長葛市異地就醫(yī)人員申請表

1、長葛市基本醫(yī)療工傷生育保險參保人員長期駐外或異地安置就醫(yī)申請表申請事項 1、首次申請，2、申請變更姓名身份證號碼醫(yī)保狀態(tài)在職 退休 靈活就業(yè) 工作單位醫(yī)保編號安置（駐外）地點郵編申請異地就醫(yī)理由1、工作外派半年以上2、退休回原籍3、退休投靠子女4、經商約定異地醫(yī)療機構醫(yī)療機構名稱醫(yī)療機構名稱醫(yī)療機構名稱醫(yī)療級別醫(yī)療級別醫(yī)療級別約定醫(yī)院意見 （蓋章）年 月 日約定醫(yī)院意見 （蓋章）年 月 日約定醫(yī)院意見 （蓋章）年 月 日單位意見 （蓋章） 年 月 日異地醫(yī)保經辦機構意見 （蓋章） 年 月 日長葛市醫(yī)保中心審批意見 經辦人： 年 月 日申請人身份證正面復印件粘貼處異地安置居住地證明表（適用于長葛

2、市基本醫(yī)療工傷生育保險參保人）姓名性別年齡身份證號碼聯(lián)系電話人員類別 退休人員（ ） 其它( ) 打“”申請原因1、 退休回原籍（ ）2、 退休投靠子女（ ）3、 經商（ ） 打“”異地居住地居住時間 年 月 年 月居住地派出所（居委會、村委會）意見_自 年 月至今在本轄區(qū)居住。 居住地派出所（居委會、村委會）公章年 月 日申請聲明本證明表格所填內容均為正確無誤，如有虛假本人愿承擔法律責任。此表可復印工作單位辦理異地工作證明表（適用于長葛市基本醫(yī)療工傷生育保險參保人）姓名性別年齡身份證號碼聯(lián)系電話外派工作崗位外派地點外派時間 年 月 年 月單位意見單位名稱（公章）：單位負責人（簽名）： 年 月

3、 日申請聲明：本證明表格所填內容均為正確無誤，如有虛假，單位須承擔法律責任。本表只適用于在職參保人員。注：單位同時辦理同一異地就醫(yī)人數多于5人以上，只需提供單位證明并附上辦理人員名單此表可復印異地安置就醫(yī)辦理須知一、以用人單位形式和代理形式參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的如下參保人員可申辦長期異地安置就醫(yī)手續(xù)：1、 單位退休人員在境內同一異地居住半年以上的參保人員2、用人單位的在職職工常駐境內異地工作半年以上的參保人員。3、靈活就業(yè)人員出外經商和居住在異地居住半年以上的參保人員。二、經醫(yī)保經辦機構確認，原選定醫(yī)療機構不能滿足異地參保人員就醫(yī)需要的或異地居住半年以上，遷移新居住地的可選擇辦理變更異

4、地安置就醫(yī)手續(xù)。三、參保人辦理異地就醫(yī)確認手續(xù)后，在經長葛市醫(yī)保中心確認選定的異地醫(yī)療機構發(fā)生的如下醫(yī)療費用由個人墊付后向單位遞交發(fā)生的醫(yī)療費用的所有手續(xù)由單位在規(guī)定的時間內呈報市醫(yī)保中心申請報銷：（一）住院及急診留觀醫(yī)療費用；住院所需提供手續(xù)：1、住院費用發(fā)票；2、出院證；3、診斷證明；4、長葛市異地安置就醫(yī)申請表復印件；5、病歷復印件；6、長葛市異地就醫(yī)協(xié)查證明；（二）經長葛市人社局審批并在審批有效期內的重癥慢性病患者所發(fā)生的門診慢性病醫(yī)療費用。門診慢性病所提供手續(xù)：1、門診發(fā)票；2、醫(yī)生處方或購藥電子清單；3、長葛市異地安置就醫(yī)申請表復印件；四、已申辦異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員回長葛市居住三個月內的在定點醫(yī)療機構所發(fā)生的醫(yī)療費用可以報銷，所有需提供手續(xù)參照本地報銷規(guī)程。五、申請表一式兩份,參保個人、長葛市醫(yī)保中心各一份，未辦理異地安置就醫(yī)申請表的所發(fā)生的醫(yī)療費用一律不予報銷。長葛市基本醫(yī)療工傷生育保險異地就醫(yī)協(xié)查證明茲證明 系長葛市 單位人員，身份證號碼 ，因患 病于 年 月 日在我院 科住院治療，住院號 。主治醫(yī)師簽字： 醫(yī)院聯(lián)