人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)

1、人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù) 全網(wǎng)發(fā)布： 2011-06-23 20:30 發(fā)表者： 曹學(xué)偉 ( 訪問(wèn)人次： 689) 盡管人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)與人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床上幾乎同時(shí)開(kāi)始應(yīng)用，但無(wú)淪在實(shí)施數(shù)量及長(zhǎng)期效果方面均不能與人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相媲美，其土要原因是肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大、患者對(duì)生活質(zhì)量的要求高，而關(guān)節(jié)重建后的功能康復(fù)水平很大程度取決于周圍軟組織的條件。為避免并發(fā)癥及改善預(yù)后，仔細(xì)選擇適應(yīng)證、熟悉肩關(guān)節(jié)的解剖和力學(xué)機(jī)制、精確的重建技術(shù)都是非常重要的。 廣東省中醫(yī)院骨科曹學(xué)偉 1 、假體類型與手術(shù)指征 肩關(guān)節(jié)置換術(shù)包括人工肱骨頭置換術(shù)和人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。人工肱骨頭置換術(shù)適用于難以復(fù)位的粉碎性骨折

2、 (Neer 分類法中四部分骨折合并盂肱關(guān)節(jié)脫位者，肱骨頭解剖頸骨折或壓縮骨折范圍超過(guò) 40 者，以及高齡或重度 骨質(zhì)疏松 患者肱骨近端三塊以上粉碎性骨折 ) 、肱骨頭缺血性壞死、肱骨頭腫瘤；非制約式人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于肱骨頭有嚴(yán)重病損，同時(shí)合并肩盂軟骨病損但肩袖功能正常者；只有在肩袖失去功能或缺乏骨性止點(diǎn)無(wú)法重建時(shí)才考慮應(yīng)用制約式人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。 目前，對(duì)盂肱 關(guān)節(jié)炎 的患者行人工肱骨頭還是全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)仍存在爭(zhēng)議。一般來(lái)說(shuō)，除肩盂骨量嚴(yán)重缺損，肩關(guān)節(jié)重度攣縮或肩袖缺損無(wú)法修補(bǔ)，原發(fā)性或繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎、 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 、感染性關(guān)節(jié)炎 ( 病情靜止 12 個(gè)月以上 ) 者外，應(yīng)盡量選

3、擇行全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。而 Charcot 關(guān)節(jié)病患者因缺乏保護(hù)性神經(jīng)反射而易使患肩過(guò)度使用，肩袖無(wú)法修補(bǔ)的肩袖關(guān)節(jié)病患者的肩盂要承受三角肌 肩袖力耦失衡所產(chǎn)生的偏心負(fù)荷，產(chǎn)生 “ 搖擺木馬 ” 效應(yīng) (rocking horse effect) ，兩者均易導(dǎo)致肩盂假體松動(dòng)，所以應(yīng)行人工肱骨頭置換術(shù)。 2 、技術(shù)要點(diǎn) 術(shù)前病史采集及查體要注意以下幾點(diǎn)：患肩活動(dòng)范圍 ( 確定患肩屬于攣縮型還是不穩(wěn)定型，以決定軟組織平衡重建的方式及預(yù)后 ) 、肩袖功能檢查 ( 決定行肩袖修補(bǔ)及全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)還是因肩袖無(wú)法修補(bǔ)行肱骨頭置換術(shù) ) 、三角肌功能檢查 ( 三角肌失神經(jīng)支配是置換術(shù)的禁忌證 ) 、腋神經(jīng)、肌皮

4、神經(jīng)和臂叢功能檢查 ( 作為對(duì)照，以確定手術(shù)中神經(jīng)是否受損 ) 。 影像學(xué)檢查的著重點(diǎn)：應(yīng)在外旋位 (30 。 40 。 )X 線片上行模板測(cè)量，選擇肱骨假體型號(hào)；同時(shí)攝內(nèi)旋、外旋及出口位 x 線片了解肱骨頭各方向上的骨贅，有無(wú)撞擊征和肩鎖關(guān)節(jié)炎；攝腋位 x 線片了解肩盂的前后傾方向、有無(wú)骨量缺損及骨贅。必要時(shí)行 CT 或 MRI 檢查。 手術(shù)時(shí)取 30 。半坐臥式 “ 海灘椅 ” 位 (beach-chair position) ，患肩略外展以松弛三角肌。取三角肌胸大肌間人路，向外側(cè)牽開(kāi)三角肌，向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)聯(lián)合肌腱 ( 或自喙突根部截骨，向下翻轉(zhuǎn)聯(lián)合肌腱 ) ，切斷部分喙肩韌帶 ( 肩袖完整時(shí)

5、可全部切斷 ) ，必要時(shí)切開(kāi)胸大肌肌腱的上 1 2 以便顯露。結(jié)扎穿行于肩胛下肌下 1 3 的旋肱后動(dòng)脈，在肱二頭肌肌腱內(nèi)側(cè)約 2cm 處切斷肩胛下肌肌腱和關(guān)節(jié)囊，外旋后伸展肩關(guān)節(jié)，清理肱骨頭骨贅，上臂緊貼側(cè)胸壁屈肘 90 。并外旋上臂 25 。 30 。 ( 矯正肱骨頭后傾角 ) ，自岡上肌止點(diǎn)近側(cè)按模板方向由前向后沿肱骨解剖頸截骨 ( 作出頸干角 ) 。在截骨面的中心偏外側(cè)，沿肱骨干軸線方向開(kāi)槽，內(nèi)收患肢，擴(kuò)髓。插入試模，假體應(yīng)完全覆蓋截骨面，其側(cè)翼恰位于肱二頭肌肌腱溝后方約 12mm ，邊緣緊貼關(guān)節(jié)囊附著點(diǎn)并略懸垂出肱骨矩。取出試模，顯露肩盂，切除盂唇 ( 注意保護(hù)緊貼盂唇上方的肱二頭肌

6、長(zhǎng)頭腱 ) 和肩盂軟骨，松解關(guān)節(jié)囊，在肩孟的解剖中心鉆孔，將肩盂銼的中置芯插入孔內(nèi)磨削至皮質(zhì)下骨，根據(jù)假體固定方式不同行開(kāi)槽 ( 龍骨固定 ) 或鉆孔 ( 栓釘固定 ) ，安裝調(diào)試假體，充填骨水泥，置入假體。 3 、并發(fā)癥 、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)范圍最大、也最不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性主要取決于周 圍軟組織、特別是肩袖的完整性。因此，手術(shù)中不但要將假體安放在合適位置， 更重要的是要維持肩周軟組織的平衡，否則將會(huì)發(fā)生癥狀性肩關(guān)節(jié)半脫位或全 脫位以及肩峰下動(dòng)力性撞擊征。據(jù)報(bào)告，術(shù)后不穩(wěn)定的發(fā)生率為 0 22 ，占所有全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥的 38 。術(shù)中可行前抽屜試驗(yàn)和外展外旋患肩檢 查前方穩(wěn)

7、定性，行后抽屜試驗(yàn)和前屈內(nèi)旋患肩檢查后方穩(wěn)定性， Sulcus 試驗(yàn)檢 查下方穩(wěn)定性。 1 前方不穩(wěn)定 以下因素與前方不穩(wěn)定有關(guān)：肩盂和肱骨假體的后傾角度之和小于 350 450 ，三角肌前部功能障礙，肩胛下肌撕裂，后方關(guān)節(jié)囊過(guò)緊。由于三角肌前部功能障礙會(huì)引起難以糾正的顯著性不穩(wěn)，故手術(shù)中應(yīng)竭力 避免損傷三角肌。預(yù)防措施是經(jīng)三角肌胸大肌入路時(shí)不要切斷三角肌起點(diǎn)，顯 露過(guò)程中要時(shí)刻牢記腋神經(jīng)的位置，避免發(fā)生損傷。臨床上，除非合并肩袖撕裂或喙肩弓損傷，單純的假體后傾不足并不能導(dǎo)致明顯的不穩(wěn)，而單純肩胛下肌斷裂即會(huì)產(chǎn)生術(shù)后患肩前方不穩(wěn)定。術(shù)者手術(shù)技術(shù)不佳、軟組織質(zhì)量差、假體型號(hào)過(guò)大、術(shù)后理療不當(dāng)被認(rèn)

8、為與此相關(guān)。此外，肱骨假體偏心距 (offset) 也與肩胛下肌的功能與完整性有關(guān)，使用肩盂假體厚墊或大型號(hào)的肱骨假體會(huì)增大偏置距，增加肩胛下肌縫合后的張力，并可導(dǎo)致肩峰下結(jié)構(gòu)性撞擊征。后方關(guān)節(jié)囊過(guò)緊是引起前方不穩(wěn)定的另一原因，內(nèi)旋患肩時(shí)會(huì)迫使肱骨頭前移。因此，術(shù)中做后抽屜試驗(yàn)時(shí)，若肱骨頭假體在肩盂上的滑動(dòng)距離小于其直徑的 l 2 ，應(yīng)考慮松解后方關(guān)節(jié)囊。 2 后方不穩(wěn)定 后方不穩(wěn)定最常見(jiàn)的原因是假體過(guò)度后傾。對(duì)慢性骨關(guān)節(jié)炎患者，外旋受限、腋位 x 線片提示肱骨頭半脫位，則表明后方肩盂有偏心性磨損。術(shù)前行雙側(cè)肩關(guān)節(jié) CT 掃描能更清楚地顯示磨損程度，有助于術(shù)者正確定位肩盂的中心和銼磨方向。較小

9、的肩盂后方缺損可通過(guò)銼低前方肩盂或縮小肱骨假體后傾角度來(lái)糾正，較大的缺損則需要選用較大的假體或植骨來(lái)填補(bǔ)。陳舊性肩關(guān)節(jié)后脫位患者常繼發(fā)肩關(guān)節(jié)前方軟組織攣縮和后關(guān)節(jié)囊松弛，從而導(dǎo)致后方不穩(wěn)。因此，對(duì)此類患者軟組織平衡的目標(biāo)是：外旋達(dá)到 400 ，中立位時(shí)肱骨頭假體在肩盂上的滑動(dòng)距離不超過(guò) 其直徑的 1 2 。松解前方軟組織至與后方結(jié)構(gòu)平衡后，選用大號(hào)假體使旋轉(zhuǎn)中心外移可保證肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。適當(dāng)?shù)販p少肱骨假體后傾，既使肱骨頭偏離了脫位方向，又使假體內(nèi)旋時(shí)偏置距增大，從而緊張后關(guān)節(jié)囊，提高肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。若完成上述操作后仍然存在后方不穩(wěn)，可行后方關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)。近期， Namba 等又提出動(dòng)力性重建的概

10、念，將岡下肌和小圓肌止點(diǎn)移位到肱骨近端后側(cè)，當(dāng)上臂內(nèi)旋前屈時(shí) ( 后脫位的姿勢(shì) ) ，肌腱被動(dòng)性緊張防止脫位。此外，不慎切斷后方肩袖和關(guān)節(jié)囊、肩盂假體過(guò)小也能引起肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)。截骨時(shí)小心保護(hù)后方軟組織，選用肩盂骨床所能承受的最大前后徑假體即可避免。 3 下方不穩(wěn)定 肱骨假體放置位置過(guò)低會(huì)引起三角肌和肩袖松弛，繼而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)下方不 穩(wěn)定和繼發(fā)性撞擊征。正常的肩關(guān)節(jié)，肱骨頭可向下移動(dòng)的距離是肩盂高度的一半。由于肱骨假體被安置于髓腔內(nèi)，其下移距離也不應(yīng)超過(guò)這一范圍，否則不能維持正常的組織張力。 、肩袖損傷 肩袖損傷的發(fā)生率為 1 14 ，占全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率的 第二位。術(shù)后肱骨頭假體不

11、斷上移提示岡上肌變薄、肩袖斷裂或強(qiáng)大的三角肌和力弱的肩袖間力耦失衡。對(duì)于大多數(shù)術(shù)后有慢性肩袖損傷癥狀的患者，可進(jìn)行嚴(yán)密觀察。非甾體類抗炎藥，熱敷，加強(qiáng)三角肌、肩袖和肩胛帶肌的鍛煉常有效。只有當(dāng)患者癥狀顯著、出現(xiàn)明顯的功能障礙或術(shù)后發(fā)生急性外傷時(shí)才考 慮手術(shù)治療。 術(shù)中避免損傷肩袖的方法是：直視下使用骨刀行肱骨頭截骨術(shù) ( 至少對(duì)肱骨頭后方部分 ) ；同時(shí)避免截骨過(guò)低或靠外 ( 損傷上方肩袖 ) ，或肱骨頭后傾過(guò)大時(shí)截骨 ( 損傷后方肩袖 ) 。若出現(xiàn)肩袖撕裂，應(yīng)盡可能修補(bǔ)，術(shù)前存在撞擊征表現(xiàn)時(shí)應(yīng)同時(shí)行肩峰成形術(shù)，根據(jù)術(shù)中修補(bǔ)的情況決定康復(fù)進(jìn)程。 、肩盂假體松動(dòng) Cofield 等報(bào)告全肩關(guān)節(jié)置

12、換術(shù)后 10 年，翻修率約 11 ，而其中肩盂假體松動(dòng)是主要原因； Torchia 等報(bào)告 Neer 型全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后平均隨訪 12 2 年，肩盂松動(dòng)率是 5 6 。 與假體貼合的肩盂骨床能更好地傳導(dǎo)假體所承受的負(fù)荷，從而減少異常應(yīng)力導(dǎo)致的假體磨損或松動(dòng)。沿肩盂解剖軸線使用帶中置芯的球面銼能減少刮除軟骨后手動(dòng)銼磨造成的反復(fù)調(diào)試和骨床歪斜，并改善肩盂的傾斜度。 肩盂假體周圍的透亮帶與骨質(zhì)疏松和骨床止血不佳有關(guān)，使用現(xiàn)代骨水泥 技術(shù)， 38 例患者中僅 1 例出現(xiàn)超過(guò) 50 骨水泥 假體界面的透亮帶。脈沖式?jīng)_洗、使用蘸有凝血酶的紗布或海棉徹底止血和置入假體后維持加壓是其技術(shù)要點(diǎn)。 、術(shù)中骨折 術(shù)

13、中骨折，主要是肋骨骨折，約占所有并發(fā)癥的 2 。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的 患者由于骨質(zhì)疏松，發(fā)生率要高一些。仔細(xì)顯露和精確的假體置入技術(shù)是減少術(shù)中骨折的關(guān)鍵。術(shù)中強(qiáng)力外旋上臂使肱骨頭脫位易引起肱骨干螺旋形骨折，所以在脫位前必須徹底松解關(guān)節(jié)前方軟組織，并在肱骨頸處使用骨鉤 (bone hook) 協(xié)助脫位。外旋肩關(guān)節(jié)時(shí)，肱骨頭后方的骨贅抵在肩盂上也會(huì)防礙脫位；內(nèi)旋 位插入鞋拔拉鉤 (shoe horn) 有助于切除骨贅，同時(shí)降低后關(guān)節(jié)囊的張力，利于 牽拉肱骨頭以顯露肩盂。 避免肩盂骨折的方法主要是正確定位肩盂的軸線，這在由于偏心磨損致肩 盂變形的骨關(guān)節(jié)炎患者中尤為重要：在正常的肩盂上，軸線通過(guò)肩盂中心并

14、與 關(guān)節(jié)面垂直，此中心點(diǎn)即在肩胛頸水平肩胛骨上下腳 (crura) 連線的中點(diǎn)，由于 它不受骨關(guān)節(jié)炎的影響，且前關(guān)節(jié)囊松解后易于觸及，所以可作為術(shù)中定位的 參考標(biāo)志。 、術(shù)后活動(dòng)范圍受限 肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)達(dá)到以下活動(dòng)范圍：上舉 140 。 160 。，上臂中立位外旋 40 。 60 。，外展 90 。位、內(nèi)旋 70 。，并可極度后伸。術(shù)后活動(dòng)范圍受限往往由于軟組織松解不夠或關(guān)節(jié)過(guò)度充填。 手術(shù)時(shí)可通過(guò)松解軟組織增加活動(dòng)范圍：肩胛下肌和前方關(guān)節(jié)囊冠狀面 “ ” 字成形術(shù)有助于改善上臂中立位外旋；松解后下方關(guān)節(jié)囊可改善上舉和上舉位旋轉(zhuǎn)；松解喙肱韌帶有助于增加前屈、后伸和外旋；松解后方關(guān)節(jié)囊可改善內(nèi)

15、旋、內(nèi)收和上舉；在上述方法不見(jiàn)效時(shí)甚至可以松解胸大肌以增加外旋角度。 關(guān)節(jié)過(guò)度充填一方面是因?yàn)榧袤w型號(hào)偏大，另 方面可能是假體的位置不 當(dāng)所致。要重建正常肱骨頭高度，肱骨假體應(yīng)比大結(jié)節(jié)高約 5mm ，因此肱骨截骨面應(yīng)緊貼岡上肌的止點(diǎn)內(nèi)面，否則假體位置會(huì)偏高，使關(guān)節(jié)囊過(guò)度緊張而限制上舉，并引起肱骨頭周圍肩袖肌腱在喙肩弓下發(fā)生頻繁撞擊。此外，假體在髓腔內(nèi)必須處于中立位。假體擊入過(guò)深或截骨不當(dāng)都會(huì)導(dǎo)致假體內(nèi)翻，當(dāng)前臂懸垂于身體 側(cè)時(shí)，肩關(guān)節(jié)被不協(xié)調(diào)填充并使得大結(jié)節(jié)異常突起，導(dǎo)致肩袖松弛、盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和動(dòng)力性撞擊征，影響肩關(guān)節(jié)功能。 、神經(jīng)損傷 ： 肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后神經(jīng)損傷的發(fā)生率較低， Lynch

16、等回顧了 417 例全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，共有 18 例發(fā)生神經(jīng)損傷，其中 13 例為臂叢損傷。作者認(rèn)為切口 ( 三角肌胸大肌間入路 ) 過(guò)長(zhǎng)、使用氨甲喋呤 ( 治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 ) 是發(fā)生損傷的危險(xiǎn)因素。他認(rèn)為術(shù)中顯露時(shí) , 上臂處于外展 90 。位或外旋和后伸位會(huì)牽拉臂叢造成神經(jīng)損傷。當(dāng)然，避免神經(jīng)損傷的前提是熟悉肩關(guān)節(jié)解剖關(guān)系：腋神經(jīng)在肩胛下肌下緣穿入四邊孔，肱骨外旋可增加肩胛下肌離斷處與腋神經(jīng)的距離，利于保護(hù)腋神經(jīng)；肌皮神經(jīng)可在距喙突根部 5cm 內(nèi)進(jìn)入喙肱肌，切斷喙突后須避免過(guò)長(zhǎng)游離聯(lián)合肌腱。 、其他 異位骨化和感染的發(fā)生率分別為 24 和 0.8 ，其預(yù)防措施與其他關(guān)節(jié)置換術(shù)相同；

17、肩盂磨損和中心性移位是肱骨頭置換術(shù)特有的并發(fā)癥，行全肩關(guān)節(jié)翻修術(shù)即可消除癥狀。 【關(guān)鍵詞】 ? 肩 關(guān)節(jié) 置換 ; 肱骨近端復(fù)雜 骨折 ; 護(hù)理 復(fù)雜的肱骨近端移位性骨折，無(wú)論伴或不伴 脫位 ，保守治療或切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的治療效果都不盡如人意 人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)主要 患者解除肩關(guān)節(jié) 疼痛 ，恢復(fù)其 功能 ， 穩(wěn)定 關(guān)節(jié) 1 。我科于 2007 年 4 月至 2009 年 4 月對(duì)收治的 7 例肱骨近端復(fù)雜性骨折患者行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù) 術(shù)后經(jīng)過(guò)精心的治療和護(hù)理，均康復(fù)出院。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。 1 臨床 資料 1.1 般資料 2007 年 4 月至 2009 年 4 月東陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科共收治肱骨

18、近端復(fù)雜性骨折的患者 7 例，男 4 例，女 3 例，年齡 4568 歲。其中 5 例為 Neer 三部 分骨折， 2 例為四部分骨折。所用假體均為單極骨 水泥 型假體。 1.2 方法 肱骨近端復(fù)雜性骨折和 ( 或 ) 合并脫位、肱骨頭 解剖 頸骨折 或壓縮性骨折范圍超過(guò) 40% 者、粉碎移位嚴(yán)重而無(wú)法 重建 的肱骨近端骨折、高齡或重度 骨質(zhì)疏松 患者切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定也很難達(dá)到足夠的穩(wěn)定性來(lái)進(jìn)行早期功能鍛煉者，以及不愈合、 畸形 愈合晚期出現(xiàn)肱骨頭缺血 壞死 并發(fā)癥，人工肩關(guān)節(jié)置換是一 有效方法。肱骨近端骨折的人工肩關(guān)節(jié)置換，絕 為半肩置換，即肱骨頭置換，一般無(wú)需進(jìn)行關(guān)節(jié)盂的置換。只有在合并肩關(guān)

19、節(jié)退行性變、關(guān)節(jié)盂 磨損 或 發(fā)育 不良等特殊情況下才考慮全肩置換。 2 術(shù)前護(hù)理 2. 1 心理 護(hù)理 由于意外 創(chuàng)傷 及疼痛使患者承受著 精神 和肉體上的痛苦，當(dāng)了解到 手術(shù) 能恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、解除疼痛后，多數(shù)患者都希望盡快手術(shù)。但由于手術(shù)費(fèi)用高及術(shù)后可能 發(fā)生 一些并發(fā)癥，患者存在 煩躁 、 焦慮 、 恐懼 等 心理問(wèn)題 。對(duì)此我們采取了相應(yīng)的心理護(hù)理措施。在耐心向患者介紹有關(guān)肩關(guān)節(jié)置換的知識(shí)的同時(shí)，還讓患者了解到肩關(guān)節(jié)置換是一項(xiàng) 成熟 的現(xiàn)代技術(shù)，調(diào)動(dòng)其積極的心理因素，提高 情緒 ，主觀能動(dòng)地參與康復(fù)鍛煉，提高手術(shù)效果。同時(shí)做好家屬的工作，讓家屬多關(guān)心、鼓勵(lì)患者，和醫(yī)護(hù)人員相互協(xié)同，做好

20、治療與護(hù)理工作。 2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 做好患者的術(shù)前常規(guī)檢查，做好術(shù)野的清潔準(zhǔn)備工作。指導(dǎo)患者床上大 小便 ，并強(qiáng)調(diào)其重要性，使患者能夠主動(dòng)配合訓(xùn)練，為緩解術(shù)后不適，促進(jìn)早日康復(fù)做好準(zhǔn)備。 3 術(shù)后護(hù)理 3.1 術(shù)后觀察 手術(shù)一般采用全麻，患者回病房給予平臥位、吸氧， 監(jiān)測(cè) 生命 體征的變化，有變化時(shí)及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)處理。密切觀察患肢 皮膚 的顏色、溫度、 感覺(jué) 、運(yùn)動(dòng)及末梢。及早發(fā)現(xiàn) 血管 、 神經(jīng) 的損傷。固定好切口 引流管 ， 保持 引流管的通暢，觀察引流液的顏色、量及 性狀 ，觀察切口有無(wú)滲血情況。 3.2 預(yù)防假體脫位及切口 感染 (1) 為增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，尤其是在術(shù)后 3 周睡覺(jué)時(shí)患

21、肢 需要 戴繃帶懸掛固定于胸壁，最好可以在上臂底下墊一些諸如毛巾之類的東西，以防止局部 組織 因神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)差、血運(yùn)障礙而致死， 種方法有效地減少了 活動(dòng) 性 出血 及滲液，也可防止手臂下滑。在此期間，不要拿起任何一樣比一杯 咖啡 還重的東西，以防止活動(dòng)不當(dāng)而致的假體松脫。 (2) 切口感染是肩關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換失敗。因此，預(yù)防感染尤為重要。術(shù)前注意休息，積蓄體力提高機(jī)體的 應(yīng)激 能力 ; 合理進(jìn)食，增強(qiáng) 體質(zhì) ，提高抗感染能力 ; 及時(shí)防治 牙齦 、 甲溝炎 等原發(fā)病灶 ; 嚴(yán)格執(zhí)行 消毒 隔離 制度，杜絕醫(yī)院性感染的發(fā)生。正確及時(shí)應(yīng)用 抗生素 ，嚴(yán)格 無(wú)菌操作 ，術(shù)

22、后加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。 3.3 功能鍛煉 為防止假體長(zhǎng)期制動(dòng)導(dǎo)致功能減退，在病情允許的情況下，功能鍛煉開(kāi)始愈早，康復(fù)所需時(shí)間就愈少。早期功能鍛煉可防止術(shù)后黏連，促進(jìn)功能的恢復(fù)。在患者 康復(fù)治療 過(guò)程中，需認(rèn)真與患者做好溝通，使患者了解并配合各種康復(fù)治療的措施，嚴(yán)格按照指定的步驟循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能康復(fù)，一般康復(fù)分為三 階段。 第一階段 被動(dòng)的輔助 練習(xí) ，術(shù)后當(dāng)天即可開(kāi)始。首先是鐘擺活動(dòng)練習(xí)、 仰臥位 的輔助下前屈上舉練習(xí)以及被動(dòng)外旋練習(xí)?；顒?dòng)度應(yīng)嚴(yán)格限制在術(shù)中記錄的活動(dòng)范圍之內(nèi)。此階段禁止患側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍 肌肉 的主動(dòng)收縮。若患者一般狀況良好、傷口滲血少、引流通暢，可在理療師的指導(dǎo)下開(kāi)始

23、被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，可教患者做鐘擺訓(xùn)練。 5 下 / 次， 3 次 /d 。做完運(yùn)動(dòng)后要用 冰袋冷敷 傷口周圍，以達(dá)到消腫止痛的 作用 。應(yīng)注意此階段的練習(xí)皆為健側(cè)輔助下的被動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后 46 周可做三角肌的等長(zhǎng)收縮 ( 不產(chǎn)生關(guān)節(jié)活動(dòng)，促進(jìn)肌張力增高 ) ，防止肩部廢用性 肌萎縮 。逐漸增加肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，每周可增加 5°10° 。 第二階段 術(shù)后 6 周若在 X 線片上存在大小結(jié)節(jié)愈合的證據(jù)，則可開(kāi)始第 2 階段的康復(fù)練習(xí)。練習(xí)主要涉及早期的主動(dòng)活動(dòng)練習(xí)、抗阻力練習(xí) ( 肌肉抵抗力進(jìn)行的收縮 ) 以及牽引練習(xí)。首先進(jìn)行仰臥位的主動(dòng)前屈上舉練習(xí)，另外可利用彈性繃帶或拉力器可進(jìn)行內(nèi)旋和外旋的肌肉鍛煉。同時(shí)開(kāi)展患肩的牽拉鍛煉，說(shuō)要針對(duì)前屈上舉、外旋及內(nèi)旋、內(nèi)收等活動(dòng)，其目的是恢復(fù)患側(cè)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。術(shù)后 7 周開(kāi)始抗自 身重 力為主動(dòng)活動(dòng)肩關(guān) 節(jié)，肩關(guān)節(jié)向各方向全范圍活動(dòng)，進(jìn)行日常生活的訓(xùn)練。此階段以主動(dòng)活動(dòng)為主， 自我 牽拉關(guān)節(jié)以增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。 第三階段 術(shù)后 3 個(gè)月后開(kāi)始第三階段的康復(fù)鍛煉。鍛煉主要是在保證患肩關(guān)節(jié)恢復(fù)良好的前提下