亞低溫治療PPT課件

1、亞低溫治療一、背景發(fā)燒和神經(jīng)性損傷發(fā)燒發(fā)燒加重?fù)p傷低溫低溫保護(hù)組織414041393837373635343332腦的溫度: 惡化的問題“顱腦損傷的患者腦部的溫度比身體的溫度高得多顱腦損傷的患者腦部的溫度比身體的溫度高得多Brain temperature was found to be significantly higher than body temperature in patients with head injuries” Rumana CS, et al., Crit Care Med 26(3): 562, 19981、腦保護(hù)v腦保護(hù)：在發(fā)生腦損害前采取的保護(hù)性方法。v在缺血瀑

2、布啟動前超早期針對自由基損傷、細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載、興奮性氨基酸毒性作用、代謝性細(xì)胞酸中毒和磷脂代謝障礙等進(jìn)行聯(lián)合治療?？刹捎免}離子通道阻滯劑、鎂離子、抗興奮性氨基酸遞質(zhì)、自由基清除劑(過氧化物歧化酶、維生素E和C、甘露醇、激素如21-氨基類固醇、巴比妥類等)和亞低溫治療。2、腦保護(hù)藥物v迄今為止，已經(jīng)完成和即將完成的200 多項藥物治療顱腦損傷的臨床多中心隨機(jī)雙盲研究的結(jié)果表明，還沒有一種藥物具有確切的臨床療效。v顱腦損傷后的病理變化是一個多因素多環(huán)節(jié)的極為復(fù)雜的病理網(wǎng)絡(luò)，而不是一個單純的線性過程，采用某一種藥物僅能阻斷其某一個局部線性過程，不能阻斷整個病理網(wǎng)絡(luò)，因而療效不盡人意。3、亞低溫對損

3、傷腦的保護(hù)v低溫的腦保護(hù)作用最有說服力。Kees H Polderman. Induced hypothermia and fever control for prevention and treatment of neurological injuries. Lancet 2008;371:1955-69 Possible mechanisms underlying protective effects of hypothermia4、亞低溫腦保護(hù)的作用機(jī)理（針對所有的破壞程序進(jìn)行阻斷）v降低腦細(xì)胞氧耗量，減少腦組織乳酸堆積；正常供氧條件下，體溫每降低1中樞氧代謝率降低5%左右。v保護(hù)血腦屏

4、障，減輕腦水腫；v抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對腦細(xì)胞的損害作用；v減少Ca2的內(nèi)流，阻斷鈣對神經(jīng)元的毒性作用；v抑制氧自由基的產(chǎn)生；v增加泛素的合成，減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞，促進(jìn)其結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)；v促進(jìn)既早基因IG3的表達(dá)；v抑制神經(jīng)元凋亡；v抗凝作用；v減少大腦熱島效應(yīng)；v抑制免疫反應(yīng)及各種促炎反應(yīng)；v減少線粒體功能不全改善能量平衡；5、臨床醫(yī)學(xué)低溫的分類v超深低溫(ultra-profound-hypothermia):4-16 v深低溫（profound-hypothermia）:17-28 v中低溫 (moderate-hypothermia) :28-32 v輕低溫 （mild-hypoth

5、ermia）:33-35現(xiàn)多采用32-35亞低溫治療。亞低溫二、適應(yīng)癥v治療圍產(chǎn)期窒息v治療創(chuàng)傷性顱腦損傷v心肺復(fù)蘇后腦保護(hù)v缺血性腦卒中1、低溫在心肺復(fù)蘇中的研究非隨機(jī)/歷史對照隨機(jī)對照亞低溫治療能明顯降低心跳驟停后的死亡率和神經(jīng)功能損害v1.Bernard SA, Morley PT, Hoek TL, et al: Treatent of comatose survivors from out-ofhospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002; 346:557563v2. The Hypotherm

6、ia after Cardiac Arrest Study Group: Mild hypothermia to improve the neurological outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002; 346:5495562003年國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(ILCOR)和2005年美國心臟協(xié)會(AHA)推薦：v“unconscious adult patients with spontaneous circulation after out-of-hospital cardiac arrest should be cooled to 32

7、to 34 for 12 to 24 hours when the initial rhythm was VF ”.低溫時程及溫度的選擇v未來研究的問題是是否早期降溫或延長降溫時間（例如72小時）或者兩者都可以進(jìn)一步改善結(jié)果。也需要尋找最適的目標(biāo)溫度。 v治療小組需要自行決定一個統(tǒng)一的治療目標(biāo)溫度及治療時程。低溫實施方案（美國紐約西奈山醫(yī)院，2008/04/15）低溫實施方案（美國紐約西奈山醫(yī)院，2008/04/15）納入標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇后（室顫/無脈性室速/未知）15min(從猝死到CRP開始),從猝死到恢復(fù)自主循環(huán)30min從猝死到開始低溫6小時開始體溫30無下述情況無腦死亡的證據(jù)排除

8、標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)終末期，基礎(chǔ)功能差與猝死無關(guān)的昏迷（中毒，電解質(zhì)等）活動性嚴(yán)重性出血，INR1.7，PTT1.5倍，PLTS小于5萬，MAP60mmHg，30min，Spo285%，15min未控制的心律失常冷球蛋白血癥懷孕置入動脈導(dǎo)管置入中心導(dǎo)管考慮瑞替普酶/肝素如果體溫34，每十分鐘輸注500ml 4生理鹽水，直到體溫達(dá)到35.5或者總液體量達(dá)到30ml/kg。開始用arctic sun device降溫目標(biāo)溫度32-3424小時復(fù)溫：24小時后以每小時0.05-0.1增加體溫保持病人3724-48小時醫(yī)囑：對乙酰氨基酚650mg po q4-6h丁螺環(huán)酮 30mg po q8h下列情況出現(xiàn)：

9、以0.33/h主動復(fù)溫血流動力學(xué)不穩(wěn)定心律失常MAP60mmHg，15min，嚴(yán)重的出血2、 低溫治療創(chuàng)傷性顱腦損傷（TBI）和顱內(nèi)高壓患者神經(jīng)愈后的臨床研究顱內(nèi)壓的治療Elevation of patients head 30C抬高患者頭部30度Sedation, 鎮(zhèn)靜Paralysis 麻痹CSF drainage 腦脊液引流Mannitol甘露醇Hypothermia亞低溫亞低溫Hyperventilation 增強(qiáng)通氣Barbituates 巴比妥Surgery 外科手術(shù)Stepwise approach to management of ICP分階梯達(dá)到控制分階梯達(dá)到控制ICP長時間

10、亞低溫在TBI的腦保護(hù)中扮演了重要的角色v2001年Clifton 牽頭9個醫(yī)學(xué)中心合作，通過前瞻性隨機(jī)臨床研究發(fā)現(xiàn)亞低溫治療sTBI在整體上對預(yù)后沒有任何作用，但對于GCS6-8分、年齡45歲、傷后6小時內(nèi)達(dá)到亞低溫水平病人的治療有效。v研究方法學(xué)上設(shè)計良好，使用低溫療法的方法產(chǎn)生了問題。v對于嚴(yán)重TBI病人，因為顱內(nèi)高壓和大腦水腫可能持續(xù)超過1周，v需要延長低溫時間而獲得最適合預(yù)后 v目前，有條件的醫(yī)院已將亞低溫常規(guī)應(yīng)用于重度顱腦外傷的病人3、低溫在治療圍產(chǎn)期窒息的作用強(qiáng)烈建議對于圍產(chǎn)期窒息的新生兒使用低溫療法 4、缺血性腦卒中2007.AHA/ASA “成人缺血性腦卒中早期治療指南”“超

11、早期使用神經(jīng)保護(hù)治療（如早期低溫）可能有利于預(yù)后的改善”三、實施1、亞低溫治療應(yīng)注意其時間窗v傷后應(yīng)盡早開始降溫，傷后24 小時內(nèi)開始均有效，傷后6小時內(nèi)開始療效更好，而傷后3 小時為最佳治療時間窗，其療效最好。v降溫速度可能是取得最佳效果的關(guān)鍵因素；2、亞低溫時間vDifferent patient(不同的病人)vDifferent status(不同的特點)vDifferent choice(不同的選擇)四、實施方案v四個明確的步驟 病員的納入和排除 亞低溫的誘導(dǎo) 亞低溫的維持 復(fù)溫1、亞低溫的誘導(dǎo)及維持v選擇一個能夠?qū)崿F(xiàn)持續(xù)的溫度反饋的降溫控制系統(tǒng)v保證降溫的安全性，避免體溫過低亞低溫的

12、誘導(dǎo)及維持v能接受并推薦的降溫方法包括：體表降溫，血管內(nèi)降溫Antipyretics 退燒藥退燒藥Cooling Blankets 冰毯冰毯Ice Packs 冰袋冰袋Lavage 灌洗灌洗Alcohol Rubs 酒精涂擦酒精涂擦患者體表皮膚的降溫 皮膚是大腦的溫度感受器 腦/下丘腦設(shè)法保持恒溫 因此，冷實施于皮膚，發(fā)出“冷”的指令到下丘腦- 激發(fā)寒戰(zhàn) 產(chǎn)熱- 引起血管收縮 阻止了散熱反而達(dá)不到發(fā)燒治療的目的體表降溫的局限性v接近患者的范圍受限v護(hù)理工作量大v降溫速率不可靠-達(dá)不到或過低v患者不舒服v因溫度不適而導(dǎo)致新的損傷v增加寒戰(zhàn)（體表降溫）顱壓增高耗氧量增加代謝和產(chǎn)熱增加亞低溫的誘導(dǎo)及

13、維持v體表降溫 操作簡易，護(hù)理人員即可實施 降溫毯覆蓋下的皮膚狀況應(yīng)該頻繁的間斷進(jìn)行檢查 亞低溫的誘導(dǎo)及維持v血管內(nèi)降溫 血管導(dǎo)管從股靜脈置入，一直安放至下腔靜脈內(nèi)； 降溫效果迅速，但實施技術(shù)復(fù)雜 ，醫(yī)生操作的熟練程度和硬件設(shè)施的優(yōu)良與否往往影響其實施速度。亞低溫的誘導(dǎo)及維持v一些研究表明：在20-30分鐘內(nèi)輸入大量4的冰鹽水，可以在30分鐘內(nèi)降低體溫幅度達(dá)1.4v大量關(guān)于輸注冰鹽水降溫的研究仍在進(jìn)行中 控制臺控制臺/ /顯示屏顯示屏鹽水袋鹽水袋冷卻冷卻/ /加熱器加熱器蠕動泵蠕動泵冷卻劑槽冷卻劑槽溫度探頭接口溫度探頭接口CoolGard 3000 CoolGard 3000工作流程圖工作流程

14、圖鹽水袋鹽水袋流速指示器流速指示器防氣閥防氣閥蠕動泵蠕動泵熱交換線圈熱交換線圈冷卻槽冷卻槽導(dǎo)管導(dǎo)管冷卻泵冷卻泵冷卻冷卻/加熱器加熱器患者患者熱交換球熱交換球囊囊鹽水流鹽水流入端口入端口流回設(shè)流回設(shè)備備方案 : Cool Line CatheterCan be used for up to 7 days可以持續(xù)使用可以持續(xù)使用7天天-8.5 or 9.3 Fr-.032” 導(dǎo)絲導(dǎo)絲 guidewire (Seldinger technique) 22 cm long-Duraflo (Heparin) 肝素涂層肝素涂層 coated-不透射線不透射線 Radiopaque -介入包介入包 Ins

15、ertion Kit4 mm5 mm2腔或腔或3腔導(dǎo)管腔導(dǎo)管血管內(nèi)降溫CoolGard 3000 連接患者連接患者中心體溫控制和中心靜脈插管通路如何工作:靜脈血流經(jīng)每個靜脈血流經(jīng)每個球囊時被冷卻球囊時被冷卻冷卻的鹽水流入球囊內(nèi)冷卻的鹽水流入球囊內(nèi)Cooled saline flows within balloonsClosed-loop system no fluid infusion密封系統(tǒng)密封系統(tǒng)-無液體進(jìn)入到體內(nèi)無液體進(jìn)入到體內(nèi)2、實施及監(jiān)護(hù)設(shè)備v無論血管內(nèi)還是體表降溫，都必須有體溫反饋的控制系統(tǒng)，v兩種溫度監(jiān)測方法：外周監(jiān)測及中心監(jiān)測體溫監(jiān)測部位v體核溫度： 包括肺動脈，食道，鼓室內(nèi)，

16、顱內(nèi)； 比體表溫度更精確v外周體溫 包括膀胱，口腔，腋窩，直腸； 能被用于持續(xù)的體溫監(jiān)測，然而，常滯后于體核溫度的變化；動脈導(dǎo)管v作用：嚴(yán)密監(jiān)測血壓以及血標(biāo)本檢查v在實施亞低溫治療初階段就應(yīng)開始進(jìn)行持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測v由于低體溫引起血管收縮，應(yīng)尋找監(jiān)測的合適部位-前額部位腦電圖監(jiān)測v持續(xù)或間斷進(jìn)行v特別是在使用肌松劑時，以監(jiān)測到癲癇的發(fā)生v對床旁監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員要求高五、方案的實施v應(yīng)了解熟悉亞低溫治療引起的生理反應(yīng)改變，否則事倍功半。1、心電圖改變v竇性心動過緩：有報道最低至30次/分，在未影響血壓和尿量的情況下不予干預(yù)。2、血流動力學(xué)的改變v包括：高血壓，心輸出量減少以及體循環(huán)阻力增加。v高血

17、壓以及體循環(huán)阻力增加的原因是降溫導(dǎo)致血管收縮。v監(jiān)測到心輸出量減少時，只要MAP及尿量正?？刹挥韪深A(yù)3、電解質(zhì)失衡v降溫誘導(dǎo)開始后血鉀、鎂、鈣及磷向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，復(fù)溫時向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移v應(yīng)6-8小時監(jiān)測一次4、CO2生成減少v呼吸性酸中毒發(fā)生后，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)糾正呼吸性酸中毒，但可能至混合型堿中毒。5、凝血病v自50年代起發(fā)現(xiàn)凝血障礙為一常見并發(fā)癥v僅在 T32C時多見v應(yīng)檢測凝血功能及血小板質(zhì)量6、高血糖v原因：抑制胰島素分泌并引起胰島素抵抗v應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血糖v低溫引起外周血管收縮，影響外周血糖（指血）監(jiān)測結(jié)果。因此經(jīng)動脈置管及中心靜脈導(dǎo)管處抽血監(jiān)測血糖。7、感染v抑制白細(xì)胞生成，破壞中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞功能v應(yīng)對措施：抬高床頭，防止VAPv監(jiān)測血常規(guī)