1交流一等獎藥師在臨床路徑實施環(huán)節(jié)中促進降壓藥物合理使用的監(jiān)護流程探討

1、藥師在臨床路徑實施環(huán)節(jié)中促進降壓藥物合理使用的監(jiān)護流程探討周佳，蔡和平，王學彬，王卓*（第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院藥學部，200433）摘要 參考國內(nèi)外文獻和臨床治療規(guī)范，探討臨床藥師參與降壓藥物合理使用的標準監(jiān)護流程，以期通過臨床藥師的介入，配合臨床多學科協(xié)作醫(yī)療活動，規(guī)范藥學監(jiān)護行為，改善醫(yī)療質(zhì)量，提高患者的整體療效和生活質(zhì)量。關(guān)鍵詞臨床路徑；藥學監(jiān)護流程；臨床藥師；降壓藥物目前，在醫(yī)療活動中推行臨床路徑以規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量已成為一種趨勢。臨床路徑可以定義為患者監(jiān)護管理計劃，該計劃針對經(jīng)過明確定義的診斷或需要特定治療方式的患者，論述了按照最佳治療時間表實現(xiàn)一整套預(yù)定的中期治療目標和終

2、極治療目標的關(guān)鍵步驟1。在這個醫(yī)療行為的綜合管理模式中，管理者是醫(yī)療小組，藥師是其中重要的一員。管理活動是一系列以時間為順序的，具體的，標準化的醫(yī)療服務(wù)工作。只有這個治療管理團體中的每一位成員都清晰明確自己在不同治療環(huán)節(jié)中的具體任務(wù)，才能有效發(fā)揮治療團體的作用。筆者以降壓藥物的合理使用為切入點，探討藥師在臨床路徑實施環(huán)節(jié)中如何以一套明確的監(jiān)護流程來積極配合醫(yī)療活動。具體內(nèi)容如下(圖1)圖1：降壓藥物合理使用監(jiān)護流程圖1、采集病史入院后前2 天是采集病史，收集臨床信息的關(guān)鍵階段，收集的信息將為后續(xù)個體化用藥方案的制定和藥學監(jiān)護活動打下基礎(chǔ)。針對高血壓患者，主要收集的信息包括以下幾個方面：1）家族

3、史：詢問患者家屬有無高血壓，糖尿病，血脂異常，冠心病，腦卒中或腎臟病家族史。2）病程：患高血壓的時間、血壓水平，是否接受過降壓治療，是否服用降壓藥物、服用幾種降壓藥物、具體服用什么藥、用法用量、是否堅持服藥、換藥的原因等。3）合并疾病史：必須對合并疾病予以足夠重視，特別是有以下情況的：有影響血壓的因素；需要降壓治療；需要升壓的藥物治療；對某種降壓治療有絕對或相對禁忌癥；需要額外的飲食或生活方式的調(diào)整；或與降壓治療的飲食調(diào)整或藥物有相互影響的情況。例如許多常用藥能升高血壓或影響降壓藥的效果2，3。表1總結(jié)了一些需關(guān)注的合并疾病種類。表1：高血壓患者需重點關(guān)注的合并疾病情況合并疾病的種類例子影響腎

4、功能或血壓心衰，睡眠呼吸暫停，焦慮，恐慌，慢性疼痛，胰島素抵抗，飲酒須用降壓藥物治療心血管疾病食管靜脈曲張（受體阻滯劑）甲狀腺疾?。ㄊ荏w阻滯劑），良性前列腺增生（受體阻滯劑）需使用可能升高血壓的藥物DJD(NSAID) 過敏（吸入劑）腎上腺疾?。I上腺皮質(zhì)激素）醛固酮減少癥（鹽皮質(zhì)激素）體位低血壓（midodrine）貧血（促紅細胞生成素）抑郁癥（抗抑郁藥）需飲食調(diào)整或藥物治療而與降壓治療有相互作用睡眠呼吸暫停、心衰、糖尿病、肥胖4）對高血壓潛在受累器官功能的實驗室檢查：雖然高血壓本身并無特異性癥狀，但是心和血管（包括腦血管、腎血管、視網(wǎng)膜血管等）是高血壓作用的主要靶器官。借助生化檢驗和影像學

5、檢查一方面確定有無繼發(fā)性高血壓，另一方面尋找靶器官損害的證據(jù)，及早發(fā)現(xiàn)潛在問題，防止受累部位疾病進展。高血壓患者需要重點關(guān)注的檢查指標有：血糖，血脂，尿酸，肌酐，血鉀，尿液檢查（主要看尿比重和尿蛋白），心電圖，心臟彩超，頸動脈彩超，24小時尿蛋白定量，尿白蛋白排泄率，眼底檢查，醛固酮水平，17-羥類固醇激素，腎動脈彩超，腎上腺B超，CT,MRI等。5）對高血壓患者自我管理，飲食調(diào)整及其他生活方式以及藥物治療障礙的評價。日常生活狀況如吸煙史、飲酒史,營養(yǎng)情況，是否有規(guī)律的健身習慣、飲食結(jié)構(gòu)及飲食口味等信息的收集將為后續(xù)配合治療的生活方式的指導(dǎo)做準備。藥師需通過交流，獲得患者詳細的用藥史，包括處方

6、和非處方藥的服用中遇到的問題。老年人的認知功能障礙是血壓控制不良的獨立預(yù)測因素,因此對老年人需定期評價，以確保其在情感，功能，認知及視力等方面都能夠使其堅持治療。2、評估現(xiàn)況通過上述幾個方面患者信息的采集,藥師對患者的情況有了初步了解,進而需將信息整合分析，對患者疾病和用藥現(xiàn)狀做初步評估。評估的主要目的在于三個方面：1）鑒別存在的或潛在的藥物治療問題，2）確定藥物治療的具體目標，3）明確實施藥學監(jiān)護活動的具體方向。如根據(jù)患者近期疾病情況確定患者疾病的波動狀況以及患者對控制高血壓是否有信心；根據(jù)患者的服藥史確定患者對藥物治療的認識和理解，以及其需要解決的用藥問題；根據(jù)患者的合并疾病，預(yù)測影響降壓

7、效果的疾病因素；根據(jù)患者個人生活行為習慣的信息確定是否需要對其進行配合治療的生活方式改變的指導(dǎo);根據(jù)對患者知識水平的了解確定采取何種方式和術(shù)語與患者交流。 3、審核醫(yī)囑，配合醫(yī)生完善個體化降壓治療方案 當醫(yī)生制訂出初步的治療方案后,藥師將審核醫(yī)囑，配合醫(yī)生制定個體化藥物治療方案。此步驟的目的是確定給予患者的最佳藥物、劑型、劑量、給藥方案和治療持續(xù)時間。最新的基于循證醫(yī)學證據(jù)的權(quán)威指南為最佳藥物的選用提供參考；治療的適應(yīng)癥和患者肝腎功能決定藥物的劑量；藥物用法的依從性和患者的耐受性共同決定給藥劑型；藥物過敏史，藥物相互作用，患者合并疾病決定用藥禁忌?？傊跈?quán)衡每一種治療方案的收益和風險時，患者

8、的具體情況都應(yīng)該考慮在內(nèi)。例如一個哮喘患者在接受一個新藥治療其高血壓時，應(yīng)該采用噻嗪類利尿劑而不是受體阻滯劑。相反某一高血壓伴痛風患者服用受體阻滯劑會比噻嗪類利尿劑更好。 4、制定監(jiān)護計劃審?fù)赆t(yī)囑，起始治療方案確定后，藥師需盡早制定藥學監(jiān)護計劃。制定計劃的目的一是明確自己在治療開始后，什么階段應(yīng)該去做什么監(jiān)護活動，防止監(jiān)護工作的盲目性和滯后性，另一方面便于及時提醒醫(yī)生開相應(yīng)的檢查醫(yī)囑，防范或處理不良反應(yīng)。監(jiān)護計劃需明確選定的用于評價治療效果的臨床和實驗室參數(shù)，參數(shù)必須具體，可測，可行，同時明確采集數(shù)據(jù)的間隔。不良反應(yīng)的監(jiān)測參數(shù)及其監(jiān)測頻率也必須明確，當然是圍繞一些有可能發(fā)生的嚴重不良反應(yīng)而不是

9、面面俱到。監(jiān)護計劃可以以流程圖的形式擬定，便于根據(jù)實際情況決定實施路徑。如對于用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶或血管緊張素受體拮抗劑的患者，可以擬定下述監(jiān)護流程：開始使用ACEI/ARB1周后檢查電解質(zhì)和肌酐水平肌酐/血鉀不變肌酐增加<30%肌酐增加>30%1周內(nèi)復(fù)查定期檢測肌酐/血鉀停藥除外有效血容量減低（EAV）糾正EVA減低原因（利尿劑、CHF），重新開始藥物治療腎動脈狹窄檢查EVA減低EVA正常圖2：開始使用ACEI/ARB后藥學監(jiān)護計劃流程圖 上圖中“定期”是指開始使用ACEI/ARB或調(diào)整劑量后根據(jù)基線不同可以設(shè)置不同的監(jiān)測頻率，具體見表2所示：表2：開始使用ACEI/ARB或調(diào)整劑

10、量后根據(jù)基線不同推薦的監(jiān)測副作用的間隔時間基線值SBP(mmHg)120110119110基線 GFR(ml/min/1.73m2)60305930早期GFR下降（%）15153030血鉀（mEq/L）4.54.65.05.0間隔時間（周）4122425、治療中監(jiān)護工作入院2至3天后，患者一般已經(jīng)進入治療環(huán)節(jié)。在這個環(huán)節(jié)中藥師將開展具體的治療監(jiān)護工作，每天與患者交流，根據(jù)其臨床表現(xiàn)、主訴、即時的臨床檢驗數(shù)據(jù)分析治療效果，明確藥物治療問題，調(diào)整藥物治療方案。重要的監(jiān)護活動可以以表格的形式記錄在案。例如表34所示：表3：藥學監(jiān)護記錄示例日期疾病藥物治療問題目前狀態(tài)治療目標用藥方案調(diào)整隨訪監(jiān)護計劃高

11、血壓氫氯噻嗪致低血鉀K+：3.0mmol/LK+:3.55 mmol/L停氫氯噻嗪，換用氨苯蝶啶/氫氯噻嗪，37.5/25mg qd兩周內(nèi)復(fù)查血清K+除了主訴，臨床癥狀以及各種檢驗結(jié)果，醫(yī)生的治療活動對用藥的影響也是藥師實施用藥監(jiān)護的一個重要兼顧方面。例如某高血壓患者一直以來服用北京降壓0號控制血壓，血壓控制良好，近期由于膽管結(jié)石引發(fā)上腹疼痛入院，醫(yī)生決定實施外科手術(shù)治療膽結(jié)石。藥師考慮到患者近期一直服用北京降壓0號控制血壓，而北京降壓0號是由利血平、雙肼屈嗪、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶4種藥物組成的復(fù)方制劑。其中利血平通過交感神經(jīng)節(jié)后纖維末梢貯存的傳導(dǎo)介質(zhì)去甲腎上腺素減少乃至耗竭,達到抗高血壓、減慢

12、心率和抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用,起效慢,消除半衰期為45168h。對于手術(shù)病例麻醉期間利血平可能加重中樞鎮(zhèn)靜,導(dǎo)致嚴重低血壓和心動過緩的可能, 建議最好暫停手術(shù),予其他藥物控制血壓后再擇期手術(shù)5。藥師在本階段還有一項重要任務(wù)是有針對性地為患者提供用藥教育。高血壓患者以年老者居多，這些患者病情復(fù)雜，危險因素多，服用藥品種類多。老年人記憶力衰退，經(jīng)常不清楚自己服用的藥品。藥師可以建議患者使用藥歷記錄本，記錄每種藥的服藥時間、服用方法、不良反應(yīng)等，養(yǎng)成記錄長期用藥和血壓的習慣，這樣便于出院后正確服用藥品，也為今后的治療提供依據(jù)。其次，部分患者是因自行停藥或私自換藥導(dǎo)致血壓波動而再次入院，病情加重。針對

13、這些患者，要重點進行高血壓健康宣教，使患者了解按時服藥的重要性，提高患者依從性。而對于一些對藥品不良反應(yīng)過度關(guān)注的患者，藥師加強與患者交流，以通俗的語言解釋不良反應(yīng)發(fā)生的機制、幾率及可能帶來的結(jié)果等，打消患者對不良反應(yīng)的恐懼，使其積極配合醫(yī)師進行治療。另外,對于每一次用藥方案的調(diào)整，藥師需及時向患者解釋調(diào)整的目的，幫助患者明確各種藥物的用法用量、不良反應(yīng)和相關(guān)注意事項以提高患者對治療的參與認識度，有助于提高依從性。6、出院帶藥教育在患者出院時,要向患者交待所用藥物的療程和定期檢查的項目等。這一過程除患者參加外,最好要有家屬或保姆參加,不僅要讓患者自己認識到疾病的危害和服藥的重要性,還要使其家屬

14、等人員參與到治療中來,更好地督促患者服藥,進行自我用藥的監(jiān)護。主要的教育內(nèi)容包括：1）解釋藥物作用，用法，用量，療程，強調(diào)嚴格遵照醫(yī)囑的重要性。2）可能出現(xiàn)哪些不良反應(yīng)？如何避免和解決？什么時候來隨訪？隨訪查哪些指標？為什么要堅持隨訪？3）出院后非處方藥及營養(yǎng)保健品服用的要點？4）家庭藥物儲藏管理要點。另外,臨床藥師還要根據(jù)患者具體情況給予飲食、鍛煉、生活習慣方面的建議。生活方式的指導(dǎo)可參照表46所總結(jié)的內(nèi)容：表4：高血壓患者改善生活方式療法改變項目推薦的生活方式減輕體重保持正常體重（體重指數(shù)在18.524.9之間）采用DASH飲食計劃多攝入水果、蔬菜、低飽和脂肪酸和總脂肪含量低的低脂奶產(chǎn)品限

15、制鈉鹽攝入每日鈉鹽攝入量6g氯化鈉增加運動至少每日30min有氧運動限制酒精攝入量男性：60ml/d女性：30ml/d綜上所述,藥師積極參與臨床路徑的實施是促進醫(yī)療質(zhì)量改善的重要措施,對住院患者進行藥學監(jiān)護服務(wù)需要一個不斷規(guī)范化的過程,以上的各個階段不是截然分開的,而是緊密相聯(lián)系的。這樣的監(jiān)護流程有助于為臨床藥師的工作提供規(guī)范化的工作模式,從而促進醫(yī)療活動的規(guī)范化。這樣的監(jiān)護流程需要更多的臨床實踐加以修正和完善，進而實施，再評價，如此循環(huán)，最終使我們的臨床工作實現(xiàn)高質(zhì)量，高效率。 參考文獻：1Darer J, Pronovost P, Bass E. Use and evaluation of

16、 critical pathways in hospitals. Eff Clin Pract,2002;5:114-119.2Chobanian AV, Bakris GL, Black HR,The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.JAMA,2003;289:2560-2572.3 The sixth Report of the Joint National Committee on Prevention,