靜脈溶栓的適應(yīng)癥及禁忌癥

1、一、 靜脈溶栓治療流程（ 一 ） 、靜脈溶栓治療缺血性卒中時(shí)間窗 :1、 小時(shí)內(nèi) :診斷為缺血性卒中 ,有可測(cè)得神經(jīng)功能缺損、（1）在開(kāi)始治療之前癥狀發(fā)生 。（2）年齡 1歲2、 4。 小時(shí)內(nèi):選標(biāo)準(zhǔn) :（1）診斷為缺血性卒中 ,有可測(cè)得神經(jīng)功能缺損。（2）在開(kāi)始治療之前癥狀發(fā)生在 3。5 h 之間（二）適應(yīng)癥:（三）1、發(fā)病 3 小時(shí)內(nèi)得癥狀 嚴(yán)重得缺血性卒中 ,建議進(jìn)行靜脈溶栓治 療。盡管出血風(fēng)險(xiǎn)增加 ,但仍可從溶栓中獲益 （類(lèi)推薦 ,級(jí)證據(jù) ）2、發(fā)病 3小時(shí)內(nèi) 輕型且致殘性缺血性卒中 ,可考慮靜脈溶栓治療、 靜脈溶栓不排除輕癥但可能致殘得卒中患者 ,因?yàn)榭梢詮娜芩ㄖ蝎@益 （I 類(lèi)推薦,

2、A 級(jí)證據(jù) ）3、對(duì)于發(fā)病 3 小時(shí)內(nèi) 輕型且非致殘性缺血性卒中患者 ,可考慮治 療。治療需考慮可能得獲益與風(fēng)險(xiǎn)。 有必要進(jìn)一步研究這部分患者得 風(fēng)險(xiǎn)獲益比 （Ib 推薦,C 級(jí)證據(jù) ）、仍然缺乏足夠得證據(jù)來(lái)確定影響對(duì)阿替普酶治療反應(yīng)得急性 C低密度嚴(yán)重程度或范圍得閾值。急性低密度或早期缺血性改變得 范圍與嚴(yán)重程度不應(yīng)作為排除治療得標(biāo)準(zhǔn)。5、對(duì)既往 MI 發(fā)現(xiàn)有少量 （10個(gè)）微出血灶得患者進(jìn)行靜 脈溶栓就是合理得。6、既往 MRI 發(fā)現(xiàn)大量 （個(gè) ）微出血灶得患者 ,阿替普酶靜脈 溶栓與癥狀性腦出血風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān) ,且臨床獲益不明確 ,如果有顯著潛 在獲益 ,靜脈溶栓可能就是合理得。7、對(duì)于合

3、并鐮狀紅細(xì)胞病得急性缺血性卒中患者進(jìn)行靜脈阿替 普酶溶栓就是合理得。8、阿昔單抗不能與靜脈阿替普酶同時(shí)應(yīng)用。9、不應(yīng)對(duì) h 內(nèi)應(yīng)用過(guò)治療劑量得低分子量肝素得患者進(jìn)行 阿替普酶靜脈溶栓。10、在制定治療決策時(shí)應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡靜脈溶栓得潛在風(fēng)險(xiǎn)與可能得 獲益、1、考慮到普通人群中出現(xiàn)血小板異常與凝血功能異常得發(fā)生 率很低 ,在沒(méi)有理由懷疑化驗(yàn)結(jié)果異常時(shí) ,不應(yīng)因?yàn)榈却夯?yàn)而延 誤靜脈溶栓治療。12、高血糖或低血糖會(huì)有類(lèi)似卒中得表現(xiàn) ,治療醫(yī)師應(yīng)檢測(cè)溶栓 治療前得血糖水平。阿替普酶靜脈溶栓不適用于非血管性病因得卒13、發(fā)病到治療得時(shí)間會(huì)明確影響到預(yù)后 ,阿替普酶靜脈溶栓不 能因?yàn)橛^察到癥狀改善而延誤。

4、 4、靜脈溶栓治療過(guò)程中 , 醫(yī)師應(yīng)充分準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)緊急得不良反應(yīng) 包括出血并發(fā)癥與可能引起氣道梗阻得血管源性水腫。1、靜脈阿替普酶溶栓治療后 2h內(nèi)血壓應(yīng) 18/0 mmHg。16、阿替普酶靜脈溶栓后 4h 內(nèi)進(jìn)行抗栓治療風(fēng)險(xiǎn)尚不明確 （無(wú) 論就是否進(jìn)行血管內(nèi)治療 ）。應(yīng)用與否需要考慮到就是否會(huì)帶在實(shí)質(zhì) 性得獲益或風(fēng)險(xiǎn)。17、 阿替普酶靜脈溶栓治療獲益就是時(shí)間依賴(lài)性得 ,應(yīng)盡早開(kāi) 始治療。（ 四 ） 靜脈溶栓相對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn) :（1）年齡 80歲（2）嚴(yán)重卒中 （NIHS 2）（3）口服抗凝劑無(wú)論 INR 數(shù)值為何？（4）同時(shí)具有糖尿病史與缺血性卒中史（ 五 ） 靜脈溶栓相對(duì)禁忌癥 : 下列情況需謹(jǐn)

5、慎考慮與權(quán)衡溶栓得風(fēng)險(xiǎn)與獲益 （即雖然存在一項(xiàng)或 多項(xiàng)相對(duì)禁忌證 ,但并非絕對(duì)不能溶栓 ）1、輕微卒中或快速改善得卒中2、妊娠3、癇性發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損、最近 2 周內(nèi)大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷5、最近周內(nèi)胃腸道或尿道出血6、最近 3 個(gè)月內(nèi)心肌梗死（ 六 ） 、靜脈溶栓禁忌癥 :1、有顱內(nèi)出血史2、癥狀提示蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤4、最近 3 個(gè)月內(nèi)有明顯得頭部創(chuàng)傷或卒中5、最近 1 周內(nèi)有不可壓迫部位得動(dòng)脈穿刺、近期顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)、血壓高 :收縮壓 180mm或舒張壓 1 mmHg8、活動(dòng)性?xún)?nèi)出血9、急性出血素質(zhì) ,包括血小板計(jì)數(shù) 100× 109/L 或其她情況

6、10、最近 48h 內(nèi)接受肝素治療 ,T 高于正常范圍得上限11、正在口服抗凝劑 ;INR、或 PT15 秒12、正在使用凝血酶抑制劑或 a 因子抑制劑 ,敏感得實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)升 高（如:PTT、INR、血小板計(jì)數(shù)與蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間 （ECT）; 凝血酶時(shí) 間（TT）;或適當(dāng)?shù)靡蜃?a 測(cè)定）13、血糖 2.7mol/L14、CT 提示多腦葉梗死 （低密度范圍 13 大腦半球。（ 八 ） 靜脈溶栓藥物得劑量 :、阿替普酶 :（1）建議阿替普酶靜脈溶栓治療 （。9mg/k,最大劑量 9mg,60 分 鐘輸完。開(kāi)始時(shí)靜脈團(tuán)注 10%,1分鐘推完 ）用于仔細(xì)篩選得發(fā)病 3h內(nèi) 得缺血性卒中患者。 臨床醫(yī)

7、生應(yīng)當(dāng)對(duì)照靜脈溶栓得標(biāo)準(zhǔn)決定患者就是 否適合靜脈溶栓。（2）也建議靜脈阿替普酶溶栓 （0。9g/k,最大劑量 90g,60 分鐘 輸完、開(kāi)始時(shí)靜脈團(tuán)注 1 ,分鐘推完 ）用于仔細(xì)篩選得發(fā)病 34、 h 內(nèi)得缺血性卒中患者、臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)照靜脈溶栓得標(biāo)準(zhǔn)決定患 者就是否適合靜脈溶栓、（ ）符合其她標(biāo)準(zhǔn)得發(fā)病 34、5得輕型卒中患者 ,阿替普酶靜脈 溶栓就是合理得。應(yīng)評(píng)估治療得風(fēng)險(xiǎn)及獲益。（）AIS 發(fā)病。 內(nèi) ,對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高得患者 ,可以選擇靜脈給 予低劑量 rt-A。用法:rtA、 gg（最大劑量為 60 mg）, 其中總量得 15%在最初 1 mn 內(nèi)靜脈推注 ,剩余得 8以輸液泵 , 持續(xù)滴注 1 h（ a類(lèi)推薦, B 級(jí)證據(jù)）。2。