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職 工 職 業(yè) 健 康 體 檢 檔 案單 位：姓 名： 身份證號(hào)碼： 一、 職業(yè)史（由受檢查本人填寫(xiě)）起止時(shí)間工作單位科室職業(yè)有害因素防護(hù)措施二、 既往病史 三、 家族病史 四、急慢性病史病名： 診斷日期： 診斷單位： 是否痊愈： 五、煙酒史：不吸煙，偶吸煙，經(jīng)常吸 包/天、共 年；不飲酒、偶飲酒、經(jīng)常飲酒 mL/日、共 年；六、體征項(xiàng) 目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師（簽章）備 注一般情況一般情況脈率次/分血壓mmHg五官視力裸視力L R矯正L R晶體眼底外耳聽(tīng)力左有鼻口腔咽喉內(nèi)科心臟肺肝脾七、化驗(yàn)及其它檢查項(xiàng) 目化驗(yàn)結(jié)果化驗(yàn)醫(yī)師（簽章）備 注肝功能ALTHBSAg乙肝二對(duì)半胸部X線檢查心電圖體檢結(jié)果及建議結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打“”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）健康或正常 一般或較弱 有慢性病傳染病傳染期 精神病發(fā)病期 身體殘病 說(shuō)明：一、如選擇上述結(jié)果，請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“”表示： 1、心血管病 2、腦血管病 3、慢性呼吸系統(tǒng)病 4、慢性消化系統(tǒng)病 5、慢性腎炎 6、結(jié)核病 7、神經(jīng)或精神疾病 8、糖尿病 9、其他 二、如選擇上述結(jié)果之一者，請(qǐng)具體說(shuō)明： 體檢醫(yī)院蓋章 體檢日期： 年 月 日 醫(yī)師

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