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×××項(xiàng)目安全預(yù)評價(jià)報(bào)告審查申請表一、建設(shè)單位情況單位名稱單位性質(zhì)詳細(xì)地址郵政編碼企業(yè)法定 代表人電話傳真聯(lián)系人電話傳真E-mail單位概況：二、建設(shè)項(xiàng)目情況項(xiàng)目名稱項(xiàng)目行業(yè)建設(shè)投資 （萬元 ）項(xiàng)目建成后生產(chǎn)規(guī)模 （產(chǎn)值或產(chǎn)量 ）項(xiàng)目建成后職工人數(shù)和專職安全員數(shù)項(xiàng)目預(yù)計(jì)試運(yùn)行時(shí)間 （年-月-日 ）項(xiàng)目預(yù)計(jì)正常投產(chǎn)時(shí)間 （年-月 -日）項(xiàng)目概況：三、項(xiàng)目可行性研究情況可研 單位名稱通訊地址聯(lián)系方式資質(zhì)證書號可研單 位法定 代表人姓名電話傳真E-mail完成可研時(shí)間年月日可研情況說明：四、項(xiàng)目安全預(yù)評價(jià)情況評價(jià) 機(jī)構(gòu)名稱通訊地址資質(zhì)證書號評價(jià)機(jī) 構(gòu)法定 代表人姓名電話傳真E-mail安 全 預(yù) 評 價(jià) 報(bào) 告 情 況評價(jià)組組長電話報(bào)告名稱報(bào)告完成時(shí)間年月日評價(jià)結(jié)論：安全預(yù)評價(jià)機(jī)構(gòu)：（蓋章）年月日建設(shè)單位：（蓋章）年月日

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