高血壓與血管彈性研究生知識(shí)分享

1、高血壓與血管彈性研究生2006年年 NICE/BHS 指南指南 2003 JNC7 指南指南2003年年 WHO/ISH 指南指南 2003 ESH 指南指南NEW翹首期待JNC8高血壓指南的公布！國家國家/地區(qū)地區(qū)200320042005200620072008200920102011201220132014USAEUUKChinaJapanSouth KoreaTaiwanCanadaWorldwide Update due in next 2 years一直等待一直等待JNC8高血壓指南高血壓指南JNC7NICEESH/ESCJNC8一直等待一直等待 JNC8高血壓指南高血壓指南ISHI

2、BCHEPADAKDIGO中國高血壓流行病學(xué)變化趨勢(shì)中國高血壓流行病學(xué)變化趨勢(shì)患病率患病率(%)按按2010年我國人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，年我國人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，目前我國約有目前我國約有2億億(現(xiàn)有現(xiàn)有3億）高血壓患者，億）高血壓患者，1/5的成人患有的成人患有高血壓高血壓1. 2005年版中國高血壓指南年版中國高血壓指南 2. 2009年基層版中國高血壓指南年基層版中國高血壓指南 3. 2010年版中國高血壓指南年版中國高血壓指南我國2次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查n=95035615歲n=27202318歲我國15組人群知曉率、治療率和控制率變化知曉率 治療率 控制率 近20年來，我國高

3、血壓患者的檢出，治療和控制都取得了顯著的進(jìn)步中國高血壓流行病學(xué)變化趨勢(shì)中國高血壓流行病學(xué)變化趨勢(shì)我國高血壓控制率落后于發(fā)達(dá)國家我國高血壓控制率落后于發(fā)達(dá)國家Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.血壓控制率（%）高血壓是我國心腦血管疾病首要危險(xiǎn)因素JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9 202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高 TC低 HDL糖尿病肥胖我國多省市心血管病危險(xiǎn)因素隊(duì)列研究 (C

4、hinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 結(jié)果納入30121名年齡35-64歲的受試者何謂高血壓何謂高血壓高血壓是血管綜合癥高血壓是血管綜合癥 是不斷進(jìn)展的血管綜合癥是不斷進(jìn)展的血管綜合癥血壓不是恒值，血壓不是恒值，24小時(shí)都在變化小時(shí)都在變化高血壓患者的高血壓患者的24小時(shí)血壓變化模式小時(shí)血壓變化模式中午中午3PM6PM9PM午夜午夜3AM6AM9AM0306090120150180210240診室血壓診室血壓清晨清晨血壓血壓夜間血壓夜間血壓杓型杓型日間血壓日間血壓 自測(cè)血壓自測(cè)血壓Thomas G.et al. N Engl J Med 2006

5、;354:2368-74在在24 h內(nèi)，血壓變異程度最大的時(shí)間段是在清晨，即從睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒并開始活動(dòng)時(shí)，內(nèi)，血壓變異程度最大的時(shí)間段是在清晨，即從睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒并開始活動(dòng)時(shí)，血壓從相對(duì)較低的水平在短時(shí)間內(nèi)迅速上升到較高的水平，甚至達(dá)到一天內(nèi)最高的水平血壓從相對(duì)較低的水平在短時(shí)間內(nèi)迅速上升到較高的水平，甚至達(dá)到一天內(nèi)最高的水平24小時(shí)內(nèi)血壓是之變化Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.理想理想正常正常正常高值正常高值1 級(jí)高血壓級(jí)高血壓(輕度輕度)2 級(jí)高血壓級(jí)高血壓(中度中度)3 級(jí)高血壓級(jí)高血壓(重度重度)單純性收縮期高單純性收縮期高血壓血

6、壓 使用準(zhǔn)確調(diào)校過的血壓計(jì)，聽診測(cè)量血壓 患者應(yīng)在有靠背的椅子上靜坐至少5分鐘(不要坐在檢查臺(tái)上)，雙腳著地、上臂置于心臟水平 使用合適的袖帶, 保證測(cè)量的準(zhǔn)確性 至少測(cè)量2次 醫(yī)生應(yīng)告訴患者血壓數(shù)值和應(yīng)達(dá)到的血壓目標(biāo)值，并記錄下來交給患者 在無靶器官損害的情況下，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可有效評(píng)估“白大衣高血壓” 動(dòng)態(tài)血壓的測(cè)量值常低于診所血壓 清醒時(shí)，高血壓患者的動(dòng)態(tài)血壓135/85 mm Hg；睡眠時(shí)120/75 mm Hg 夜間血壓應(yīng)下降10%-20%；若未達(dá)到10-20%，則患者發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)增加動(dòng)態(tài)血壓相關(guān)定義動(dòng)態(tài)血壓相關(guān)定義2005年指南2010年指南高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)24小時(shí)130/80

7、mmHg 白天135/85mmHg 夜間125/75mmHg24小時(shí)130/80mmHg 白天135/85mmHg 夜間120/70mmHg夜間血壓相關(guān)定義夜間血壓下降百分率：(白天平均值夜間平均值)/白天平均值,收縮壓與舒張壓不一致時(shí)，以收縮壓為準(zhǔn)。 杓型血壓：夜間血壓下降百分率10-20%。非杓型血壓：夜間血壓下降百分率20%。晨峰血壓起床后2h內(nèi)的收縮壓平均值夜間睡眠時(shí)的收縮壓最低值(包括最低值在內(nèi)1h的平均值)，35mmHg為晨峰血壓增高。更加重視動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)更加重視動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可以提供以下資料: 對(duì)降壓藥物的反應(yīng) 提高治療依從性 評(píng)價(jià)白大衣高血壓在家自測(cè)血壓135/85 mm Hg，

8、應(yīng)考慮為高血壓家中的血壓計(jì)應(yīng)定期校準(zhǔn)高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素 不可改變不可改變的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素 可改變可改變的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素 年齡年齡 超重、肥胖超重、肥胖 性別性別 膳食高鹽、低鉀、低鈣膳食高鹽、低鉀、低鈣 遺傳因素遺傳因素 長(zhǎng)期超量飲酒長(zhǎng)期超量飲酒 缺乏體力活動(dòng)缺乏體力活動(dòng) 長(zhǎng)期精神緊張長(zhǎng)期精神緊張 高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范ms注意：在腹型肥胖患者中，同時(shí)出現(xiàn)注意：在腹型肥胖患者中，同時(shí)出現(xiàn)5個(gè)危險(xiǎn)因子中的個(gè)危險(xiǎn)因子中的3個(gè)，異常的空腹血糖，個(gè)，異常的空腹血糖，BP130/85 mmHg，低，低HDL-膽固膽固醇和高甘油三酯（如前面所定義）提示發(fā)

9、生了代謝綜合醇和高甘油三酯（如前面所定義）提示發(fā)生了代謝綜合征。征。IMT: 內(nèi)膜中層厚度; Cockroft Gault 公式; MDRD 公式; 對(duì)于向心性左心室肥厚的最大風(fēng)險(xiǎn)：左心室重量指數(shù)增加伴室壁/半徑比0.42JNC7的按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后其他危險(xiǎn)因素和病史1級(jí)SBP140159或DBP90992級(jí)SBP160179或DBP1001093級(jí)SBP=180或DBP=1101 無其他危險(xiǎn)因素2 1-2危險(xiǎn)因素3 =3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病4 并存臨床情況 低危 中危 高危 很高危 中危 中危 高危 很高危 高危 很高危 很高危 很高危高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)分層高血壓患者心血

10、管風(fēng)險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)因素和病史血壓(mmHg)1級(jí)高血壓SBP 140-159或DBP 90-992級(jí)高血壓SBP 160-179或DBP 100-1093級(jí)高血壓SBP 180或DBP 110無低危中危高危1-2個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中危很高危3個(gè)其他危險(xiǎn)因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南2010修訂版修訂版將合并糖尿病患者劃為很高危人群將合并糖尿病患者劃為很高危人群降壓治療的絕對(duì)療效（較小降壓10/5mmHg 及較大降壓20/10mmHg資料）病人危險(xiǎn)分層 絕對(duì)危險(xiǎn) 治療的絕對(duì)效益 （10年間的CVD事件） （每治療100

11、0病人一年防止 的CVD事件） 10/5mmHg 20/10mmHg低危病人 15% 5 30% 10 172014 JNC 8 更新要點(diǎn)降壓靶目標(biāo)值啟動(dòng)降壓治療界值采用何種降壓藥物進(jìn)行起始治療JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427指南更新要點(diǎn)一 In adults with hypertension , does initiating antihypertensive pharmacologic therapy at specific BP thresholds improve health outcomes? -When to initiate drug tr

12、eatment? 成人高血壓患者， 在某一特定血壓值啟動(dòng)降壓治療是否能改善臨床預(yù)后？ -何時(shí)啟動(dòng)藥物治療?Slides from Prof. Suzanne Oparil , ESH 2012 何時(shí)啟動(dòng)降壓治療啟動(dòng)降壓治療時(shí)機(jī)對(duì)于60歲的高血壓患者，收縮壓150mmHg和/或舒張壓90mmHg即可啟動(dòng)藥物降壓治療；對(duì)于年齡60歲的高血壓患者無論其是否合并糖尿病等并發(fā)癥，只要收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg即可啟動(dòng)藥物降壓治療；JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427推薦建議對(duì)于60歲的患者收縮壓（SBP）控制在140mmHg，如患者耐受沒有不良副反應(yīng)，醫(yī)

13、生無需停藥將他們的血壓調(diào)整至接近150mmHg，能夠改善患者的健康狀況是目標(biāo)。（專家觀點(diǎn)）JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427JNC8第一次回答了起動(dòng)降壓治療的界值問題JNC7定義了高血壓JNC8定義了降壓治療界值Hypertension 2003;42;1206-1252;JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427指南更新要點(diǎn)二 In adults with hypertension, does treatment with antihypertensive pharmacologic therapy to a specified B

14、P goal lead to improvements in health outcomes? -How low should you go? 成人患者， 降壓藥治療至某一特定的血壓水平是否能改善臨床預(yù)后？ -血壓治療目標(biāo)值Slides from Prof. Suzanne Oparil , ESH 2012 JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427血壓治療目標(biāo)值指南推薦血壓目標(biāo)值推薦對(duì)于60歲的高血壓患者，降壓靶目標(biāo)值是收縮壓150mmHg和舒張壓90mmHg； 60歲的高血壓患者的降壓靶目標(biāo)值收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg；JAMA. doi:10.1

15、001/jama.2013.284427JNC8與JNC7相比放寬降壓目標(biāo)值，簡(jiǎn)化的降壓靶目標(biāo)值易于臨床操作從整體高血壓患者群體而言在血壓降低的同時(shí)帶來心腦獲益對(duì)大于60歲的患者的血壓目標(biāo)值定收縮壓為150/90 mmHg；對(duì)小于60歲者無論有沒有糖尿病和慢性腎病患者，降壓目標(biāo)值為140/90 mmHg。目標(biāo)血壓140/90mmHg; 糖尿病或腎病患者目標(biāo)血壓130/80mmHg。JNC 7JNC 8Hypertension 2003;42;1206-1252;JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427指南更新要點(diǎn)三 In adults with hypertensi

16、on, do various antihypertensive drugs or drug classes differ in comparative benefits and harms on specific health outcomes? -How do you get there? 對(duì)成人高血壓患者，不同的降壓藥或藥物種類在改善特定臨床預(yù)后方面是否有差異？ -高血壓治療起始用藥JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427高血壓起始用藥指南推薦高血壓起始用藥推薦對(duì)于非黑人的高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），指南推薦起始用藥包括ACEI類藥物、ARB類藥物

17、、鈣通道阻滯劑(CCB)、以及噻嗪類利尿劑；對(duì)于黑人高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），推薦起始用藥為鈣通道阻滯劑(CCB)或噻嗪類利尿劑。5類減為4類，類退出一線JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427最新指南對(duì)成人高血壓降壓目標(biāo)和起始藥物選擇的推薦指南人群目標(biāo)血壓 （mmHg）起始藥物選擇2014高血壓指南（JNC8）60歲的一般人群150/90 非黑人：噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB60歲的一般人群140/90黑人：噻嗪類利尿劑或CCB糖尿病140/90噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB慢性腎臟?。–KD）15mmHg時(shí)間(周)41藥物治療后

18、，24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)血壓下降的均值與其標(biāo)準(zhǔn)差的比值，即為平滑指數(shù)（SI）反映藥物降壓的平穩(wěn)性：平滑指數(shù)越高,降壓越平穩(wěn)。高SI值藥物可以減少血壓的變異性使血壓更趨于平穩(wěn)；可用以評(píng)價(jià)藥物的靶器官保護(hù)作用：藥物治療后左室肥厚減輕的程度、頸動(dòng)脈IMT的變化與SI相關(guān) H =8.6SD = 2.3（24h血壓下降均值）血壓下降均值）（24h血壓變化的離散程度）血壓變化的離散程度）給藥后時(shí)間給藥后時(shí)間-15-10-5004812162024 BP (mmHg)Parat et al, J Hypertension 1998.SI= H/SD平滑指數(shù)（平滑指數(shù)（SI）在臨床檢測(cè)中的應(yīng)用 【何何謂謂波波速速】

19、【何何謂謂波波速速】ts目目前前評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)血血管管硬硬化化目目前前評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)血血管管硬硬化化的的經(jīng)經(jīng)典典方方法法之之一一的的經(jīng)經(jīng)典典方方法法之之一一原原理理：血血管管越越硬硬波波原原理理：血血管管越越硬硬波波速速傳傳播播速速度度越越快快速速傳傳播播速速度度越越快快方方法法：方方法法：速速度度速速度度= = 距距離離距距離離 / / 時(shí)時(shí)間間時(shí)時(shí)間間Willum Hansen, T. et al. Circulation 2006;113:664-670PWV and absolute risk of CV events PWV and absolute risk of CV events PWV

20、and absolute risk of CV events PWV and absolute risk of CV events Aortic PWV (m/s)50403020100504030201007131925101622713192510162210-y risk of CV events (%)Women n=800 Men n=8781201101009080 1201101009080 MAPMAP【背景知識(shí)】不同動(dòng)脈部位的血壓水平并不相同不同動(dòng)脈部位的血壓水平并不相同中心動(dòng)脈壓中心動(dòng)脈壓肱動(dòng)脈血壓肱動(dòng)脈血壓3個(gè)層面?zhèn)€層面Nichols WW et al. 1993中心動(dòng)脈

21、壓中心動(dòng)脈壓末端小的阻力血管產(chǎn)生反射1.前向壓力波4.反射壓力波末端小的阻力血管2.壓力波沿血管壁傳導(dǎo)和反射外周動(dòng)脈壓外周動(dòng)脈壓3.前向壓力波+ 反射壓力波 = 5.實(shí)際狀態(tài)的壓力波（脈搏波） 波速的快慢(血管的順應(yīng)性) 反射點(diǎn)距離 反射點(diǎn)功能和結(jié)構(gòu)狀況 心率老年動(dòng)脈硬化 青年前向壓力波前向壓力波反射反射壓力波壓力波反射位點(diǎn)距離正常CM 壓力波反射位點(diǎn)距離變遠(yuǎn)壓力波反射位點(diǎn)距離變遠(yuǎn)p0.2 S0.4 SIncident外周阻力小血管松弛外周阻力小血管緊張反射位點(diǎn)距離變近墻壁？海綿？CM p0.2 S0.4 SIncident反射點(diǎn)吸收能量多少Incident 心率快 心率慢心率快 慢16014

22、01201008060 低高 左室后負(fù)荷增加，左室重構(gòu)左室后負(fù)荷增加，左室重構(gòu) 冠狀動(dòng)脈灌注下降，儲(chǔ)備功能下降，心肌缺血冠狀動(dòng)脈灌注下降，儲(chǔ)備功能下降，心肌缺血 內(nèi)皮損傷和功能紊亂，動(dòng)脈硬化性疾病進(jìn)展內(nèi)皮損傷和功能紊亂，動(dòng)脈硬化性疾病進(jìn)展20100Fall inSystolicPressuremmHgBBBBAAAAACEIb b BlockersCCBDiurMorgan T. Am J Hypertens 2004;17:118-123(A) aortic root (B) brachial artery 周圍動(dòng)脈脈波涵數(shù)轉(zhuǎn)換推測(cè)周圍動(dòng)脈脈波涵數(shù)轉(zhuǎn)換推測(cè)cSBPcSBP可行性可行性l大量基

23、礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)：外周肌性動(dòng)脈(橈動(dòng)脈)的壓力波形與彈性大動(dòng)脈(主動(dòng)脈)的壓力波形之間存在密切的對(duì)應(yīng)關(guān)系，從而從理論上可建立起兩者之間的數(shù)學(xué)轉(zhuǎn)換。l許多臨床研究也證實(shí)：從橈動(dòng)脈經(jīng)數(shù)學(xué)轉(zhuǎn)換獲得的中心動(dòng)脈壓力與通過有創(chuàng)高保真壓力換能器獲得的升主動(dòng)脈壓力具有高度一致性，顯示了橈動(dòng)脈脈波涵數(shù)轉(zhuǎn)換推測(cè)中心動(dòng)脈壓的可行性。ABI =何何謂謂踝踝肱肱指指數(shù)數(shù)A AB BI I值值和和臨臨床床意意義義正常 0.90跛行0.50-0.90靜息痛0.21-0.49組織壞死 1.25 為假性正常化;常見于糖尿病Am JCardiol2001; 87 (suppl): 3D-13D NEJM 2001; 344: 1608-1621下下肢肢收收縮縮壓壓肱肱動(dòng)動(dòng)脈脈收收縮縮壓壓ABI =A AB BI I檢檢測(cè)測(cè)P PA AD