中國帕金森病腦深部電刺激療法專家共識

1、中國帕金森病腦深部電刺激療法專家共識來源：中華醫(yī)學信息導報 2012年9月27日 第27卷 第18期作者：第四軍醫(yī)大學唐都腦科醫(yī)院神經(jīng)外科 高國棟 王學廉 李楠 帕金森?。≒arkinsons disease，PD）是一種以靜止性震顫、僵直、運動遲緩、姿勢及平衡障礙等為主要癥狀，多見于中老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性退行性疾病。研究顯示，60歲以上的人群發(fā)病率為1%。隨著我國人民生活水平的提高和人均壽命的延長，以及我國老齡化社會的到來，該病的基礎研究和臨床診療日益受到重視。 2012年2月以來，中國PD腦深部電刺激療法專家組先后在蘇州、三亞和廈門市舉行專題研討會，征集多方意見，反復討論制定了中國帕金

2、森病腦深部電刺激療法專家共識，旨在更好地規(guī)范我國腦深部電刺激手術（DBS）療法的適應證和流程，為臨床醫(yī)生提供了一套規(guī)范化的診斷與治療框架。本文就PD的診治現(xiàn)狀、DBS療法的評估與選擇、術前及術后管理等要點內容做一詳細解讀。 帕金森病的診治現(xiàn)狀 迄今為止，PD仍然病因不明，并且沒有徹底根治的方法。PD早期可采用左旋多巴、多巴胺受體激動劑等藥物治療，隨著病情進展至中晚期，會出現(xiàn)耐藥性及與服藥相關的特異性并發(fā)癥，這時可以考慮接受DBS治療，以改善運動障礙癥狀，提高患者的生活質量。 DBS手術屬于神經(jīng)調控療法技術之一，也稱腦起搏器手術，是近20年來立體定向功能神經(jīng)外科領域逐步發(fā)展起來的一項新技術，是一

3、種通過向腦內植入微細的電極并連接神經(jīng)刺激器，從而電刺激腦內特定核團治療功能性腦疾病的新治療手段。 相對于以往的立體定向腦核團毀損手術，DBS具有可逆、可調節(jié)、非破壞、不良反應小和并發(fā)癥少等優(yōu)點，因此成為PD外科治療的首選方法，并逐步替代毀損手術。此療法1998年在我國首次使用，至今已十余年。目前，我國DBS治療中心主要集中在北京、上海、西安、廣州等地。 據(jù)統(tǒng)計，截至2012年上半年，全國共有3800余例患者接受了DBS手術治療，開展醫(yī)院也逐步發(fā)展至70余家。 目前，PD的診斷仍主要依 賴于臨床表現(xiàn)，尚缺乏特異性的影像學或實驗室檢查指標。據(jù)英國一項研究統(tǒng)計，只有76%的PD診斷與病理學診斷相符，

4、即使是最有經(jīng)驗的醫(yī)生也不能在患者生前作出完全準確的診斷。當前DBS對原發(fā)性PD的治療效果已得到證實，但對于PD綜合征的作用尚不明確。因此，對有DBS治療意向的患者有必要先明確診斷。英國PD協(xié)會腦庫臨床診斷標準是國際常用的PD診斷標準（表1）。 表1 國際常用的帕金森病診斷標準 對于確診的PD患者，需評價病情嚴重程度以選擇適宜的治療方案，一般用修訂后的Hoehn-Yahr分級進行評估（表2）。表2 帕金森病患者的Hoehn-Yahr分級標準 DBS療法的評估與選擇 在PD早期（Hoehn-Yahr12級），患者對藥物治療反應良好，可予以左旋多巴復方制劑或者多巴胺受體激動劑等控制癥狀。另外，PD早

5、期與多系統(tǒng)萎縮、進行性核上性麻痹等帕金森疊加綜合征很難鑒別，故不宜在早期進行DBS治療。而PD終末期（Hoehn-Yahr 5級）患者往往合并有認知障礙和精神障礙，此時接受DBS治療已不能全面提高其生活質量，故也不推薦接受DBS治療。 傳統(tǒng)觀點認為，PD是由黑質的多巴胺能神經(jīng)元退行性改變而引起。然而近來研究 發(fā)現(xiàn)，PD是一種累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)多個區(qū)域的神經(jīng)變性疾病。依據(jù)Braak假說，PD病變開始于嗅球、延髓及橋腦；隨后進展至黑質和其他中腦、前腦的深部核團，導致典型的震顫、肌僵直、運動減少等運動障礙癥狀；最后發(fā)展至邊緣系統(tǒng)和新皮質等。越來越多的學者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，PD患者同時還受到許多非運動障

6、礙癥狀的困擾。這些癥狀是疾病累及非多巴胺能神經(jīng)元（如膽堿能、腎上腺素能、5-羥色胺能、谷氨酸能）所致，包括： （1）精神障礙：抑郁、焦慮、認知障礙、幻覺、淡漠、睡眠 紊亂； （2）自主神經(jīng)功能紊亂：便秘、血壓偏低、多汗、性功能障礙、排尿障礙、流涎； （3）感覺障礙：麻木、疼痛、痙攣、不安腿綜合征、嗅覺障礙。目前，DBS治療帕金森病的常用靶點有丘腦底核（subthalamic nucleus，STN）、內側蒼白球（globuspallidus internus，GPi）和丘腦腹中間核（ventrointermediate nucleus，Vim）。 大量研究證實，電刺激這些核團可以有效改善患者的

7、運動障礙癥狀。STN和GPi電刺激可以全面改善PD三大主要癥狀 靜止性 震顫、肌僵直、運動減少，而Vim電刺激對震顫的治療效果最明顯。STN和GPi電刺激還可以減輕運動波動和左旋多巴誘導的運動障礙（levodopa-induced dyskinesia，LID），但兩者的作用機制并不相同。 STN-DBS術后患者能夠減少抗PD藥物的用量，從而減輕LID；而GPi-DBS術后并未見到藥量減少，其作用是直接的。PD晚期可出現(xiàn)姿勢異常步態(tài)障礙（postural instability gait diffi culty，PIGD），也稱為中線癥狀，可在STN-DBS術后，短期內緩解，但長期效果不理想。

8、 值得注意的是，DBS術后部分非運動障礙癥狀減輕，其原因可能是運動障礙癥狀改善或者抗PD藥物劑量的減少，DBS對于非運動障礙癥狀的改善仍缺乏證據(jù)支持。不同靶點治療PD各個癥狀的效果見表3，而最佳靶點尚無定論，需要根據(jù)患者的具體情況以及各手術中心的經(jīng)驗進行選擇。 此外，共識還特別強調了患者選擇的重要性。在行DBS治療前，應對PD的診斷及適應證進行再次確認，并確定DBS手術治療的最佳時機。由于PD是一種進行性的疾病，而DBS手術治療也僅是對癥治療手段，因此過早進行手術并不可取，但盲目延遲手術時機同樣是不明智的。 年齡和疾病病程是患者選擇DBS手術的重要因素。年齡較輕的患者有更多提高生活質量和改善運

9、動障礙癥狀的機會，以及更少的認知并發(fā)癥和更為緩慢的中軸癥狀的惡化；病程達5年以上，特別是出現(xiàn)藥物療效已明顯下降或出現(xiàn)嚴重的運動波動或異動癥時，均是考慮接受DBS植入的最佳時機。 左旋多巴沖擊試驗是判斷DBS療效的重要預測指標，應在術前完成，改善30%預示可能獲得較好的手術效果。腦核磁共振成像（MRI）或CT檢查可以顯示是否存在嚴重的腦萎縮、腦梗死等，以此判斷是否存在手術禁忌證，并評估手術難度及靶點選擇。而對于年長或病程較長的患者，要特別注意是否存在認知及精神障礙。DBS手術的最終目的是提高患者的生活質量，而對于存在嚴重認知及精神障礙的患者，即使運動障礙癥狀有所改善，也不能從中真正獲益。 需要說

10、明的是，DBS手術是安全的，但并不是毫無風險，甚至也有可能會發(fā)生一些嚴重的、永久性的并發(fā)癥，但是發(fā)生概率很低。表3 不同靶點治療對帕金森病患者癥狀的療效注：STN：丘腦底核；GPi：內側蒼白球；Vim：丘腦腹中間核；PIGD：姿勢異常步態(tài)障礙；LID：左旋多巴誘導的運動障礙 重視術前及術后管理 神經(jīng)內科、神經(jīng)外科、精神科以及心理科醫(yī)師的密切配合與合作對于DBS療法的順利實施十分重要。術前要對患者的病情進行正確診斷，判斷患者是否適合手術，是否合并認知及精神障礙，手術風險與近、遠期療效的評估，最佳手術靶點的確定（可接受并實施手術者），手術后DBS刺激參數(shù)的程控，抗PD藥物的調整，心理治療、功能康復

11、訓練、隨訪等，均需要功能神經(jīng)外科、神經(jīng)內科、精神科、心理科醫(yī)師的參與和合作來共同完成。通常國外PD患者接受DBS治療是由神經(jīng)內科醫(yī)師推薦，但我國目前大部分接受DBS療法的PD患者是直接去有DBS手術能力的醫(yī)院就診，而不是由神經(jīng)內科醫(yī)師推薦。因此，值得強調的是：凡是開展DBS療法的醫(yī)院，非常有必要建立一支由功能神經(jīng)外科、神經(jīng)內科、精神科、心理科、康復科醫(yī)師組成的DBS團隊，對患者實施術前及術后管理，以確保接受DBS治療取得滿意的療效。研究顯示，大多數(shù)患者手術后可以減少抗PD藥物的用量（雖然幾乎不可能完全停藥），但是程度有所不同。 此外，術后需要通過多次隨訪來調整DBS刺激參數(shù)（大約需要花費36個月），直到刺激參數(shù)達到最佳。DBS刺激參數(shù)設置合理，一般可以使用5年左右(具體情況與患者治療模式密切相關)。當神經(jīng)刺激器的電池快要耗盡時，需要進行更換，但電極和導線無須更換。但是需要說明的是，即使是在最好的中心接受治療，DBS電極也有可能會