門急診病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)(共4頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 門 （急） 診 病 歷 質(zhì) 量 考 核 評 價 標(biāo) 準(zhǔn)患者姓名： 科室 ： 醫(yī)師： 總分:書寫項目項目分值檢 查 要 求扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)扣分分值扣 分 及 理 由項目得分一、一般項目 5分 得分:一般項目5一般項目齊全。使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫。缺項或未按要求書寫0.5 /項 按24小時制記錄，急診就診時間填寫具體到分鐘。有過敏史應(yīng)具體填寫，無藥物過敏史則填寫“無過敏史”未填寫過敏史，5診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時應(yīng)增補(bǔ)，注明時間并簽名。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時，未填寫過敏史5未注明時間，未簽名。1 /項二、首診記錄、復(fù)診記錄 30分 得分:首診記錄30主訴1.簡明

2、扼要，不超過20個字，能導(dǎo)出第一診斷；2.主要癥狀、體征及持續(xù)時間無主訴10主訴不規(guī)范2現(xiàn)病史簡述本次疾病發(fā)展診療過程，有重要的鑒別診斷資料，敘述層次清楚。診治經(jīng)過涉及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)記錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。無現(xiàn)病史15病史不能反映主要疾病發(fā)展及診療過程5無重要鑒別資料5未記錄其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)過3/項既往史既往健康情況，有無與本次疾病有關(guān)的病史。無既往史5記錄不規(guī)范1/處書寫項目項目分值檢 查 要 求扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)扣分分值扣 分 及 理 由項目得分復(fù)診記錄30復(fù)診記錄1、書寫要求在初診要求上適當(dāng)簡化：突出病情變化與療效；轉(zhuǎn)錄重要檢查結(jié)果；記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征及診療反應(yīng)。2、門（

3、急）診實施特殊檢查（治療）前應(yīng)履行知情同意制度；并及時在門急診病歷中記錄。無記錄20記錄不規(guī)范5/處未記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征及診療反應(yīng)10未履行知情同意制度20同一醫(yī)師接診同一病癥三次未能確診者，須請上級醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師會診，內(nèi)容記錄在病歷中。無上級醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師會診10門（急）診搶救記錄按住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行，按住院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核。三、體格檢查 25分 得分:體格檢查25簡明記錄生命體征、陽性體征、具有鑒別診斷意義的陰性體征；復(fù)診體檢重點(diǎn)檢查體征變化及新出現(xiàn)的體征。無體征記錄25無生命體征5無陽性體征10無重要陰性體征5體征記錄不規(guī)范2/處復(fù)診時體征變化及新出現(xiàn)的體征未記錄

4、5/處四、輔助檢查 5分 得分: 輔助檢查5記錄就診前在其它或者本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查。包括：醫(yī)院名稱、檢查時間、項目、檢查編號（CT、病理檢查）結(jié)果，有無報告單等。未記錄就診前在其它或者本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查情況5重要檢查項目填寫不規(guī)范。1/處書寫項目項目分值檢 查 要 求扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)扣分分值扣 分 及 理 由項目得分五、初步診斷 10分 得分:初步診斷10診斷正確、主次排列有序，診斷用語規(guī)范。無診斷10診斷不確切，依據(jù)不充分5主次排列顛倒2診斷用語不規(guī)范3六、診療意見 20分 得分:診療意見20根據(jù)初步診斷決定需要進(jìn)行的檢查、治療；處理意見每項一行，藥物治療要求寫明劑型、劑量和用法；要記錄患者的注意事項對患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說明，必要時要求患者簽名；應(yīng)注明是否需要復(fù)診及復(fù)診要求。處理不合理、不正確20書寫不規(guī)范2/處注意事項記錄不全面3患者拒絕的檢查或治療未予記錄，無患者簽名10未注明復(fù)診及復(fù)診要求3七、醫(yī)師簽名 5分 得分:醫(yī)師簽名5醫(yī)師簽名應(yīng)清晰、可辨。醫(yī)師未簽名5簽名無法辨認(rèn)2醫(yī)師須簽全名，要求與藥劑科留樣保持一致。簽名不規(guī)范5說