4月份疑難病例討論(共4頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上護(hù)理病例討論記錄單日期：2015-4-29 查房科室：康復(fù)科主持者：李若和 主查者：董曉露 匯報(bào)者：董曉露參加人：一、病人基本信息床號(hào)：1718 姓名：林三豹性別：男 住院號(hào)：診斷：腰椎管狹窄術(shù)后、2型糖尿病、高血壓病、前列腺增生、尿路感染二、護(hù)士匯報(bào)內(nèi)容：簡(jiǎn)要病史：患者10余年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腰痛伴雙下肢麻木，行走無(wú)力，無(wú)明顯雙下肢疼痛，診斷為“腰椎間盤(pán)突出癥”，予手術(shù)治療，術(shù)后患者又再次出現(xiàn)腰腿痛、麻木不適及行走活動(dòng)障礙等表現(xiàn)，癥狀呈持續(xù)性加重表現(xiàn)，診斷示“腰椎管狹窄癥”，再次予手術(shù)減壓及內(nèi)固定治療，術(shù)后患者腰痛伴雙下肢麻木反復(fù)發(fā)作。2月前，患者在家中因站立不穩(wěn)

2、而跌倒損傷，出現(xiàn)腰背部疼痛加重，行走活動(dòng)不利，伴雙下肢麻木，自覺(jué)下肢無(wú)力，行走活動(dòng)受限。為求進(jìn)一步康復(fù)治療， 遂來(lái)我院。入院以來(lái)患者神清，精神一般，胃納常，小便有時(shí)失禁，有時(shí)困難，大便無(wú)力排出，夜寐尚安，近期無(wú)明顯體重減輕。既往有“高血壓”病史5年余，近期服用氨氯地平片降壓治療；有“2型糖尿病史”，近期口服拜糖平片治療；有“前列腺增生”病史，平素服用哈樂(lè)膠囊及保列治片治療。4-4日患者左側(cè)腰脅部及左側(cè)臀外側(cè)部出現(xiàn)大片皰疹，伴有疼痛，水泡周?chē)つw發(fā)紅，皮膚科會(huì)診后診斷示帶狀皰疹。體格檢查：測(cè)P 70次/分，R 20次/分，BP 135/70mmHg，T 36.5。腰部見(jiàn)手術(shù)切口，腰骶部壓痛及叩擊

3、痛，床上翻身活動(dòng)可，雙側(cè)直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)（+-），右下肢各屈伸肌群肌力正常，左下肢各屈伸肌群肌力稍減弱，左側(cè)伸拇肌力減弱，雙下肢皮膚感覺(jué)稍下降，左側(cè)膝腱反射較右側(cè)稍減弱，左側(cè)巴氏征（+-），右側(cè)巴氏征（+），雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，無(wú)彈性固定。輔助檢查：X線片（本院）：腰椎管狹窄術(shù)后，腰椎退行性變，內(nèi)固定螺釘無(wú)松動(dòng)斷裂。 CT（本院）：腰椎管狹窄術(shù)后表現(xiàn)，腰椎退行性變。尿常規(guī)復(fù)查提示：尿常規(guī)分析(2015-04-09本院)：干化學(xué)PH：7.0；干化學(xué)白細(xì)胞：-；干化學(xué)亞硝酸鹽：-；干化學(xué)蛋白質(zhì)：1+。治療過(guò)程：1、完善入院常規(guī)檢查，如三大常規(guī)及心電圖等。2、康復(fù)科常規(guī)護(hù)理，低鹽糖尿病飲

4、食，監(jiān)測(cè)血壓，藥物降壓、降糖等、輔助營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)對(duì)癥處理。3、功能鍛煉。其它：3-30 患者腰骶部疼痛，長(zhǎng)海痛尺評(píng)分3分，醫(yī)囑予西樂(lè)葆一片口服止痛治療。3-31 患者大便難解，醫(yī)囑予開(kāi)塞露塞肛、中藥五帖口服潤(rùn)腸通便治療。4-1 患者存有尿路感染，醫(yī)囑予頭孢他啶針靜脈滴注抗感染治療。4-4 患者左側(cè)腰脅部及左側(cè)臀外側(cè)部出現(xiàn)大片皰疹，伴有疼痛，水泡周?chē)つw發(fā)紅，考慮為帶狀皰疹，予阿昔洛韋分散片口服抗病毒治療，予請(qǐng)皮膚科會(huì)診處理。4-8 皮膚科會(huì)診后醫(yī)囑予更改更昔洛韋靜脈滴注，彌可保、呋喃硫胺口服，爐甘石外用。4-14 患者雙眼干澀，分泌物增多伴瘙癢，醫(yī)囑予玻璃酸鈉、比諾克辛滴眼液對(duì)癥治療。4-17患者

5、帶狀皰疹水泡已吸收，局部發(fā)紅，疼痛減輕，長(zhǎng)海痛尺評(píng)分2分，醫(yī)囑予停更昔洛韋針注射，予伐昔洛韋分散片口服抗病毒治療。4-20患者打噴嚏，訴鼻塞，醫(yī)囑予芙撲感冒顆粒、泰諾片口服，訴大便難行，予芪蓉潤(rùn)腸口服對(duì)癥治療。4-22患者帶狀皰疹已結(jié)痂，繼續(xù)予伐昔洛韋分散片口服抗病毒治療。4-21患者大便難行未見(jiàn)改善，醫(yī)囑予開(kāi)塞露塞肛治療。護(hù)理診斷:便秘：與濕熱內(nèi)蘊(yùn)、俯氣不通有關(guān)排尿型態(tài)改變：與前列腺增生、尿路感染有關(guān)自理能力缺陷有關(guān)：與疾病引起的焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后，知識(shí)缺乏有關(guān)有跌仆的危險(xiǎn)：與體能虛弱、長(zhǎng)期服用降壓藥有關(guān)有低血糖的危險(xiǎn)：與血糖控制不穩(wěn)定，長(zhǎng)期服用降糖藥物有關(guān)疼痛：與腰部疾病、帶狀皰疹引起的

6、神經(jīng)痛有關(guān)舒適的改變：與所患疾病引起的疼痛有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂：與帶狀皰疹引起的疼痛有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與皰疹水泡破潰、免疫力低下有關(guān)有視力減退、眼球感染的危險(xiǎn)：與病毒侵犯眶上神經(jīng)有關(guān)護(hù)理措施（口頭匯報(bào)）疑難問(wèn)題：帶狀皰疹俗稱(chēng)“纏腰龍”，中醫(yī)稱(chēng)為“纏腰火丹”“蜘蛛瘡”或“蛇丹”，是一種病毒性感染，也是臨床上較常見(jiàn)的急性皰疹樣皮膚病。由于帶狀皰疹的病毒有親神經(jīng)的特點(diǎn)，發(fā)病總是沿神經(jīng)走向，呈條帶狀，故稱(chēng)“帶狀皰疹”。由于病毒具有親神經(jīng)性，感染后可長(zhǎng)期潛伏于脊髓神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元內(nèi)，當(dāng)?shù)挚沽Φ拖禄騽诶邸⒏腥?、感冒時(shí)，病毒可再次生長(zhǎng)繁殖，并沿神經(jīng)纖維移至皮膚，使受侵犯的神經(jīng)和皮膚產(chǎn)生強(qiáng)烈的炎癥。所以做好

7、急性期并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理顯得尤為重要，下面大家就對(duì)該疾病相關(guān)知識(shí)展開(kāi)討論。 三、主查者分析評(píng)價(jià)和/或討論、指導(dǎo)意見(jiàn)：1.帶狀皰疹的臨床表現(xiàn)？蔡麗麗回答：典型表現(xiàn)：疹前可有輕度乏力、低熱、納差等全身癥狀，患處皮膚自覺(jué)灼熱感或者神經(jīng)痛，觸之有明顯的痛覺(jué)敏感，持續(xù)13天，亦可無(wú)前驅(qū)癥狀即發(fā)疹。好發(fā)部位依次為肋間神經(jīng)、頸神經(jīng)、三叉神經(jīng)和腰骶神經(jīng)支配區(qū)域。患處常首先出現(xiàn)潮紅斑，很快出現(xiàn)粟粒至黃豆大小的丘疹，簇狀分布而不融合，繼之迅速變?yōu)樗挘挶诰o張發(fā)亮，皰液澄清，外周繞以紅暈，各簇水皰群間皮膚正常；皮損沿某一周?chē)窠?jīng)呈帶狀排列，多發(fā)生在身體的一側(cè)，一般不超過(guò)正中線。神經(jīng)痛為本病特征之一，可在發(fā)病前或伴

8、隨皮損出現(xiàn)，老年患者常較為劇烈。病程一般23周，水皰干涸、結(jié)痂脫落后留有暫時(shí)性淡紅斑或色素沉著。特殊表現(xiàn)：1）眼帶狀皰疹：三叉神經(jīng)眼支受累，多見(jiàn)于老年人，見(jiàn)眼瞼紅腫，結(jié)膜充血，可累及角膜形成潰瘍性角膜炎，疼痛劇烈 。2）耳帶狀皰疹：系病毒侵犯面神經(jīng)及聽(tīng)神經(jīng)所致，表現(xiàn)為外耳道或鼓膜皰疹。膝狀神經(jīng)節(jié)受累時(shí)，可出現(xiàn)面癱、耳痛及外耳道皰疹三聯(lián)癥，稱(chēng)為RamsayHunt綜合征。3）帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN）：帶狀皰疹皮損消退后，神經(jīng)痛可持續(xù)超過(guò)1個(gè)月以上，稱(chēng)為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。4）其他：頓挫型或不全型、大皰型、出血型或壞疽型、泛發(fā)型、播散型帶狀皰疹。2.帶狀皰疹有哪些并發(fā)癥：卓寶琴回答：（1）導(dǎo)致

9、失明：皰疹發(fā)生于三叉神經(jīng)眼支者，可以發(fā)生結(jié)膜及角膜皰疹，導(dǎo)致角膜潰瘍而引起失明，嚴(yán)重者可能引起死亡。（2）引發(fā)肺炎或腦炎：帶狀皰疹如全身泛發(fā)，常伴有高熱，并出現(xiàn)，病情嚴(yán)重，如不及時(shí)搶救，可致死亡。（3）導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)麻痹：皰疹病毒可散布到脊髓前角細(xì)胞及內(nèi)臟神經(jīng)纖維，引起運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)麻痹；當(dāng)病毒侵犯面神經(jīng)和聽(tīng)神經(jīng)時(shí)，出現(xiàn)耳殼及外耳道皰疹，可伴有耳及有乳突深部疼痛、耳鳴、耳聾、面神經(jīng)麻痹以及舌前1/3年味覺(jué)消失。（4）遺留頑固的神經(jīng)痛：約有半數(shù)以上的中老年病人，皰疹消褪以后，源病灶處還會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)疼痛。(5)引發(fā)胃腸道及沁尿道疾病：如皰疹出現(xiàn)在胸、腰及腹部，可誘起發(fā)生階段性胃腸炎及單側(cè)性膀胱粘

10、膜潰瘍等。3.帶狀皰疹臨床分幾型論治？具體治法，方藥有哪些？洪飛躍回答：（一）肝經(jīng)郁熱型證候：皮損鮮紅，灼熱刺痛，皰壁緊張，口苦咽干，心煩易怒，大便干燥或小便黃，舌紅苔薄黃或黃厚，脈弦滑數(shù)。方藥：治宜清瀉肝火，解毒止痛，方用龍膽瀉肝湯加紫草10g，板藍(lán)根15g，延胡索10g等。（二）脾虛濕蘊(yùn)型證候：皮損色淡，疼痛不顯，皰壁松弛，口不渴，食少腹脹，大便時(shí)溏，舌淡苔白或白膩，脈沉緩或滑。方藥：治宜健脾利濕，解毒止痛，方用除濕胃苓湯加減。（三）氣滯血瘀型證候：皮疹減輕或消退后局部疼痛不止，放射到附近部位，痛不可忍，坐臥不安，重者可持續(xù)數(shù)月或更長(zhǎng)時(shí)間，舌黯苔白，脈弦細(xì)。方藥：治宜理氣活血，通絡(luò)止痛，方

11、用桃紅四物湯加制香附10g，延胡索19g，莪術(shù)10g，珍珠母20g，生牡蠣20g，磁石20g等。4、艾灸治療帶狀皰疹的方法？徐冬冬回答：艾灸治療帶狀皰疹的原理：帶狀皰疹乃由火熱毒邪郁于皮膚，經(jīng) 絡(luò)阻滯，氣血壅遏而發(fā)病。采用艾灸阿是穴治 療，以疏通局部血絡(luò)，以熱引熱，引邪發(fā)散，拔引 郁毒。此外，艾條作為一種溫?zé)岽碳ぞ哂谢钛椎淖饔谩３Ｓ醚ㄎ唬喊⑹茄?患處)。操作方法：可選艾炷直接灸，于皮疹的兩端及分叉處施行，灸量為患者有灼熱感、能耐受為度，此法適用于成年人和皮疹宜放置艾炷的部 位。亦可選艾條熨熱灸，即視皮疹(損)大小，用清艾條2、3支點(diǎn)燃后，在局部行回旋灸，至皮損部充血發(fā)紅，疼痛瘙癢消失為度，時(shí)間約20-30 分鐘。此法適用于小孩或皮疹位置不宜放置艾炷的部位。每天1次，神經(jīng)痛及皮疹局部辣痛厲 害者，每天進(jìn)行2次，少數(shù)患者亦可進(jìn)行。李若和護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)：此次護(hù)理病例討論大家準(zhǔn)備的都很充分，進(jìn)一步掌握了帶狀皰疹的相關(guān)知識(shí)。我們都知道帶狀皰疹如果治療不當(dāng)或者患者沒(méi)有及時(shí)接受