成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院急診科

1、成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院急診科趙文 定義 胸膜腔是不含氣體的密閉的潛在腔隙。當氣體進入胸膜腔造成積氣狀態(tài)時，稱為氣胸 。發(fā)生氣胸后，胸膜腔內負壓可變成正壓，致使靜脈回心血流受阻，產生程度不同的心、肺功能障礙。氣胸可分成自發(fā)性 原發(fā)性 發(fā)生在無基礎肺疾病的健康人 繼發(fā)性 發(fā)生在有基礎肺疾病的患者。 如慢性阻塞性肺疾病(COPD)外傷性 胸壁的直接或間接損傷所致醫(yī)源性 由診斷和治療操作所致。病因和發(fā)病機制 胸腔內出現(xiàn)氣體僅在三種情況下發(fā)生： 肺泡與胸腔之間產生破口。氣體將從肺泡進入胸腔直到壓力差消失或破口閉合； 胸壁創(chuàng)傷產生與胸腔的交通，也出現(xiàn)同樣的結果； 胸腔內有產氣的微生物。臨床上主要見于前兩種

2、情況。l臨床類型 一、閉合性(單純性)氣胸 二、交通性(開放性)氣胸 三、張力性(高壓性)氣胸一、閉合性(單純性)氣胸 胸膜破裂口較小，隨肺萎縮而閉合，破裂口不再漏氣。胸膜腔內壓可為正壓亦可為負壓。抽氣后壓力下降而不復升。二.交通性(開放性)氣胸 破裂口較大或因兩層胸膜間有粘連或牽拉，使破口持續(xù)開放，吸氣與呼氣時空氣自由進出胸膜腔。胸膜腔內壓在0cmH2O上下波動；抽氣后可呈負壓，但觀察數(shù)分鐘，壓力又復升至抽氣前水平l三、張力性(高壓性)氣胸 破裂口呈單向活瓣或活塞作用，吸氣時胸廓擴大，胸膜腔內壓變小空氣進入胸膜腔；呼氣時胸膜腔內壓升高，壓迫活瓣使之關閉，致使胸膜腔內空氣越積越多，內壓持續(xù)升高

3、，使肺臟受壓，縱隔向健側移位，影響心臟血液回流。此型氣胸的胸膜腔內壓測定常超過10cmH2O，甚至高達20cm H2O，抽氣后胸膜腔內壓可下降，但又迅速復升，對機體呼吸循環(huán)功能的影響最大，必須緊急搶救處理。臨床表現(xiàn) 一、癥狀 發(fā)病前部分患者可能有持重物、屏氣、劇烈體力活動等誘因。大多數(shù)起病急驟，患者突感一側胸痛，針刺樣或刀割樣，持續(xù)時間短暫，繼之胸悶和呼吸困難，可伴有刺激性咳嗽。 二、體征 少量氣胸的體征不明顯，尤其在肺氣腫患者更難確定，聽診呼吸音減弱具有重要意義。大量氣胸時，氣管向健側移位，患側胸部隆起，呼吸運動與觸覺語顫減弱，叩診呈過清音或鼓音，心或肝濁音界縮小或消失，聽診呼吸音減弱或消失

4、。影像學檢查 X線胸片檢查：被壓縮肺邊緣呈外凸弧形氣胸線，線外透亮度增高，無肺紋理，線內為壓縮的肺組織。大量氣胸時肺臟向肺門回縮，呈圓球形陰影。 縱隔及心臟移向健側。合并縱隔氣腫時在縱隔旁可見透光帶。 CT胸膜腔內出現(xiàn)極低密度的氣體影。伴有肺組織不同程度的萎縮改變。CT對于小量氣胸、局限性氣胸以及肺大皰與氣胸的鑒別，比X線胸片更敏感和準確。氣胸容量的大小判斷： 側胸壁至肺邊緣的距離為1cm時，約占單側胸腔容量的25左右，2cm時約50。從側胸壁與肺邊緣的距離2cm為大量氣胸。2cm為小量氣胸。如從肺尖氣胸線至胸腔頂部估計氣胸的大小，距離3cm為大量氣胸，3cm為小量氣胸。l 診斷與鑒別診斷 鑒

5、別診斷一、支氣管哮喘與阻塞性肺氣腫 支氣管哮喘常有反復哮喘發(fā)作史。阻塞性肺氣腫的呼吸困難多呈長期緩慢進行性加重。當哮喘及肺氣腫患者突發(fā)嚴重呼吸困難、冷汗、煩躁時，支氣管舒張劑、抗感染藥物等治療效果不好，且癥狀加劇，應考慮并發(fā)氣胸的可能，X線檢查有助于鑒別鑒別診斷二、急性心肌梗死 患者亦有突然胸痛、胸悶甚至呼吸困難、休克等臨床表現(xiàn)，但常有高血壓、動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史。體征、心電圖、X線檢查、血清酶學檢查有助于診斷。鑒別診斷三、肺血栓栓塞癥 大面積肺栓塞也可突發(fā)起病，呼吸困難、胸痛、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感，臨床上酷似自發(fā)性氣胸。但患者可有咯血、低熱和暈厥，并常有下肢或盆腔血栓

6、性靜脈炎、骨折、手術后、腦卒中、心房顫動等病史，或發(fā)生于長期臥床的老年患者。體檢、胸部X線檢查可鑒別。鑒別診斷四、肺大皰 位于肺周邊的肺大皰，尤其是巨型肺大皰易被誤認為氣胸。肺大皰通常起病緩慢，呼吸困難并不嚴重，而氣胸癥狀多突然發(fā)生。影像學上肺大皰氣腔呈圓形或卯圓形，皰內有細小的條紋理，為肺小葉或血管的殘遺物。肺大皰向周圍膨脹，將肺壓向肺尖區(qū)、肋膈角及心膈角。而氣胸則呈胸外側的透光帶，其中無肺紋理可見。從不同角度作胸部透視?？梢姺未蟀挒閳A形透光區(qū)，在大皰的邊緣看不到發(fā)絲狀氣胸線，肺大皰內壓力與大氣壓相仿，抽氣后大皰容積無明顯改變。如誤對肺大皰抽氣測壓，甚易引起氣胸，須認真鑒別。 治療 治療目的

7、：促進患側肺復張、 消除病因 減少復發(fā)。治療具體措施：保守治療、 胸腔減壓、 經胸腔鏡手術 或開胸手術等 一、保守治療 適用于穩(wěn)定型小量氣胸，首次發(fā)生的癥狀較輕的閉合性氣胸 。 應嚴格臥床休息。 酌情給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥物。每日可自行吸收胸腔內氣體容積的125一18。高濃度吸氧可加快胸腔內氣體的吸收。二、排氣療法 (一)胸腔穿刺抽氣 適用于小量氣胸、呼吸困難較輕、心肺功能尚好的閉合性氣胸患者。通常選擇患側胸部鎖骨中線第2肋間為穿刺點，一次抽氣量不宜超過1 000ml，每日或隔日抽氣1次。張力性氣胸病情危急，應迅速解除胸腔內正壓以避免發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，緊急時亦需立即胸腔穿刺排氣，可用粗針頭迅速刺人

8、胸膜腔以達到暫時減壓的目的。l(二)胸腔閉式引流 l適用于不穩(wěn)定型氣胸、呼吸困難明顯、肺壓縮程度較重、交通性或張力性氣胸、反復發(fā)生氣胸的患者。l插管部位：鎖骨中線外側第2肋間或腋前線第45肋間，另一端導管置于水封瓶的水面下12cm。使胸膜腔內壓力保持在12cm H2O以下。 l插管成功：導管持續(xù)逸出氣泡，呼吸困難迅速緩解，壓縮的肺可在幾小時至數(shù)天內復張。l拔管：未見氣泡溢出l2天。氣急癥狀消失，可夾管2448小時。復查胸片，肺全部復張后可以拔除導管。 有時雖未見氣泡溢出，但癥狀緩解不明顯，應考慮為導管不通暢或部分滑出胸膜腔，需及時更換導管或作其他處理。負壓吸引裝置一般負壓為一10一20cmH2

9、O 三、化學性胸膜固定術 由于氣胸復發(fā)率高，為了預防復發(fā)，可胸腔內注入硬化劑，產生無菌性胸膜炎癥使臟層和壁層胸膜粘連，從而消滅胸膜腔間隙。主要適用于拒絕手術的下列患者：持續(xù)性或復發(fā)性氣胸；雙側氣胸；合并肺大皰；肺功能不全，不能耐受手術者l四、手術治療 經內科治療無效的氣胸可為手術適應證。主要適用于長期氣胸、血氣胸、雙側氣胸、復發(fā)性氣胸、張力性氣胸引流失敗者、胸膜增厚致肺膨脹不全或影像學有多發(fā)性肺大皰者 l(一)胸腔鏡 l(二)開胸手術l(一)胸腔鏡 直視下粘連帶烙斷術促使破口關閉；對肺大皰或破裂口噴涂纖維蛋白膠或l 醫(yī)用ZT膠；或用NdYAG激光或二氧化碳激光燒灼20mm的肺大皰。電視輔助胸腔

10、鏡手術(VATS)可行肺大皰結扎、肺段或肺葉切除，具有微創(chuàng)、安全等優(yōu)點。l (二)開胸手術 如無禁忌，亦可考慮開胸修補破口，肺大皰結扎，于術過程中用紗布擦拭胸腔上部壁層胸膜，有助于促進術后的胸膜粘連。若肺內原有明顯病變可考慮將肺葉或肺段切除。l l五、并發(fā)癥及其處理 l(一)膿氣胸 l (二)血氣胸 l (三)縱隔氣腫與皮下氣腫 l(一)膿氣胸 由金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白桿菌、銅綠假單胞菌、結核分枝桿菌以及多種厭氧菌引起的壞死性肺炎、肺膿腫以及干酪樣肺炎可并發(fā)膿氣胸，也可因胸穿或肋間插管引流所致。病情多危重，常有支氣管胸膜瘺形成。膿液中可查到病原菌。除積極使用抗生素外，應插管引流，胸腔內生理

11、鹽水沖洗，必要時尚應根據(jù)具體情況考慮手術。l l(二)血氣胸 自發(fā)性氣胸伴有胸膜腔內出血，常與胸膜粘連帶內血管斷裂有關，肺完全復張后出血多能自行停止，若繼續(xù)出血不止除抽氣排液及適當輸血外，應考慮開胸結扎出血的血管。(三)縱隔氣腫與皮下氣腫 肺泡破裂逸出的氣體 肺間質，形成間質性肺氣腫。肺間質內的氣體沿血管鞘 縱隔，甚至進入胸部或腹部皮下組織，導致皮下氣腫。 高壓性氣胸抽氣或閉式引流后，亦可沿針孔或切口出現(xiàn)胸壁皮下氣腫，或全身皮下氣腫及縱隔氣腫?？v隔氣腫與皮下氣腫 大多數(shù)患者并無癥狀，但頸部可因皮下積氣而變粗。氣體積聚在縱隔間隙可壓迫縱隔大血管。出現(xiàn)干咳、呼吸困難、嘔吐及胸骨后疼痛，并向雙肩或雙

12、臂放射。疼痛常因呼吸運動及吞咽動作而加劇?；颊甙l(fā)紺，頸靜脈怒張，脈速，低血壓，心濁音界縮小或消失，心音遙遠，心尖部可聽到清晰的與心跳同步的“卡嗒”聲(Hamman征)。X線檢查于縱隔旁或心緣旁(主要為左心緣)可見透明帶。l皮下氣腫及縱隔氣腫隨胸腔內氣體排出減壓而自行吸收。吸人濃度較高的氧可增加縱隔內氧濃度，有利于縱隔氣腫的吸收。若縱隔氣腫張力過高影響呼吸及循環(huán)功能，可作胸骨上窩切開排氣。 患者男，67歲，住院號238694。以呼吸困難20小時為主訴于1984年7月26日晚10時入院。30年來常于“感冒”后發(fā)作氣喘，伴咳嗽、咳痰，經抗感染及解痙藥治療可使病情好轉。近半月來氣喘加重，每日多應用氣喘氣霧劑噴霧無效。3日來很少