濕瘡(濕疹)診療方案

1、濕瘡（濕疹）診療方案 一、診斷（一）疾病診斷1. 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZY/T001.8-94）。（1）急性濕瘡皮損呈多形性，如潮紅、丘疹、水皰、糜爛、滲出、痂皮、脫屑，常數(shù)種形態(tài)同時(shí)存在。起病急，自覺(jué)灼熱，劇烈瘙癢。皮損常對(duì)稱分布，以頭、面、四肢遠(yuǎn)端、陰囊等處多見?？煞喊l(fā)全身?？砂l(fā)展成亞急性或慢性濕疹，時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)不愈。（2）亞急性濕瘡皮損滲出較少，以丘疹、丘皰疹、結(jié)痂、鱗屑為主。有輕度糜爛面，顏色較暗紅。亦可見輕度浸潤(rùn)，劇烈瘙癢。（3）慢性濕瘡多局限于某一部位，境界清楚，有明顯的肥厚浸潤(rùn)，表面粗糙，或呈苔蘚樣變，顏色褐紅或褐色，常伴有丘皰疹

2、、痂皮、抓痕。傾向濕潤(rùn)變化，常反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，有陣發(fā)性瘙癢。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照臨床診療指南皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年）。（1）皮損形態(tài)有多形性，有滲出傾向（2）常對(duì)稱分布（3）反復(fù)發(fā)作，慢性傾向（4）瘙癢劇烈（二）癥候診斷1.濕熱浸淫證：皮膚潮紅、丘疹、丘皰疹、水皰、糜爛、滲液；自覺(jué)灼熱、瘙癢，可伴有心煩，口渴。舌紅苔黃，脈滑數(shù)。2.脾虛濕蘊(yùn)證：皮損色淡或褐，紅斑、丘疹、丘皰疹、少量滲液或皮膚肥厚、粗糙；自覺(jué)瘙癢，可伴有食少，腹脹便溏，舌淡胖，苔膩，脈濡或滑。3.血虛風(fēng)燥證：皮損肥厚粗糙，鱗屑，苔蘚樣變，色素沉著；自覺(jué)陣發(fā)性瘙癢，夜間加重，可伴心煩失眠

3、，舌淡紅，脈弦細(xì)。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥1、濕熱浸淫證治法：清熱利濕。推薦方藥：龍膽瀉肝湯加減，龍膽草、梔子、黃芩、生地、澤瀉、當(dāng)歸、車前子、甘草。加減：出現(xiàn)膿包，加銀花、連翹；出現(xiàn)發(fā)熱，加大青葉；出現(xiàn)大便干結(jié)，加大黃；若瘙癢甚加苦參、地膚子。中成藥：龍膽瀉肝丸等。2.脾虛濕蘊(yùn)證治法：健脾利濕推薦方藥：除濕胃苓湯加減，蒼術(shù)、厚樸、陳皮、豬苓、澤瀉、赤茯苓、白術(shù)、滑石、防風(fēng)、梔子、甘草。加減：滋水過(guò)多者，加苦參；胃呆納差，加藿香、佩蘭以芳香化濕；腹脹，加大腹皮；濕蘊(yùn)化熱者，加黃芩、連翹。中成藥：參苓白術(shù)丸、濕毒清膠囊等。3.血虛風(fēng)燥證治法:養(yǎng)血祛風(fēng)。推薦方藥：四物消風(fēng)飲加

4、減，生地、當(dāng)歸、赤芍、荊芥、薄荷、蟬蛻、柴胡、川芎、黃芩、甘草。加減：瘙癢劇烈，不能入眠者，加珍珠母、生牡蠣；皮膚粗糙肥厚嚴(yán)重者，加丹參、何首烏。中成藥：潤(rùn)燥止癢膠囊、烏蛇止癢丸、皮膚病血毒丸等。（二）中藥注射液可選用復(fù)方甘草酸苷注射液等。（三）外治法1.中藥濕敷：多用于急性濕瘡，可選用馬齒，黃柏等溶液濕敷。2.中藥外洗：多用于亞急性濕瘡及急性濕瘡無(wú)明顯滲出者，可選用三黃洗劑等。3.中藥熏蒸、浸?。憾嘤糜趤喖毙詽癔徏奥詽癔彙８鶕?jù)患者病情選用相應(yīng)中藥組方?？蛇x用智能型中藥熏蒸汽自控治療儀、熏蒸床（坐式）、醫(yī)用智能汽療儀等設(shè)備。4.中藥軟膏外敷：多用于慢性濕瘡，可選用冰黃膚樂(lè)軟膏、羌月軟膏、消炎

5、廯濕藥膏、除濕止癢膏、青鵬軟膏等外涂。（四）針灸療法根據(jù)病情及臨床實(shí)際，選用普通針刺、火針、灸療、穴位貼敷、穴位埋線等療法。可選用針刺手法診療儀、多功能艾灸儀等設(shè)備。（五）其他療法根據(jù)病情選用聚焦超聲、冷凍、激光、生物共振等療法。（六）護(hù)理1.宜清淡飲食，忌食辛辣腥發(fā)動(dòng)風(fēng)之物。2.注意皮膚的清潔、干燥，勿過(guò)度抓搔。3.消除患者的急躁、悲觀、抑郁和焦慮心理，避免精神緊張，增強(qiáng)治療的信心。 三、難點(diǎn)分析1、該病病因復(fù)雜的多樣性，自覺(jué)瘙癢的難忍性以及病情纏綿之反復(fù)性，使其成為皮膚科的疑難病證。2、如何減少濕疹的反復(fù)發(fā)作也是其治療難點(diǎn)之一。四、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)痊愈：皮損完全消退，癥狀消失，積分值

6、減少95%。顯效：皮損大部分消退，癥狀明顯減輕，95%積分值減少70%。有效：皮損部分消退，癥狀有所改善，70%積分值減少30%。無(wú)效：皮損消退不明顯，癥狀未減輕或反而加重，積分值減少不足30%。計(jì)算公式：（尼莫地平法）為：（治療前積分-治療后積分）治療前積分×100%（二）評(píng)價(jià)方法根據(jù)EASI評(píng)分（濕疹面積及嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)分）法和VAS評(píng)分（瘙癢程度直觀模擬評(píng)分）法對(duì)患者不同部位皮損癥狀嚴(yán)重程度，所占面積的大小、瘙癢程度進(jìn)行綜合評(píng)分，具體計(jì)算方法如下。1. EASI評(píng)分法（1） 臨床癥狀的評(píng)分：臨床表現(xiàn)分為四項(xiàng)，即：紅斑（erythema,E）、硬腫（水腫）丘疹（induraion

7、(edema)papulation,I）、表皮剝脫（excoriation,Ex）、苔蘚化(1ichenification,L)。每一臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重度以03分計(jì)分，0=無(wú)，1=輕，2=中，3=中。各種癥狀分值之間可記半級(jí)分，即0.5.（2） 臨床表現(xiàn)面積大小評(píng)分：將全身分為4個(gè)部位，即：頭頸（H）、上肢（UL）、軀干（T）、下肢（LL）。上肢包括腋外側(cè)和手。軀干包括腋中部和腹股溝部。下肢包括臀和足部。皮損面積大小計(jì)算用患者手掌為1%估算，易于掌握。但在記分時(shí)需按中國(guó)新九分法換算成所占該部位的比例計(jì)分。皮損面積占各部位面積的比例分值為06，即：0為無(wú)皮疹，1為10%，2為10%19%，3為20%

8、49%，4為50%69%，5為70%89%，6為90%100%。（3） 由于兒童與成人各部位占全身的比例不完全相同，8歲以上頭頸為10%，上肢20%，軀干30%，下肢40%，而07歲則頭頸20%，上肢20%，軀干30%，下肢30%。（4） 根據(jù)上述各項(xiàng)，如8歲以上患者，頭/頸部為（E+I+Ex+L）×面積×0.1，上肢為（E+I+Ex+L）×面積×0.2，軀干為（E+I+Ex+L）×面積×0.3，下肢為（E+I+Ex+L）×面積×0.4。如07歲患兒，則表中頭/頸部為（E+I+Ex+L）×面積×0.2，下肢為（E+I+Ex+L）×面積×0.3，其他不變。各部位分值相加即為EASI皮損癥狀嚴(yán)重程度的總分。注：E為紅斑，I為硬腫（水腫）或丘疹，Ex為表皮剝脫，L為苔蘚化。2. VAS評(píng)分法自述瘙癢程度用一個(gè)直觀模擬標(biāo)度尺測(cè)量，尺子的左端表示無(wú)瘙癢，右端表示劇烈瘙癢、無(wú)法入睡，中間表示程度的瘙