能： 限制性，

6、限制性，DLCO，低氧血癥，低碳酸血癥，低氧血癥，低碳酸血癥支氣管肺泡灌洗：支氣管肺泡灌洗： 細胞比例，病原菌，腫瘤細胞細胞比例，病原菌，腫瘤細胞 具有排除性意義具有排除性意義1011肺泡灌洗液細胞計數(shù)：非吸煙健康者肺泡灌洗液細胞計數(shù)：非吸煙健康者細胞總數(shù)：細胞總數(shù)：510106個個/ml，巨噬細胞巨噬細胞8590%，淋巴細胞淋巴細胞1015%，中性及嗜酸性占中性及嗜酸性占1%以下以下12 分類：分類：中性粒細胞型：中性粒細胞型： 中性粒細胞中性粒細胞 ，巨噬細胞稍，巨噬細胞稍 IPF、家族性肺纖維化，膠原血管病伴肺間、家族性肺纖維化，膠原血管病伴肺間質病變、石棉肺、組織細胞增多癥質病變、石棉

7、肺、組織細胞增多癥X淋巴細胞型：淋巴細胞型：淋巴細胞淋巴細胞 ，巨噬細胞稍，巨噬細胞稍 肺結節(jié)病，過敏性肺炎，鈹中毒，肺泡蛋白肺結節(jié)病，過敏性肺炎，鈹中毒，肺泡蛋白沉積癥，藥物性肺病沉積癥，藥物性肺病13 肺活檢肺活檢 TBLB（經(jīng)支氣管肺活檢）（經(jīng)支氣管肺活檢）創(chuàng)傷小、費用低，臨床應用較多，但因取得的肺組織很小，有時難以確診。SLB（外科肺活檢）（外科肺活檢）包括胸腔鏡或開包括胸腔鏡或開胸肺活檢，科取得較大的肺組織，有利胸肺活檢，科取得較大的肺組織，有利于進行病理學診斷。于進行病理學診斷。特特 發(fā)發(fā) 性性 纖纖 維維 化化（idiopathic pulmonary fibrosis , IP

8、F）15概概 述述 特發(fā)性肺纖維化（特發(fā)性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis IPF）原因不明）原因不明 精確的發(fā)病率不詳，精確的發(fā)病率不詳，1990年年1994年報道發(fā)病率約年報道發(fā)病率約為為36/100,000，但近年發(fā)病有增多趨勢，但近年發(fā)病有增多趨勢 本病多為散發(fā)，見于中、老年人本病多為散發(fā)，見于中、老年人 發(fā)病率隨年齡增加，發(fā)病率隨年齡增加，75歲以上可增加至歲以上可增加至75/100,000。男性多于女性。本病預后不良，五年存活率低于男性多于女性。本病預后不良，五年存活率低于50% 16發(fā)病機理發(fā)病機理慢性炎癥是慢性炎癥是IPF的主要病理基礎的主要

9、病理基礎其發(fā)病過程包括肺泡炎、肺實質和肺間質其發(fā)病過程包括肺泡炎、肺實質和肺間質不斷損傷與修復，最后形成纖維化不斷損傷與修復，最后形成纖維化涉及多種細胞、細胞因子及炎癥介質涉及多種細胞、細胞因子及炎癥介質 17IPF的組織病理類型是UIP，UIP的病理診斷標準為：明顯纖維化或結構變形，伴或不伴蜂窩肺，胸膜下、間質分布；斑片肺實質纖維化；成纖維細胞灶IPF病變呈斑片狀分布，主要累及胸膜下外周的肺泡或小葉。病變呈現(xiàn)時相不一，表現(xiàn)纖維化、蜂窩狀改變，間質性炎癥和正常肺組織并存病理改變病理改變1819 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)癥狀：癥狀：起病隱匿，多50歲以后發(fā)病，主要癥狀為活動性呼吸困難，進行性加重，

10、常伴干咳，繼發(fā)感染時痰液增多可呈膿性。全身癥狀不明顯，可伴有乏力、消瘦，部分患者有關節(jié)疼痛，但很少發(fā)熱。75%以上有吸煙史20臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)體征：體征：呼吸淺快，約50%可見杵狀指（趾），90%可聞及雙肺底部吸氣末細小Velcro啰音，晚期出現(xiàn)明顯發(fā)紺、肺動脈高壓、右心功能不全征象21檢檢 查查 胸片顯示雙肺外帶、胸膜下和基底部明顯的彌漫性網(wǎng)格狀或網(wǎng)結節(jié)模糊影。病情進展，可出現(xiàn)蜂窩樣變和下葉肺容積減少。 HRCT的典型表現(xiàn)為：病變呈網(wǎng)格改變、蜂窩改變伴或不伴牽拉支氣管擴張；病變以外周、基底部分布為主。22臨床診斷主要標準：臨床診斷主要標準：1 排除其他引起間質性肺病排除其他引起間質性肺

11、病的病因；的病因；2 肺功能為限制性通氣功能障礙和氣體肺功能為限制性通氣功能障礙和氣體交換障礙；交換障礙；3 HRCT兩肺基底部網(wǎng)狀陰影或伴蜂兩肺基底部網(wǎng)狀陰影或伴蜂窩肺，小范圍輕微磨玻璃樣低透明度；窩肺，小范圍輕微磨玻璃樣低透明度；4 TBLB和和BALF不支持其他疾病診斷。不支持其他疾病診斷。次要標準：次要標準：1 年齡年齡50歲；歲；2 隱匿起病，不能解釋隱匿起病，不能解釋的運動后呼吸困難；的運動后呼吸困難；3 疾病持續(xù)時間大于疾病持續(xù)時間大于3個月，個月，4 雙肺底可及雙肺底可及Velcro羅音羅音臨床診斷臨床診斷-符合全部主要標準和次要中符合全部主要標準和次要中3項項確診確診-外科手

12、術活檢外科手術活檢232011指南強調(diào)根據(jù)UIP的HRCT特點可作為獨立的IPF診斷手段。許多研究證實HRCT診斷UIP準確性可達到90-100%。新指南提出具備UIP典型HRCT表現(xiàn)者不必行病理活檢。指新南明確指出對懷疑IPF 患者胸片用處不大。廢除了2000年ATS/ERS共識中提出的主要和次要診斷標準。2011年最新指南年最新指南242011指南指出典型UIP型的HRCT分布特征為基底部和外周，HRCT表現(xiàn)為網(wǎng)狀影，通常伴有牽拉性支氣管和細支氣管擴張；蜂窩樣改變常見并且是確定診斷的關鍵，磨玻璃影雖然常見但范圍少于網(wǎng)狀影。2011指南指出蜂窩樣改變是HRCT確定UIP型診斷的關鍵。如果HR

13、CT無蜂窩樣改變，其他影像學特征滿足UIP診斷標準，可考慮為可能UIP型，需要外科肺活檢確定診斷。UIP的的HRCT特點特點25UIP型的HRCT 分級診斷標準26UIP型和可能UIP型27 HRCT典型分布: 范圍-從肺尖到基底部病灶增加網(wǎng)狀陰影()、 蜂窩樣改變，牽引性支氣管和細支氣管擴張, 斑片狀磨玻璃影28 蜂窩樣改變，牽引性支氣管和細支氣管擴張, 斑片狀磨玻璃影 HRCTHRCT典型表現(xiàn)典型表現(xiàn) 29 治治 療療激素，免疫抑制劑，激素，免疫抑制劑， 預后不佳預后不佳。30（一）腎上腺糖皮質 激素：有效率10%-30%。 強的松 0.5mg/Kg/ 日 po 4W 0.25mg/kg/

14、 日 po 8W 0.25mg/kg/qod po 6M 根據(jù)癥狀、胸片、HRCT、肺功能和血氣分析判斷療效： TLC或VC增加10%（或 200ml） DLCO增加 15% 或3ml/min/mmHg SaO2增加 4% 或PaO2增加4mmHg 判斷有效，強的松0.125mg/kg/日 ， po ，1年半。如果無效，改免疫抑制劑CTX或硫唑嘌呤. 治療31治療二）CTX 按每天2mg/kg給藥，從25-30mg/日開始，逐漸加量，第7-14天增加25mg，直至最大量150mg/日.po。 三）硫唑嘌呤 按每天2-3mg/kg給藥，從25-50mg/d開始，之后每7-14天增加25mg，直至

15、最大量150mg/日.po。推薦的治療方案是糖皮質激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤。32四）大環(huán)內(nèi)酯抗生素 紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿齊霉素等能抑制間質炎癥很多環(huán)節(jié)，可靜滴，也可口服。五）抗氧化劑 N乙酰半胱氨酸（富露施）400600mg，3/日；VitE等。六）單肺移植 晚期病人單肺移植5年存活率50%-60%。33 預預 后后如果不進行肺移植，IPF病人平均存活 率 2-4年，輕者最長12年；重者2年34（一）AIP（急性間質性肺炎）過去歸為IPF的急性型，特稱之為Hamman-Rich綜合征。 本病的病理分為急性炎癥滲出期和慢性增生纖維化期，相似于ARDS。 臨床過程極似ARDS，故又稱之

16、為無原因可尋的ARDS。迅速進入急性呼衰，R2442次/min，持久的Velcro羅音，嚴重的低O2血癥，半數(shù)病人發(fā)熱，WBC明顯增高，1200045000/mm3。放射學除蜂窩肺少見外，余均可見 到，肺容量不減少。 本病激素治療無效?？垢腥尽⒅С趾蛯ΠY治療。多數(shù)在1個月內(nèi)死亡，80%-90%在半年內(nèi)死亡，存活僅占10%-20%。35（二）RBILD（呼吸性細支氣管炎伴間質性肺病）本病病理是 膜性呼吸性細支氣管炎內(nèi)有褐色素沉著的巨噬細胞浸潤，間質有淋巴細胞和漿細胞浸潤，肺泡隔內(nèi)有少量纖維化，型肺泡上皮細胞增生。這些病在鏡下時相一致、均勻一致。 臨床上多亞急性發(fā)病，100%有長期吸煙史，臨床比I

17、PF為輕。影像學上很少有蜂窩肺，X線胸片表現(xiàn)為“臟肺 ”。肺功能基本正?；蜉p度混合通氣障礙，輕度低O2血癥 。 戒煙后60%病人癥狀會減輕，腎上腺糖皮質激素反應良好，大部分可以治愈。 36（三）（三）DIP（脫屑性間質性肺炎）脫屑性間質性肺炎）病理與RBILD相似，但同時肺泡腔內(nèi)也有褐色素巨噬細胞浸潤。 約有85%-90%長期吸煙史，影像學上沒有“臟肺 ”的特點，肺功能輕度限制型通氣功能障礙，輕至中度低O2血癥。 戒煙后多數(shù)癥狀減輕，激素治療反應良好，治療后約70%病人能存活10年以上。37（四）（四）LIP（淋巴細胞間質性肺淋巴細胞間質性肺炎）炎） 病理特點肺泡壁有淋巴細胞和漿細胞浸潤，肺泡腔內(nèi)有大量淋巴細胞。 型肺泡上皮細胞增生。間質淋巴細胞 、單核細胞肉芽腫。 本病發(fā)病 ，高峰4050歲。女多于男。LIP臨床上多與干燥綜合癥并存 。影像學除了間質病變外，縱隔淋巴結腫大多見，亦可有胸膜滲出。 本病對糖皮質激素反應較好，預后比IPF明顯為好。38（五）BOOP（閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎）病理改變主要是小氣道和肺泡內(nèi)的肉芽腫，肺泡周圍的淋巴細胞浸潤，病變時相和分布均一致，肺泡腔內(nèi)有泡沫性巨噬細胞，呼吸性細支氣管閉塞，也可出現(xiàn)輕度纖維化，但五嚴重的肺泡結構破壞。 BOOP臨床過