NT-proBNP臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)(共10頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上NT-proBNP臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)前言     1988年日本學(xué)者Tetsuji Sudoh首次從豬腦內(nèi)分離得到一種具有強(qiáng)力的利鈉、利尿、擴(kuò)血管和降壓作用的多肽，命名為腦鈉肽或稱鈉尿肽（Brain Natriuretic Peptide, BNP1）。以后的研究表明，包括BNP在內(nèi)的一組多肽在生物進(jìn)化的過程中逐漸發(fā)展產(chǎn)生（ANP,BNP,CNP, DNP,VNP和Urodilatin等），稱為利鈉肽（NP）家族。其功能是維持循環(huán)系統(tǒng)的容量、滲透壓和壓力調(diào)節(jié)的穩(wěn)態(tài)。BNP主要存在于心室隔膜顆粒中，其分泌有賴于心室的容積擴(kuò)張和壓力負(fù)荷增加

2、。作為心功能紊亂最敏感和最特異的指標(biāo)，BNP具有重要的臨床意義。最早在ESC慢性心力衰竭指南2（2001年），繼而在美國ACC/AHA慢性心力衰竭指南3（2005年）中推薦將血液BNP水平測定作為心力衰竭的診斷和預(yù)后指標(biāo)。2008年ESC的急性和慢性心力衰竭指南4和2009年AHA心力衰竭指南5對此作了進(jìn)一步的推薦。     NT-proBNP和BNP同屬利鈉肽家族，均用于臨床檢測。雖然兩者有相同的生物學(xué)來源，但生物學(xué)效應(yīng)和臨床意義不完全相同。心肌細(xì)胞受刺激后，產(chǎn)生含134個(gè)氨基酸的B型利鈉肽原前體（pre-proBNP）,隨后形成含108個(gè)氨基酸的BNP前體（p

3、roBNP）,后者在內(nèi)切酶的作用下裂解為含有76個(gè)氨基酸、無生物活性的N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）和含有32個(gè)氨基酸、有活性的B型利鈉肽（BNP）。BNP的清除主要通過與BNP清除受體結(jié)合，而NT-proBNP則主要由腎小球?yàn)V過，因此其血濃度受腎功能影響大于BNP。BNP半衰期短（22分鐘）,體外穩(wěn)定性差，而NT-proBNP半衰期較長（120分鐘）,體外穩(wěn)定性強(qiáng)，在心衰患者中的濃度較BNP高,在有些情況下更有利于心衰的診斷。在應(yīng)用基因重組技術(shù)產(chǎn)生的重組人B型利鈉肽（rhBNP）進(jìn)行治療時(shí), 測定NT-proBNP不受干擾。美國在2004年和2008年分別發(fā)表了BNP臨床應(yīng)用的專家

4、共識(shí)和國際NT-proBNP專家共識(shí)6，系統(tǒng)闡述了BNP和NT-proBNP的生物學(xué)和臨床應(yīng)用特點(diǎn)。 BNP和NT-proBNP檢測在本世紀(jì)初先后進(jìn)入我國，十年來已經(jīng)為各級醫(yī)院和醫(yī)師廣泛用于臨床實(shí)踐，成為心血管病尤其是心力衰竭診斷十分有用的生物標(biāo)志物。我國2007年慢性心力衰竭診斷治療指南20和2010年急性性心力衰竭診斷治療指南21也推薦將NT-proBNP和BNP用于心衰的診斷和預(yù)后判斷。有關(guān)NT-proBNP的應(yīng)用，國內(nèi)尚無系統(tǒng)的專家共識(shí)，2008年12月16日由胡大一教授和黃峻教授主持在上海舉行了NT-proBNP共識(shí)的專家研討會(huì)，就國內(nèi)外有關(guān)資料和觀點(diǎn)進(jìn)行了交流和討論。本建議書系在此

5、次專家研討會(huì)的基礎(chǔ)上吸取國內(nèi)有關(guān)專家的意見多次修改而形成，旨在為國內(nèi)同道提供目前有關(guān)NT-proBNP臨床應(yīng)用的背景和現(xiàn)狀，旨在進(jìn)一步規(guī)范和優(yōu)化這一生物標(biāo)志物的臨床應(yīng)用。  一NT-proBNP檢測方法及其參照值 1.1NT-proBNP檢測方法及其注意點(diǎn)     目前臨床上用于NT-proBNP測定的方法有多種，其中FDA批準(zhǔn)使用的檢測系統(tǒng)包括：Roche proBNPElecsys，E170；Roche proBNP Elecsys，E170，601，2010；Siemens(Dade) Dimension Rxl,Stratus CS, Dimen

6、sion VISTA；Ortho Clinical Diagnostics Vitros ECi；Response Biomedical RAMP；bioMerieux VIDAS；MitsubishiKagakuIatron Pathfast；Nanogen LifeSign Dxpress Reader等。國內(nèi)電化學(xué)發(fā)光法采用Roche公司的Elecsys2010電化學(xué)全自動(dòng)免疫分析儀和相應(yīng)試劑盒。與其它測定方法相比，其檢測線性范圍更寬，精密度更好，測定結(jié)果在各種不同的溫度下都有良好的穩(wěn)定性，可以適合臨床不同的需求。      對于床旁檢測（Poin

7、t of Care testing，POCT）測定NT-BNP而言，因其方便快速地提供可靠的檢驗(yàn)結(jié)果，能幫助醫(yī)生更早制訂治療策略并節(jié)省治療費(fèi)用；作為中心實(shí)驗(yàn)室的擴(kuò)展，能夠增加檢測能力并減輕實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員的壓力；管理人員也能更合理地使用資源。 NT-proBNP的檢測基本不受體位改變和日?；顒?dòng)影響，且不存在日間生理學(xué)波動(dòng)，故無需固定體位和時(shí)間，但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)。既可以選擇血清也可以選擇血漿（POCT方法還可用全血），但EDTA抗凝血漿較血清或肝素血漿檢測結(jié)果低10%13%。抽血后宜盡快送檢、盡快檢測，但NT-proBNP離體后穩(wěn)定性遠(yuǎn)好于BNP。25可穩(wěn)定3天，4穩(wěn)定5天，-20或以上至少可以穩(wěn)

8、定6個(gè)月。 1.2正常人NT-proBNP的影響因素及其參考值 研究顯示，影響正常人血NT-proBNP水平的生理因素包括年齡、性別、肥胖和腎功能。 美國FDA和Roche公司建議正常人群NT-proBNP的參考值為：75歲以下者125pg/ml,75歲或以上者450pg/ml。     健康女性的NT-proBNP水平明顯高于健康男性，其機(jī)制尚不清楚。歐洲對男、女性有不同的參考值，即男性：50歲以下者84pg/ml,50歲以上者194pg/ml；女性，50歲以下者155pg/ml,50歲以上者222pg/ml。 NT-proBNP水平在肥胖人群中比非肥胖人群中低

9、，其機(jī)理尚有爭議，但其差別程度尚不足以影響正常參照范圍的界定。     隨著腎功能的減退，血中NT-proBNP水平逐漸升高。普通人群的NT-proBNP水平與腎小球?yàn)V過率呈相反關(guān)系，此與NT-proBNP主要通過腎臟清除有關(guān)。伴隨增齡而產(chǎn)生的腎小球?yàn)V過率下降是年齡與NT-proBNP關(guān)系的主要機(jī)制之一，其對NT-proBNP正常參照值的作用已經(jīng)在年齡校正的參照值中得到體現(xiàn)。 這些生理學(xué)的影響因素在NT-proBNP用于心血管病的臨床診斷、預(yù)后判斷，以及藉以指導(dǎo)治療時(shí)必須加以考慮。     除了生理因素之外，地域和種族差異也可能影響N

10、T-proBNP的參照值，在分析檢測結(jié)果的意義時(shí)也需要注意。目前有研究顯示中國正常人群的參考值略低于歐美人群的水平。北京、上海和青島體檢健康人群的調(diào)查顯示8-10，年齡、性別和腎功能對NT-proBNP水平的影響與國外結(jié)論相似。 1.3小結(jié)與摘要 電化學(xué)發(fā)光法檢測NT-proBNP的線性范圍寬，精密度好，測定結(jié)果在各種不同的溫度下都有良好的穩(wěn)定性，可以適合臨床不同的需求。 NT-proBNP的檢測基本不受體位改變和日?；顒?dòng)影響，一日之中和日間生理波動(dòng)小，故無需固定體位和檢測時(shí)間（但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)）。 隨著年齡的增長，NT-proBNP逐漸增高。健康女性的NT-proBNP水平明顯高于健康男性。

11、NT-proBNP水平在肥胖人群中比非肥胖人群中低。因此，在確定正常人群的參考值要加以考慮。 我國正常人群正常參考值略低于國外人群數(shù)值。 2NT-proBNP在急性呼吸困難鑒別診斷、預(yù)后判斷和指導(dǎo)治療中的應(yīng)用 臨床研究證實(shí)，無論是新發(fā)的急性心力衰竭，還是慢性心衰的病情惡化，NT-proBNP水平均會(huì)顯著上升，其幅度與心衰的嚴(yán)重程度平行；病情緩解或有效治療后回降，但難以完全恢復(fù)到健康人水平。這些發(fā)現(xiàn)構(gòu)成了NT-proBNP檢測在心力衰竭患者鑒別診斷、預(yù)后評定和指導(dǎo)治療中的應(yīng)用依據(jù)。 2.1.NT-proBNP在急性呼吸困難鑒別診斷中的應(yīng)用     在早期臨床觀察發(fā)現(xiàn)

12、心衰患者血中NT-proBNP水平升高后，隨后的臨床研究側(cè)重觀察因急性呼吸困難到急診就診的患者側(cè)重觀察NT-proBNP水平在心衰鑒別診斷中的作用。 （1）新西蘭Christchurch研究11（2003年）顯示，急性心衰患者的NT-proBNP水平明顯高于其它原因所致的急性呼吸困難（COPD，肺炎，哮喘，肺癌并發(fā)癥，肺栓塞，間質(zhì)性肺病等）患者。 （2）西班牙Barcelona研究12（2004年）與新西蘭的研究結(jié)果相同，顯示NT-proBNP檢測用于診斷急性心衰病因很有意義。并提出雙截點(diǎn)策略，即NT-proBNP值253pg/ml以下可“排除”急性心衰（即測值低于此則急性心衰所致呼吸困難的可

13、能性很小）,以及NT-proBNP值973pg/ml以上可“診斷”急性心衰（即測值高于此則急性心衰所致呼吸困難的可能性很大）。 （3）PRIDE研究13(2005年)進(jìn)一步證實(shí)了上述發(fā)現(xiàn)，指出急性心衰患者的NT-proBNP水平遠(yuǎn)高于非急性心衰引起的呼吸困難者（4,435pg/ml比131pg/ml），NT-proBNP水平與心衰嚴(yán)重程度相平行，NT-proBNP是急性心衰最強(qiáng)的預(yù)測指標(biāo)。該研究得出用于評價(jià)急性心衰的最佳截點(diǎn)，300mg/L以下用于排除診斷，陰性預(yù)測值99%；超過900pg/ml可診斷急性心衰，陽性預(yù)測值為79%。與表面健康人群的情況不同，用于急性呼吸困難人群時(shí)，NT-proB

14、NP的最適截定點(diǎn)不受性別的影響。 （4）為了進(jìn)一步明確與年齡相關(guān)的最佳截點(diǎn)，ICON研究14(2006年)將上述研究綜合分析，指出NT-proBNP用于診斷心力衰竭的最佳截點(diǎn)為1,243pg/ml。由于年齡對其有明顯的影響，隨后據(jù)對不同年齡組分層，分別采用450pg/ml、900pg/ml和1,800pg/ml為截點(diǎn)(表1)，可以將總體陽性預(yù)測值提高至88%，并不降低總的敏感性或特異性。這樣雖然比單一截定點(diǎn)策略更復(fù)雜，但使NT-proBNP用于年輕心衰患者的敏感性增高，老年心衰診斷的特異性提高。應(yīng)用年齡分層后，存在腎功能損害時(shí)無需再作進(jìn)一步的調(diào)整，除非偶爾有年輕患者存在顯著的慢性腎臟疾病。體重

15、對NT-proBNP診斷截點(diǎn)的影響在采用年齡分層的截點(diǎn)后也無需再作調(diào)整。 表1.鑒別急性呼吸困難者心衰病因的NT-proBNP的最佳截點(diǎn)14（按年齡分層）應(yīng)注意以上研究有特定的適用范圍，由于鑒別的對象不同，此截點(diǎn)也不能直接用于慢性心力衰竭的鑒別診斷（見后文）。 目前尚無適合我國患者的NT-proBNP最佳截點(diǎn)。國內(nèi)有研究報(bào)告15-16最佳“排除”截點(diǎn)（分別為300 pgml和50pgml）和較合適的診斷截點(diǎn)（900 pgml），但都強(qiáng)調(diào)排除截點(diǎn)比診斷截點(diǎn)更可靠。國內(nèi)對NT-proBNP截點(diǎn)的研究尚未作過年齡分層研究和其它因素對截點(diǎn)影響的研究，急需大樣本的前瞻性觀察。 NT-proBNP介于“排

16、除”和“診斷”急性心衰截點(diǎn)之間的區(qū)域?yàn)椤盎覅^(qū)”或“中間值”。雖然按年齡分層的NT-proBNP截點(diǎn)可減少灰區(qū)值出現(xiàn)的可能，但仍有20%左右的急診呼吸困難患者難以避免。許多心衰以外的疾病（如心肌缺血、房顫、感染/炎癥性肺部疾病、肺癌和其它導(dǎo)致右心室壓力升高的心臟病包括肺動(dòng)脈高壓或肺栓塞）都可能是檢測值處于“灰區(qū)”的原因。在急性心衰引發(fā)的呼吸困難，灰區(qū)值更多見于癥狀較輕的心衰（NYHA II級）、舒張性心衰、以及體重指數(shù)增高者。對NT-proBNP處于灰區(qū)者時(shí)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合傳統(tǒng)的臨床指標(biāo)，如有無咳嗽、是否已經(jīng)接受利尿劑治療、有無夜間陣發(fā)性呼吸困難、頸靜脈怒張、既往心衰史等。  2.2NT-p

17、roBNP在急性呼吸困難患者預(yù)后判斷中的作用 對以急性呼吸困難來急診就診的患者，NT-proBNP的檢測有助于判斷其近期和遠(yuǎn)期預(yù)后，對心源性和非心源性呼吸困難均有幫助。 （1） 住院期預(yù)后 國內(nèi)阜外醫(yī)院報(bào)告17采用奧地利Biomedica公司生產(chǎn)的ELISA試劑盒和美國 BIOTek、ELx800型自動(dòng)酶標(biāo)儀檢測804名急性失代償性心衰患者（其中366例為收縮性心衰）入院時(shí)的血漿NT-proBNP濃度，以評價(jià)住院期間死亡風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果顯示，血漿NT-proBNP水平越高，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。血漿NT-proBNP是失代償心衰患者住院死亡的獨(dú)立預(yù)測因素。 （2）近期預(yù)后 ICON研究14報(bào)告了NT-pro

18、BNP對急性心衰近期預(yù)后的判斷能力。該研究中720例就診于急診室的急性心衰患者中，就診后76天內(nèi)死亡者的就診時(shí)NT-proBNP水平(中位數(shù)10,426 pg/ml)顯著高于存活者(中位數(shù)4,873 pg/ml)(p0.001)。預(yù)測76天內(nèi)死亡的最佳截點(diǎn)為5,180 pg/ml 。 （3）遠(yuǎn)期預(yù)后 PRIDE研究13顯示急性心衰患者中，就診后一年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)與就診時(shí)NT-proBNP水平相關(guān)（中位數(shù)3,277 pg/ml），顯著高于存活者（299 pg/ml, p0.001)。將此隊(duì)列按NT-proBNP的十分位數(shù)細(xì)分，發(fā)現(xiàn)患者病死率于972 pg/ml處明顯上升。進(jìn)一步的ROC曲線分析顯示，

19、預(yù)測1年內(nèi)死亡的最佳截點(diǎn)為1,000 pg/ml (986 pg/ml) 。 2.3NT-proBNP在急性呼吸困難患者治療監(jiān)測中的作用 NT-proBNP水平還可用于住院期間心衰治療的療效評價(jià)，有數(shù)據(jù)顯示18連續(xù)檢測NT-proBNP對判斷住院期預(yù)后有價(jià)值。NT-proBNP水平升高的各種病理情況很不一致，同一個(gè)體也有顯著的生物學(xué)變異，建議用治療前后NT-proBNP水平變化的百分比作為是否有效的依據(jù)。急性心衰治療后NT- proBNP較治療前下降達(dá)30%較為合理；如果沒有基線時(shí)NT-proBNP水平的信息，也可將急性期治療的目標(biāo)定為NT-ProBNP4,000pg/ml 19。如果治療后患

20、者NT-proBNP水平未下降，則需加強(qiáng)治療措施和出院后監(jiān)測2.4小結(jié)與建議 無論是新發(fā)生的急性心衰，還是慢性心衰的急性加重，血中NT-proBNP水平均有非常顯著的上升，上升的程度與心衰的嚴(yán)重程度相平行，在病情緩解或有效的治療后回降。 對急性呼吸困難患者，結(jié)合患者的病史、癥狀、體征、胸片、超聲心動(dòng)圖和實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，就診時(shí)檢測NT-proBNP對鑒別呼吸困難的原因是否為急性心衰有很大幫助。 采用“雙截點(diǎn)”策略：如就診時(shí)測定NT-proBNP低于300 pg/mL，則該患者急性心衰的可能性很?。ā芭懦苯攸c(diǎn)）；如高于相應(yīng)年齡層次的截點(diǎn)（50歲以下, 5075歲和75歲以上者分別為450、900

21、和1,800 pg/ml），則該患者急性心衰的可能很大（“診斷”截點(diǎn)）。如檢測值介于上述兩截點(diǎn)之間（“灰區(qū)”），可能是程度較輕的急性心衰，或是非急性心衰原因所致的NT-proBNP輕增高，（如心肌缺血、房顫、肺部感染、肺癌、肺動(dòng)脈高壓或肺栓塞等），此時(shí)應(yīng)結(jié)合其它檢查結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步的鑒別診斷。 急性心衰患者就診時(shí)和治療后的NT-proBNP水平具有重要的預(yù)后（預(yù)測近期或遠(yuǎn)期心血管病死亡或心衰加重住院）價(jià)值，NT-proBNP越高，患者預(yù)后越差。 急性心衰治療有效者NT-proBNP水平迅速降低。因此，建議在患者就診時(shí)（治療前）和治療后病情穩(wěn)定時(shí)作NT-proBNP的系列檢測,如治療后NT-pro

22、BNP下降 30%以上，則考慮患者預(yù)后良好。如無治療前NT-proBNP檢測數(shù)據(jù)，則 4.000ng/ml也可作為治療后預(yù)后得到改善的指標(biāo)。 三NT-proBNP在慢性心力衰竭診斷、預(yù)后判斷和治療指導(dǎo)中的作用 3.1NT-proBNP在有癥狀的初診患者中輔助診斷評價(jià)心力衰竭 慢性心力衰竭是臨床常見的心血管癥候群，以往無理想的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷主要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、超聲心動(dòng)圖、胸片而綜合確立。九十年代后，NT-BNP和BNP因其與心功能關(guān)系密切被認(rèn)為是心衰檢測中的客觀指標(biāo)。目前認(rèn)為，慢性心衰患者NT-proBNP水平增高的程度與NYHA心功能分級和左心室射血分?jǐn)?shù)存在相關(guān)性：NYHA分級越高、

23、LVEF越低，NT-proBNP增高越顯著。  （1）“排除”心衰 國外一些研究22探討了應(yīng)用NT-proBNP水平評價(jià)來門診就診的有癥狀提示心衰的患者的價(jià)值，一致認(rèn)為，NT-proBNP可作為排除心衰的指標(biāo)，對門診患者有較高的陰性預(yù)測值。排除心衰的最佳范圍在100160 pg/ml之間，可以達(dá)到92%100%的陰性預(yù)測值，此時(shí)保留的陽性預(yù)測值為15%76%（取決于該人群中心衰的患病率）。 （2）“診斷”心衰 慢性心衰的“診斷”截點(diǎn)難以確定，這是因?yàn)槁孕乃セ颊叩腘T-proBNP水平總體低于急性心衰，需要做出的鑒別診斷較多，包括各種可以伴有NT-proBNP不同程度增高的非心衰疾病

24、，如慢性肺部疾病、肺動(dòng)脈高壓、高血壓、心房顫動(dòng)等。臨床應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和其它檢查手段的結(jié)果進(jìn)行分析，以進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性。 2008年ESC歐洲急性與慢性心衰診療指南提出，心衰診斷應(yīng)遵循相關(guān)流程，推薦在臨床檢查、心電圖、胸片和超聲心動(dòng)圖檢查的基礎(chǔ)上檢測NT-BNP和BNP，其中NT-proBNP400pg/ml者可除外心衰，NT-proBNP2,000pg/ml者可診斷，而NT-proBNP介于400pg/ml和2,000pg/ml之間者診斷不確定，需做進(jìn)一步的鑒別診斷。 3.2NT-proBNP在慢性心衰預(yù)后判斷和危險(xiǎn)分層中的應(yīng)用 NT-proBNP對慢性心衰預(yù)后價(jià)值的證據(jù)首先來自澳

25、大利亞新西蘭心衰研究24,研究顯示NT-proBNP高于中位數(shù)者，意味這在以后18個(gè)月隨訪期間發(fā)生的失代償性心衰事件和全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高。Val-HeFT試驗(yàn)中25發(fā)現(xiàn)，慢性心衰患者入組時(shí)的NT-proBNP每增加500 pg/ml，病死率增高3.8%，心衰住院率增加3%。NT-proBNP是主要的獨(dú)立預(yù)后因素。 我國的研究也顯示NT-proBNP對慢性心力衰竭患者的近期預(yù)后有預(yù)測作用，是預(yù)測心力衰竭患者是否發(fā)生終點(diǎn)事件的獨(dú)立預(yù)測因子27-29?；颊呷朐杭礄z測NT-proBNP還有助于遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)的評估30。血漿NT-proBNP濃度20,000pg/ml者死亡的相對危險(xiǎn)性是20,000pgml者

26、的48.8倍。 對于慢性心衰患者，任何時(shí)間單次測定的NT-proBNP均有助于危險(xiǎn)分層。但重復(fù)測定會(huì)提供更多的預(yù)后信息，還可監(jiān)測心衰的進(jìn)展。 在慢性心衰患者中，NT-proBNP的預(yù)后判斷價(jià)值通常優(yōu)于其他的生物標(biāo)記物，如內(nèi)皮素、腎上腺髓質(zhì)素、腫瘤壞死因子、C-反應(yīng)蛋白、去甲腎上腺素和促紅細(xì)胞成素等。將NT-proBNP與心肌損傷標(biāo)記物（如肌鈣蛋白）及影像技術(shù)相結(jié)合，能獲得較NT-proBNP更多的預(yù)后信息。  3.3NT-proBNP檢測指導(dǎo)門診慢性心力衰竭患者的監(jiān)測和治療 臨床觀察顯示，有效的心衰治療（包括ACE抑制劑、ARB、利尿劑、螺內(nèi)酯、運(yùn)動(dòng)療法和CRT）會(huì)伴隨NT-proB

27、NP水平的降低,現(xiàn)認(rèn)為心衰治療應(yīng)設(shè)定要達(dá)到的NT-proBNP靶目標(biāo)，有可能減少心血管事件，此即“NT-proBNP檢測指導(dǎo)下的心衰治療”，但目前該領(lǐng)域臨床試驗(yàn)結(jié)果并不一致。  （1）Christchurch新西蘭預(yù)試驗(yàn)32顯示將門診心衰患者（NYHA II-III級，LVEF40%）隨機(jī)分組，接受NT-proBNP水平指導(dǎo)下的治療或根據(jù)臨床癥狀和體征評分指導(dǎo)下的治療，前者接受的治療方案逐步加強(qiáng)，直至NT-proBNP達(dá)到靶目標(biāo) (<1,691 pg/ml) 。研究結(jié)果顯示NT-proBNP指導(dǎo)組的聯(lián)合終點(diǎn)（心血管死亡、住院或心衰失代償）發(fā)生率顯著低于對照組（19對54，p=0

28、.02）。兩組間生活質(zhì)量、腎功能或心衰癥狀無差別。 （2）TIME-CHF研究33旨在比較老年心衰患者對NT-proBNP指導(dǎo)策略或癥狀指導(dǎo)下的治療的結(jié)果。顯示NT-proBNP指導(dǎo)組的患者經(jīng)過治療，NT-proBNP達(dá)到正常上限的兩倍（75歲以下者400 pg/ml，75歲者800 pg/ml），較癥狀指導(dǎo)組全因住院率和生活質(zhì)量均無明顯改善。但NT-proBNP指導(dǎo)組患者因心衰住院率低，主要見于75歲以下的患者。而75歲以上的患者未見從NT-proBNP指導(dǎo)的治療策略中獲益。 （3）BATTLESCARRED研究34心衰患者隨機(jī)分為普通治療組、強(qiáng)化臨床治療組和NT-proBNP指導(dǎo)下的治療組

29、。治療12個(gè)月后，強(qiáng)化臨床治療組或NT-proBNP指導(dǎo)治療組全因死亡情況接近，均較普通治療組減少50% 。75歲以下者，NT-proBNP指導(dǎo)組在3年內(nèi)病死率均低于普通治療組；而對75歲以上者未顯著增加患者得益。 （4）PRIMA試驗(yàn)納入了345名住院伴有NT-proBNP增高(1,700 pg/ml)的心衰患者。與其它試驗(yàn)不同，該試驗(yàn)未排除腎功能不全的患者。在治療心衰后NT-proBNP水平下降10%(850 pg/ml)時(shí)，患者被隨機(jī)分配接受NT-proBNP指導(dǎo)下的治療或臨床指導(dǎo)治療。在NT-proBNP指導(dǎo)治療組，并不是對所有患者采用統(tǒng)一的NT-proBNP靶目標(biāo)，而是要求臨床醫(yī)師根

30、據(jù)患者出院時(shí)或隨訪2周后（取決于哪個(gè)更低），決定其NT-proBNP水平的靶目標(biāo)。在隨訪期間（中位數(shù)23個(gè)月），兩組患者生存天數(shù)和未住院天數(shù)無顯著差別。兩組間病死率亦無顯著差別。但NT-proBNP指導(dǎo)治療組內(nèi)NTproBNP治療達(dá)標(biāo)的患者心血管獲益（無住院生存率及死亡率）優(yōu)于臨床指導(dǎo)治療組的患者 3.4小結(jié)與建議 慢性心衰的診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、超聲心動(dòng)圖、胸片等各項(xiàng)檢測的綜合評價(jià)結(jié)果，NT-proBNP可以作為輔助檢查指標(biāo)，為臨床鑒別診斷提供更多的診斷信息，提高診斷的準(zhǔn)確率。 總體上，慢性心衰患者血中NT-proBNP水平高于正常人和非心衰患者，但增高程度不及急性心衰。 慢性心衰患者

31、NT-proBNP水平增高的程度與臨床心功能分級和左心室射血分?jǐn)?shù)存在相關(guān)性：心功能分級越高、LVEF越低，NT-proBNP增高越顯著。LVFE降低的收縮性心衰，其NT-proBNP水平總體上也低于LVEF正常的心衰。 我國目前尚無較大病例數(shù)的比較研究，因此建議采用2008年ESC歐洲急性與慢性心衰診療指南推薦的慢性心衰NT-proBNP排除和診斷截點(diǎn)：NT-proBNP400pg/ml者慢性心衰可能性甚小，NT-proBNP2,000pg/ml者慢性心衰十分可能，而NT-proBNP介于400pg/ml和2,000pg/ml之間者診斷不確定，需做進(jìn)一步的鑒別診斷試驗(yàn)。并強(qiáng)調(diào)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的臨

32、床表現(xiàn)、心電圖、胸片和超聲心動(dòng)圖檢查進(jìn)行多指標(biāo)的鑒別診斷。不宜將NT-proBNP作為唯一的診斷依據(jù)。 NT-proBNP水平是慢性心衰最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)后因素之一，并適用于不同程度的心衰患者。在慢性心衰，重復(fù)檢測NT-proBNP更有助于判斷遠(yuǎn)期預(yù)后，因此建議用于每一位患者的預(yù)后評價(jià)。 NT-proBNP治療監(jiān)測方面的研究結(jié)果并不一致。絕大多數(shù)治療監(jiān)測研究的入選患者已處于心衰終末期，疾病本身就有很高的病死率，這也是難以出現(xiàn)陽性結(jié)果的原因。我國尚未有NT-proBNP治療監(jiān)測方面的研究，建議今后能進(jìn)行相關(guān)研究。  四NT-proBNP在冠心病中的應(yīng)用 急性心肌缺血可迅速激活心肌的利鈉肽系統(tǒng)

33、，導(dǎo)致NT-proBNP分泌增多。其機(jī)制涉及多方面，其中缺血使心室舒縮功能障礙引起心肌牽拉是最重要的因素，而心肌缺血缺氧也能刺激NT-proBNP 的產(chǎn)生。其它因素還包括心率增快、血管收縮、抗利尿作用、心肌肥厚和細(xì)胞增生等。  4.1 急性冠脈綜合征（ACS）時(shí)的NT-proBNP ACS患者血漿NT-proBNP水平增高的程度和持續(xù)時(shí)間，與心梗范圍和左心室功能不全的程度成正比。 ACS后NT-proBNP 水平與心臟事件有關(guān)的報(bào)告36最早見于1998年，研究對象主要是STEMI患者。以后的一些研究發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定性心絞痛患者NT-proBNP增高，在PCI術(shù)后回復(fù)正常，由此推論NT-proBNP對各種類型的ACS均有預(yù)后意義。2002年以后，一系列大