新冠疫苗接種“知情同意書”-某某街道接種點(diǎn)

1、新冠疫苗接種“知情同意書"-某某街道接種點(diǎn)非常感謝您的新冠防控工作的支持!保護(hù)自己，保護(hù)他人，共同 打造金都群體免疫屏障!新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎，C0VID-19） 為新發(fā)急性呼吸道傳染病。臨床主要表現(xiàn)是發(fā)熱、干咳、乏力，少 數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、結(jié)膜炎、肌痛和腹瀉等癥狀。多數(shù)患 者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重。隨著疫情的蔓延，對(duì)全球公眾健康 構(gòu)成嚴(yán)重威脅?！疽呙缙贩N】新型冠狀病毒疫苗?！咀饔谩拷臃N本品可 刺激機(jī)體產(chǎn)生抗新型冠狀病毒的免疫力，用于預(yù)防新型冠狀病毒引起 的疾病?！静涣挤磻?yīng)】接種疫苗后發(fā)生局部不良反應(yīng)以接種部位疼痛 為主，還包括局部瘙癢、腫脹、硬結(jié)和紅暈等，全身不

2、良反應(yīng)以疲勞 乏力為主，還包括發(fā)熱、肌肉痛、頭痛、咳嗽、腹瀉、惡心、厭食和 過敏等。但這引起癥狀大多是一過性的，一般一到兩天自愈。不必太 過擔(dān)心。1. 您的姓名： 2. 您的性別：。男。女3. 出生日期： 4. 身份證號(hào)： 5. 手機(jī)號(hào)碼： 6. 您所在村或小區(qū)（如果單位組織，請(qǐng)輸入單位名稱，不得超過15個(gè)字）請(qǐng)如實(shí)填寫目前身體狀況，如果存在以下不能接種的情況，請(qǐng)恢復(fù)后再行接種，或是咨詢現(xiàn)場(chǎng)預(yù)檢醫(yī)生后確認(rèn)是否可以接7. 發(fā)熱、各種急性疾病、慢性疾病急性發(fā)作期。是。否8. 對(duì)疫苗或疫苗成分過敏，既往發(fā)生過疫苗嚴(yán)重過敏反應(yīng)（過敏性休 克，血管性水腫等，發(fā)熱硬結(jié)一過性皮疹）。是。否9. 妊娠期婦女（

3、月經(jīng)期、備孕期、哺乳期可以接種，并且可以繼續(xù)哺 乳，接種后即使發(fā)現(xiàn)懷孕也無必要終止妊娠。）。是。否10. 未控制的癲癇、腦病、其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。是。否11. 是否有免疫功能障礙或免疫系統(tǒng)疾病。是。否12. 因您目前的身體狀況不適合接種新冠疫苗，請(qǐng)恢復(fù)后或條件允許 的情況下再與接種門診聯(lián)系預(yù)約接種時(shí)間。祝您健康！發(fā)熱是指體溫 大于等于37.3攝氏度。惡性腫瘤患者手術(shù)前后，正在進(jìn)行化療、放 療期間，暫緩接種。健康狀況穩(wěn)定，藥物控制良好的慢性病人群不作 為新冠疫苗接種禁忌人群，建議接種。像以下幾種。1、心血管系統(tǒng)等疾病，不是急性發(fā)作期，可以接種，像安裝支架、先心病手術(shù)后，心功能射血分?jǐn)?shù)大于65

4、分地基本都沒問題。2、高血壓藥物控制穩(wěn)定，血壓低于160/100mmHg,可以接種。3、糖尿病藥物控制穩(wěn)定，空腹血糖13.9mmol/L,可以接種。4、甲減患者服用穩(wěn)定劑量左甲狀腺素（優(yōu)甲樂），甲功正常，可以接 種。注意：您確定您所說的情況屬于以上不能接種的情況？。屬于。不屬于（請(qǐng)重新回答）13. 既往接種疫苗出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)者（如急性過敏反應(yīng)、血管神經(jīng)性 水腫、呼吸困難等）不能接種。對(duì)疫苗成分及輔料過敏者不能接種， 滅活新冠疫苗輔料主要包括：磷酸氫二鈉、氯化鈉、磷酸二氫鈉、氫 氧化鋁。但以下情況是可以接種的。1、對(duì)塵蟠、食物（雞蛋、花生、海鮮、芒果）、花粉、酒精、青霉素、 頭砲或者其他藥物過

5、敏，可以接種。2、慢性濕疹沒有明顯發(fā)作，可以接種。3. 慢性尊麻疹當(dāng)前癥狀不明顯，可以接種。4. 慢性鼻炎癥狀不明顯，可以接種。您確定您屬于不能接種的情況？。屬于O不屬于（請(qǐng)重新回答第8題）14. 因您目前正在懷孕期，不適合接種新冠疫苗，請(qǐng)產(chǎn)后或條件允許 時(shí)再與接種門診聯(lián)系預(yù)約接種時(shí)間。祝您健康！您確定您所說的情況 屬實(shí)？。屬實(shí)。否（請(qǐng)重新回答第9題）15. 免疫功能受損人群是感染新冠病毒后的重癥、死亡高風(fēng)險(xiǎn)人群。 此類人群疫苗接種后的免疫反應(yīng)及保護(hù)效果可能會(huì)降低，但仍有積極 的保護(hù)作用。對(duì)于滅活疫苗和重組亞單位疫苗，建議接種。（系統(tǒng)性 斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、干燥綜合征等等）總體原則 是謹(jǐn)慎接種，一般來說，在病情穩(wěn)定時(shí)可以接種新冠滅活疫苗和重組 亞單位疫苗。您確定您屬于不能接種的情況？。屬于O不屬于（請(qǐng)重新回答第11題）16. 患有未控制的癲癇和其他嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者（如橫貫性脊髓炎、 格林巴利綜合癥、脫髓鞘疾病等）暫緩接種。所謂未控制是指半年內(nèi) 發(fā)作過，如果經(jīng)過治療或者服藥控制半年以上未發(fā)作，可以接種。您 確定您屬于不能接種的情況？。屬于。不屬于（請(qǐng)重新回答第10題）您好!請(qǐng)接種后在留觀區(qū)留觀30分鐘。第二針的接種時(shí)間在3 周至8周內(nèi)接種，接種門診會(huì)根據(jù)疫苗到達(dá)的數(shù)量和種類安排，請(qǐng)接 到接種門診的通知后再前去接