醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 一、 醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案及實施1. 醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標、持續(xù)改進措施。（1） 醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相關配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標。（2） 醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。（3） 落實醫(yī)療質(zhì)量考核。（4） 對方案執(zhí)行、制度落實、考核結果等內(nèi)容的分析、總結、反饋及改進措施。2. 醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施。（1） 醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)管理標準與措施。（2） 重點部門的管理標準與措施。（3） 主管職能部門監(jiān)督。（4） 相關人員知曉本崗位相關質(zhì)量管理標準及措施，并落實。（5） 職能部

2、門履行監(jiān)管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。二、 建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，將操作規(guī)范、診療指南。1. 根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)整規(guī)范以及相關標準，結合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質(zhì)量。（1） 醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關標準，且符合本院實際。（2） 有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。（3） 能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。（4） 對制度的管理規(guī)范，對制度、審核、批準、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。（5） 對制度能夠定期修訂和及時更新。2. 執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。(1) 落實各項醫(yī)療質(zhì)量

3、管理制度，重點是核心制度。(2) 有醫(yī)院及科室的培訓，醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關制度。(3) 有主管職能部門監(jiān)督。(4) 院科兩級對制度的執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查與整改措施。3. 有臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南。(1) 有各專業(yè)臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南。(2) 對醫(yī)務人員進行培訓，使醫(yī)務人員掌握并嚴格遵循本專業(yè)崗位相關規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。(3) 對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查及整改措施。三、 堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術人員考核。1. 堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技

4、能”培訓與考核。(1) 各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度。(2) 根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術人員的“三基”培訓內(nèi)容、要求、重點和培訓計劃。(3) 與培訓相適應的技能培訓設施、設備及經(jīng)費保障。(4) 指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負責實施。(5) 落實培訓及考核計劃，在崗位人員參加“三基”培訓覆蓋率95(6) 在崗人員參加“三基”考核合格率95四、 建立醫(yī)療風險防范確保患者安全的體制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。1. 醫(yī)療風險管理方案（1） 醫(yī)療管理方案包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。（2） 針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規(guī)范，嚴格落實，防范不良事

5、件的發(fā)生。（3） 建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。建立醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定。（4） 根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風險事件的預警通告。（5） 對醫(yī)療風險的防范流程執(zhí)行情況進行檢查、反饋、改進。2. 落實患者安全目標。（1） 醫(yī)院及科室將實施“患者安全目標”作為推動患者安全管理的基本任務。（2） 為實施“患者安全目標“提供所需的人力與物力資源。（3） 組織“患者安全目標“相關制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目標的知曉率90。（4） 職能部門對患者安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋，有改進措施。3. 開展

6、防范醫(yī)療風險確?；颊甙踩南嚓P知識、技能的教育與培訓。（1） 防范醫(yī)療風險的相關教育與培訓，其中包括患者安全典型案例的分析。（2） 針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關教育與培訓的課程內(nèi)容，對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于70（3） 針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預案等進行培訓的計劃并實施。（4） 對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于85五、 醫(yī)院領導班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。1. 醫(yī)院與職能部門領導接受全面質(zhì)量管理培訓與教育，至少掌握

7、12項質(zhì)量管理改進方法及質(zhì)量管理常用技術工具，改進質(zhì)量管理工作。（1） 醫(yī)院領導與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓與教育。（2） 醫(yī)院領導與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術工具。2. 各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。（1） 各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關技能培訓。六、 定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力。1. 全員質(zhì)量與安全教育和培訓。（1） 根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標，制定教育培訓計劃。（2） 開展院科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓，有記錄。（3） 定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓。七、 建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制定質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。1. 建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制定質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進