腫瘤化放療綜合治療

1、.腫瘤化放療綜合治療腫瘤化放療綜合治療復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院傅小龍傅小龍20102010年年0101月月腫瘤治療總體概況腫瘤治療總體概況(WHO1998(WHO1998資料資料) )55%55%22%22%18%18%5%5%未控未控手術(shù)手術(shù)放療放療化療化療.惡性腫瘤治療失敗的表型惡性腫瘤治療失敗的表型 局部區(qū)域性未控或復(fù)發(fā)局部區(qū)域性未控或復(fù)發(fā) 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 生活質(zhì)量顯著下降生活質(zhì)量顯著下降 效益成本低效益成本低 第二原發(fā)腫瘤第二原發(fā)腫瘤.評(píng)價(jià)惡性腫瘤治療成功與否的指標(biāo)評(píng)價(jià)惡性腫瘤治療成功與否的指標(biāo) 傳統(tǒng)生物學(xué)指標(biāo)：局控率傳統(tǒng)生物學(xué)指標(biāo)：局控率,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率,生存

2、率生存率,無(wú)瘤生存率和第二原發(fā)腫瘤發(fā)生率無(wú)瘤生存率和第二原發(fā)腫瘤發(fā)生率 生存質(zhì)量生存質(zhì)量 成本效益成本效益.腫瘤細(xì)胞不可接近性腫瘤細(xì)胞不可接近性 血供分布差血供分布差 放療或術(shù)后纖維化放療或術(shù)后纖維化 血循環(huán)中存在腫瘤細(xì)胞血循環(huán)中存在腫瘤細(xì)胞治療毒副反應(yīng)大治療毒副反應(yīng)大 腫瘤侵犯了多個(gè)部位腫瘤侵犯了多個(gè)部位 各治療方法毒性疊加各治療方法毒性疊加腫瘤細(xì)胞對(duì)治療反應(yīng)不一腫瘤細(xì)胞對(duì)治療反應(yīng)不一 原發(fā)或繼發(fā)對(duì)治療耐受亞群存在原發(fā)或繼發(fā)對(duì)治療耐受亞群存在 乏氧腫瘤細(xì)胞存在乏氧腫瘤細(xì)胞存在 多種致克隆源性干細(xì)胞存在多種致克隆源性干細(xì)胞存在患者耐受性差和免疫功能患者耐受性差和免疫功能 合并其它疾病合并其它疾

3、病 高齡高齡 免疫功能低下免疫功能低下 腫瘤負(fù)荷增大腫瘤負(fù)荷增大 腫瘤細(xì)胞治療程中加速增殖腫瘤細(xì)胞治療程中加速增殖 轉(zhuǎn)移表型出現(xiàn)轉(zhuǎn)移表型出現(xiàn)腫瘤治療失敗的主要原因腫瘤治療失敗的主要原因.術(shù)前胸部術(shù)前胸部CT術(shù)后胸部術(shù)后胸部CT（間隔（間隔1個(gè)月）個(gè)月）.103例例NSCLC放療的療效與放療總療程時(shí)間關(guān)系放療的療效與放療總療程時(shí)間關(guān)系Lung Cancer 2000 28 1119.化放療綜合治療主要目的化放療綜合治療主要目的 提高腫瘤局控提高腫瘤局控 腦膠質(zhì)瘤腦膠質(zhì)瘤, ,肺癌肺癌, ,消化道腫瘤消化道腫瘤, ,婦科腫瘤婦科腫瘤 降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 淋巴瘤淋巴瘤, ,小細(xì)胞肺癌小細(xì)胞肺癌

4、, ,血液系統(tǒng)腫瘤血液系統(tǒng)腫瘤, ,中晚期中晚期頭頸腫瘤頭頸腫瘤 器官結(jié)構(gòu)和功能保存器官結(jié)構(gòu)和功能保存 早期乳腺癌早期乳腺癌, ,喉癌喉癌, ,肛管癌肛管癌, ,直腸癌直腸癌, ,膀胱癌膀胱癌.化放療綜合治療生物學(xué)基礎(chǔ)化放療綜合治療生物學(xué)基礎(chǔ)(1) 空間聯(lián)合作用空間聯(lián)合作用 化療和放療分別作用在同一腫瘤的不同病變化療和放療分別作用在同一腫瘤的不同病變部位部位, ,兩種治療方法間無(wú)相互作用兩種治療方法間無(wú)相互作用. . 如淋巴細(xì)胞性白血病和小細(xì)胞肺癌等如淋巴細(xì)胞性白血病和小細(xì)胞肺癌等.化放療綜合治療生物學(xué)基礎(chǔ)化放療綜合治療生物學(xué)基礎(chǔ)(2) 化療和放療獨(dú)立的腫瘤殺滅效應(yīng)化療和放療獨(dú)立的腫瘤殺滅效應(yīng)

5、 兩種治療方法對(duì)腫瘤和正常組織的作用均兩種治療方法對(duì)腫瘤和正常組織的作用均為獨(dú)立性為獨(dú)立性, ,無(wú)疊加效應(yīng)無(wú)疊加效應(yīng).(.(兩種方法可用全量?jī)煞N方法可用全量) ) 正常組織副作用 腫瘤 胃腸道 骨髓 肺 殺滅效應(yīng) 放療 - - 2 2 化療 2 2 - 2 化放療綜合治療 2 2 2 3 .化放療綜合治療生物學(xué)基礎(chǔ)化放療綜合治療生物學(xué)基礎(chǔ)(3) 提高腫瘤的殺滅效應(yīng)提高腫瘤的殺滅效應(yīng) 為化放療綜合的最主要目的為化放療綜合的最主要目的- -增敏作用增敏作用 機(jī)制機(jī)制 1)1)藥物改變了細(xì)胞周期分布藥物改變了細(xì)胞周期分布 如如TaxTax 2) 2)藥物改變了乏氧細(xì)胞代謝藥物改變了乏氧細(xì)胞代謝 如如

6、DDPDDP 3) 3)藥物直接作用于乏氧細(xì)胞藥物直接作用于乏氧細(xì)胞 如如MMCMMC 4) 4)藥物能抑制放射所致潛在或亞致死性藥物能抑制放射所致潛在或亞致死性 損傷損傷 如如DDP,ADMDDP,ADM.化放療綜合治療生物學(xué)基礎(chǔ)化放療綜合治療生物學(xué)基礎(chǔ)(4) 提高正常組織的保護(hù)作用提高正常組織的保護(hù)作用( (縮小放療范圍和降縮小放療范圍和降低放療劑量低放療劑量) ) 如預(yù)后好的腫瘤如預(yù)后好的腫瘤 精原細(xì)胞瘤和霍奇金氏病精原細(xì)胞瘤和霍奇金氏病 如誘導(dǎo)化療后瘤體縮小如誘導(dǎo)化療后瘤體縮小, ,放射野減小放射野減小, ,正常組正常組織損傷降低織損傷降低. . 據(jù)估計(jì)據(jù)估計(jì): 100g(1%: 10

7、0g(1%干細(xì)胞干細(xì)胞) 60Gy/30) 60Gy/30次次 腫瘤縮小腫瘤縮小90% 54Gy/2790% 54Gy/27次次 腫瘤達(dá)到臨床腫瘤達(dá)到臨床CR 40Gy/20CR 40Gy/20次次.化放療綜合治療生物學(xué)基礎(chǔ)化放療綜合治療生物學(xué)基礎(chǔ)(5) 阻止耐藥腫瘤細(xì)胞亞群的出現(xiàn)阻止耐藥腫瘤細(xì)胞亞群的出現(xiàn) 腫瘤細(xì)胞對(duì)化療和放療耐受機(jī)制存在差異腫瘤細(xì)胞對(duì)化療和放療耐受機(jī)制存在差異 化療化療-細(xì)胞膜細(xì)胞膜, ,細(xì)胞內(nèi)酶及信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)胞內(nèi)酶及信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng) 放療放療-DNA-DNA損傷和修復(fù)系統(tǒng)損傷和修復(fù)系統(tǒng).化放療綜合治療的常見(jiàn)副作用化放療綜合治療的常見(jiàn)副作用 骨髓，心臟，肺，神經(jīng)系統(tǒng)。骨髓，心

8、臟，肺，神經(jīng)系統(tǒng)。 第二原發(fā)腫瘤問(wèn)題第二原發(fā)腫瘤問(wèn)題 對(duì)預(yù)后好的腫瘤如霍奇金氏病，精原細(xì)胞瘤，對(duì)預(yù)后好的腫瘤如霍奇金氏病，精原細(xì)胞瘤，宮頸癌，乳腺癌以及兒童腫瘤，應(yīng)重視此問(wèn)題。宮頸癌，乳腺癌以及兒童腫瘤，應(yīng)重視此問(wèn)題。第二原發(fā)癌類(lèi)型：乳腺癌，甲狀腺癌和白血病。第二原發(fā)癌類(lèi)型：乳腺癌，甲狀腺癌和白血病。 如：兒童腫瘤經(jīng)治療后獲長(zhǎng)期生存者患第如：兒童腫瘤經(jīng)治療后獲長(zhǎng)期生存者患第二原發(fā)概率：二原發(fā)概率： 接受放療者：接受放療者： 6 6倍倍 接受化放療綜合治療：接受化放療綜合治療： 9 9倍倍 .類(lèi)類(lèi)型型 化化放放療療先先后后次次序序 序序貫貫治治療療 化化 化化 化化 放放 或或 放放 化化 化化

9、 化化 同同步步治治療療 持持續(xù)續(xù)性性同同步步 放放化化 放放 放放化化 放放 放放化化 間間隙隙性性同同步步 放放化化 - - - 放放化化 - - - 放放化化 交交替替治治療療 化化 放放 化化 放放 或或 放放 化化 放放 化化 化放療綜合治療的基本類(lèi)型化放療綜合治療的基本類(lèi)型 .因因素素 對(duì)對(duì)正正常常組組織織毒毒副副作作用用的的影影響響 放放療療 大大分分割割 后后期期反反應(yīng)應(yīng) 超超分分割割 急急性性反反應(yīng)應(yīng)； 后后期期反反應(yīng)應(yīng) 放放療療總總劑劑量量增增加加 急急性性和和后后期期反反應(yīng)應(yīng) 放放療療總總療療程程延延長(zhǎng)長(zhǎng) 急急性性反反應(yīng)應(yīng) 大大放放射射野野 急急性性反反應(yīng)應(yīng) 化化療療 劑

10、劑量量增增加加 藥藥物物特特異異性性急急性性和和后后期期反反應(yīng)應(yīng) 放放療療急急性性反反應(yīng)應(yīng) 給給藥藥方方法法 沖沖擊擊給給藥藥 持持續(xù)續(xù)滴滴注注 急急性性反反應(yīng)應(yīng) 急急性性反反應(yīng)應(yīng)，通通常常 放放療療對(duì)對(duì)腫腫瘤瘤和和正正常常組組織織影影響響 藥藥物物類(lèi)類(lèi)型型 細(xì)細(xì)胞胞周周期期特特異異性性藥藥物物 細(xì)細(xì)胞胞周周期期非非特特異異性性藥藥物物 急急性性反反應(yīng)應(yīng)組組織織反反應(yīng)應(yīng) 所所有有組組織織反反應(yīng)應(yīng) 化化放放療療綜綜合合治治療療形形式式 同同步步 急急性性反反應(yīng)應(yīng) 序序貫貫治治療療/ /交交替替治治療療 副副反反應(yīng)應(yīng) 影響化放療綜合治療毒副作用的因素影響化放療綜合治療毒副作用的因素 .化放療綜合治

11、療在部分惡性腫瘤上應(yīng)用化放療綜合治療在部分惡性腫瘤上應(yīng)用 肛管癌肛管癌 膀胱癌膀胱癌 食管癌食管癌 頭頸部惡性腫瘤頭頸部惡性腫瘤.早期資料顯示：早期資料顯示：腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)的療效腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)的療效年生存率為年生存率為年局控率為年局控率為手術(shù)將顯著降低患者生活質(zhì)量手術(shù)將顯著降低患者生活質(zhì)量.早期研究：早期研究：Nigro Nigro 首次報(bào)道了采用低劑量首次報(bào)道了采用低劑量(30Gy)(30Gy)合并應(yīng)合并應(yīng)用用5-Fu(1g/m2 d1-45-Fu(1g/m2 d1-4持續(xù)滴注持續(xù)滴注) )MMCMMC（10-10-15mg/m2 d115mg/m2 d1）治療肛管癌的療效。）治療肛管癌

12、的療效。（Dis Colon Rectum Dis Colon Rectum 1974 17 354-61974 17 354-6）Meta Meta 分析了個(gè)不同研究的結(jié)果分析了個(gè)不同研究的結(jié)果（Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991 21 1115)Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991 21 1115) 1) 1) 化放療綜合治療有一定的療效化放療綜合治療有一定的療效 2) APR2) APR手術(shù)的使用率由手術(shù)的使用率由100%100%下降到下降到2020 3) MMC3) MMC有顯著提高局控率的作用有顯著提高局控率的作用.局部復(fù)

13、發(fā)局部復(fù)發(fā)（%）無(wú)結(jié)腸造瘺無(wú)結(jié)腸造瘺率（率（%）總生存率總生存率(%)EORTC(1997) 放療放療 化放療化放療452745775658UKCCCR(1996) 放療放療 化放療化放療6139NRNR5869肛管癌的治療療效肛管癌的治療療效.局部復(fù)局部復(fù)發(fā)（發(fā)（%）無(wú)結(jié)腸造無(wú)結(jié)腸造瘺率（瘺率（%）總生存總生存率率(%)聯(lián)合協(xié)助組聯(lián)合協(xié)助組(1997) 無(wú)無(wú)MMC化放療化放療 有有MMC化放療化放療341659717176肛管癌的治療療效肛管癌的治療療效.聯(lián)合化放療綜合治療肛管癌的療效聯(lián)合化放療綜合治療肛管癌的療效 無(wú)結(jié)腸造瘺的無(wú)結(jié)腸造瘺的5 5年生存率為年生存率為 66-70%66-70%

14、 綜合治療失敗后行挽救性手術(shù)后的綜合治療失敗后行挽救性手術(shù)后的5 5年年生存率為生存率為 58-92%58-92%。.聯(lián)合化放療綜合治療肛管癌的副反應(yīng)聯(lián)合化放療綜合治療肛管癌的副反應(yīng) 急性：腹瀉，粘膜炎，皮膚水腫和脫皮，粒細(xì)胞減少急性：腹瀉，粘膜炎，皮膚水腫和脫皮，粒細(xì)胞減少 后期：肛門(mén)潰瘍、狹窄、瘺和壞死，部分病人需要手后期：肛門(mén)潰瘍、狹窄、瘺和壞死，部分病人需要手術(shù)治療。術(shù)治療。 后期損傷發(fā)生率為后期損傷發(fā)生率為3-16%3-16%。 危險(xiǎn)因素：總劑量和分割劑量（危險(xiǎn)因素：總劑量和分割劑量（2.5Gy/2.5Gy/次則易次則易發(fā)生后期損傷）發(fā)生后期損傷）.Dose Escalation?.

15、Radiation Dose EscalationRTOG 8704/9203/9811DoseN1 YrColostomy RateNon Hematological Acute ToxicityGrade 3Grade 4/545Gy/5 wk1466%55%5%59.4 Gy/8.5 wk(split course)4623%43%4%59.4 Gy/6.5 wk1811%78% (Gd 3/4)59 Gy/7wk32410%61%13%.Historical Basis for Split CourseScheduleReasonPapillon 1963RT-8 wk-Interst

16、itial RTRegressionCummings 198225Gy/2wkplus 5FU/MMC-4 wk-25 Gy/2wkplus 5FU/MMCAcute toxicity.放療劑量：放療劑量：放療劑量以放療劑量以54Gy54Gy為界點(diǎn)為界點(diǎn)但高劑量的放療后遺癥：肛門(mén)區(qū)潰瘍、壞但高劑量的放療后遺癥：肛門(mén)區(qū)潰瘍、壞死和肛管狹窄（約死和肛管狹窄（約6 61111需要手術(shù)治療）需要手術(shù)治療）采用分段治療采用分段治療36Gy+23Gy36Gy+23Gy（間隔周）（間隔周）并未降低后期放射損傷，反而降低了局控并未降低后期放射損傷，反而降低了局控率。率。.Inguinal failure Pr

17、imary failureAuthorTreatmentof PrimaryNo ENIENIStearns 1980Surgery13/53 (24%)-Boman 1984Surgery12/114 (13%)-Gerard 2001RT, RT plus CT19/243 (8%)-Cummings 1990RT, RT plus CT7/35 (20%)4/121 (3%)Elective Nodal Irradiation (ENI)Inguinal Region.Radiation TechniquesStimulus for studies based on:Wish to in

18、clude inguinal nodes in treatment volume.1)Wish to reduce late toxicity.24 Gy34 Gy44 Gy54 Gy.肛管癌肛管癌化放療綜合治療為第一選擇治療。化放療綜合治療為第一選擇治療。手術(shù)作為挽救性治療用于經(jīng)非手術(shù)治療手術(shù)作為挽救性治療用于經(jīng)非手術(shù)治療后失敗的患者。后失敗的患者。 對(duì)于早期對(duì)于早期(T1)外放療或外放射植入治療外放療或外放射植入治療 .RTOGRTOG推薦的治療方法推薦的治療方法D1 D29D1 D29 D57 D85化放療同步綜合治療化放療同步綜合治療 挽救性手術(shù)挽救性手術(shù)誘導(dǎo)化療誘導(dǎo)化療+化放療同步綜

19、合治療化放療同步綜合治療 挽救性手術(shù)挽救性手術(shù) .RTOGRTOG推薦的治療方法推薦的治療方法化療：化療： 1 1）5-Fu:1000mg/m5-Fu:1000mg/m2 2/24h d1-4,/24h d1-4,第第2929天重復(fù)天重復(fù) MMC:10mg/mMMC:10mg/m2 2 ,d1,d29( ,d1,d29(每次最多用量不超過(guò)每次最多用量不超過(guò)20mg)20mg) 2) 5-Fu:1000mg/m2/24h, d1-4, D29-33,D57-61,D85-89 2) 5-Fu:1000mg/m2/24h, d1-4, D29-33,D57-61,D85-89重復(fù)重復(fù) DDP:75

20、mg/m2, d1,d29,d57,d85DDP:75mg/m2, d1,d29,d57,d85.放療劑量：放療劑量：大野：大野：30.6Gy/17次，（野上界次，（野上界L5-S1）縮野縮野1：適用于：適用于T1-2N0患者患者 劑量劑量 14.4Gy/8次，總劑量為次，總劑量為 45Gy/25次（野的上界為次（野的上界為SI交界處）交界處） （注：腹股溝無(wú)轉(zhuǎn)移者預(yù)防性劑量為（注：腹股溝無(wú)轉(zhuǎn)移者預(yù)防性劑量為 36Gy）縮野縮野2：適用于：適用于T3-4或或N+或或T2經(jīng)經(jīng)45Gy放療后有殘留者放療后有殘留者 劑量：劑量：10-14Gy/5-7次次.尚存在問(wèn)題：尚存在問(wèn)題：1 1）何謂為最佳的

21、放療劑量）何謂為最佳的放療劑量: : MD AndersonMD Anderson資料：資料： 可見(jiàn)腫瘤灶可見(jiàn)腫瘤灶 45-49Gy 45-49Gy 局控率為局控率為 50%50% 55Gy 55Gy 局控率為局控率為 92%92% 然而與化療聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，放療劑量為多少？然而與化療聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，放療劑量為多少？2) 2) 何謂最佳放療技術(shù)：何謂最佳放療技術(shù)： IMRTIMRT，IGRT IGRT 3 3）MMCMMC，DDPDDP均有較高的毒性，新藥的開(kāi)發(fā)均有較高的毒性，新藥的開(kāi)發(fā)4 4）MMC+5-FuMMC+5-Fu聯(lián)合應(yīng)用時(shí)聯(lián)合應(yīng)用時(shí) 23%23%會(huì)出現(xiàn)會(huì)出現(xiàn)IVIV級(jí)骨髓毒性級(jí)骨髓毒性

22、5-Fu5-Fu單用時(shí)單用時(shí) 7% 7% 會(huì)出現(xiàn)會(huì)出現(xiàn)IVIV級(jí)骨髓毒性級(jí)骨髓毒性 在瘤體較小的情況下是否可以?xún)H用在瘤體較小的情況下是否可以?xún)H用 5-Fu5-Fu.化放療綜合治療在部分惡性腫瘤上應(yīng)用化放療綜合治療在部分惡性腫瘤上應(yīng)用 肛管癌肛管癌 膀胱癌膀胱癌 食管癌食管癌 頭頸部惡性腫瘤頭頸部惡性腫瘤.膀胱癌膀胱癌 泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的腫瘤，泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的腫瘤， 高發(fā)年齡：高發(fā)年齡： 50-7950-79歲歲 近年來(lái)發(fā)病年齡有所提前：近年來(lái)發(fā)病年齡有所提前： 原因：原因： 1 1）發(fā)病病人的絕對(duì)數(shù)上升）發(fā)病病人的絕對(duì)數(shù)上升 2 2）早期診斷技術(shù)提高）早期診斷技術(shù)提高 病人數(shù)相對(duì)增加病人數(shù)相對(duì)增

23、加.按照治療總體策略膀胱癌患者的總體分類(lèi)：按照治療總體策略膀胱癌患者的總體分類(lèi)：1）表淺型）表淺型（Ta，TIS，T1） 阻止疾病復(fù)發(fā)和進(jìn)展到對(duì)生命有影響的臨床期別。阻止疾病復(fù)發(fā)和進(jìn)展到對(duì)生命有影響的臨床期別。2）侵潤(rùn)型）侵潤(rùn)型(T2-4) 最佳治療策略選擇：哪些病人需要進(jìn)行膀胱癌切最佳治療策略選擇：哪些病人需要進(jìn)行膀胱癌切除，哪些需要病人可以保膀胱，哪些病人是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)除，哪些需要病人可以保膀胱，哪些病人是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的高危人群需要進(jìn)行化療等。移的高危人群需要進(jìn)行化療等。3）轉(zhuǎn)移型）轉(zhuǎn)移型 姑息治療姑息治療.浸潤(rùn)型癌采用膀胱全切術(shù)的缺點(diǎn)浸潤(rùn)型癌采用膀胱全切術(shù)的缺點(diǎn) 1 1）手術(shù)切除范圍廣泛，創(chuàng)傷大）

24、手術(shù)切除范圍廣泛，創(chuàng)傷大 2 2）嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給患者帶）嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給患者帶來(lái)巨大的精神壓力。來(lái)巨大的精神壓力。 3 3）即使采用了手術(shù)切除，仍有半數(shù)患）即使采用了手術(shù)切除，仍有半數(shù)患者在治療后者在治療后1-21-2年出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。年出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。.治治療療方方法法 研研 究究組組數(shù)數(shù) 病病人人數(shù)數(shù) 腫腫瘤瘤局局部部 控控制制率率 經(jīng)經(jīng)尿尿道道腫腫瘤瘤切切除除術(shù)術(shù) 1 13 34 4, ,1 13 35 5 2 2 3 33 31 1 2 20 0% % 單單純純放放療療 1 13 36 6- -1 14 40 0 5 5 9 94 49 9 4 41 1% % 單單純純化

25、化療療 1 14 41 1 1 1 2 27 7 1 19 9% % 浸潤(rùn)型膀胱癌保留膀胱單一治療的療效浸潤(rùn)型膀胱癌保留膀胱單一治療的療效 .浸潤(rùn)型膀胱癌浸潤(rùn)型膀胱癌 治療新模式治療新模式 TURBT+TURBT+化放療化放療 中期評(píng)價(jià)中期評(píng)價(jià) + + 手術(shù)切除手術(shù)切除 - - 隨訪隨訪. 爭(zhēng)取達(dá)到 R0 (若為 R1-2， 可再次行 TURBT) 膀胱+淋巴結(jié) 45.5Gy 縮小野加量至 55/60Gy 同步應(yīng)用 DDP (25mg/m2, d1-5 和 d29-33 放療后 6-8 周再行 TURBT 進(jìn)行分期評(píng)價(jià) 若為病理完全緩解， 無(wú)需治療 若有腫瘤殘留，行挽救手術(shù) TURBT 放療

26、(+同步化療) 應(yīng)用 TURBT 重新分期 隨訪 挽救性手術(shù)： 膀胱全切術(shù) TURBT 病理完全消失者 腫瘤有殘留 發(fā) .TURBT TURBT 切除的完全性為該綜合治療能切除的完全性為該綜合治療能否取得成功的關(guān)鍵所在否取得成功的關(guān)鍵所在 TURBTTURBT術(shù)后腫瘤殘留狀態(tài)分類(lèi)術(shù)后腫瘤殘留狀態(tài)分類(lèi)R0R0：無(wú)肉眼殘留，術(shù)后標(biāo)本切緣及底部均無(wú)鏡下殘：無(wú)肉眼殘留，術(shù)后標(biāo)本切緣及底部均無(wú)鏡下殘留留R1R1：無(wú)肉眼殘留，但術(shù)后標(biāo)本切緣或底部至少有一：無(wú)肉眼殘留，但術(shù)后標(biāo)本切緣或底部至少有一處鏡下殘留。處鏡下殘留。R2R2：有肉眼殘留或有未切除病灶。：有肉眼殘留或有未切除病灶。 .TURBT TURB

27、T 術(shù)后不同殘留狀態(tài)對(duì)生存的影響（術(shù)后不同殘留狀態(tài)對(duì)生存的影響（277277例）例）Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 40 121-7.膀胱癌的放射治療范圍膀胱癌的放射治療范圍.各區(qū)域的放療劑量各區(qū)域的放療劑量Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 40 211-7 .綜合治療中強(qiáng)調(diào)化放療聯(lián)合應(yīng)用綜合治療中強(qiáng)調(diào)化放療聯(lián)合應(yīng)用 TURBT+TURBT+化療化療 術(shù)后病理完全緩解率術(shù)后病理完全緩解率 50%50% TURBT+ TURBT+化放療化放療 術(shù)后病理完全緩解率術(shù)后病理完全緩解率 70%70%化放綜合治療中，化放同步治化放綜合

28、治療中，化放同步治療優(yōu)于序貫治療，化療藥物以療優(yōu)于序貫治療，化療藥物以DDPDDP為主為主Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 40 121-7.作作者者， 誘誘導(dǎo)導(dǎo)治治療療方方法法 病病人人數(shù)數(shù) 5 5 年年生生存存率率( (% %) ) 膀膀胱胱保保留留 5 5年年 生生 存存 率率( (% %) ) D Du un ns st t, , 1 19 99 94 4 T TU UR RB BT T+ +D DD DP P+ +R RT T 7 79 9 5 52 2 4 41 1 R RT TO OG G, , 1 19 99 93 3 D DD DP P+ +

29、R RT T 4 42 2 5 52 2 4 42 2 K Ka ac ch hn ni ic c, , 1 19 99 97 7 T TU UR RB BT T, ,M MC CV V, , D DD DP P+ +R RT T 1 10 06 6 5 52 2 4 43 3 R RT TO OG G, , 1 19 99 98 8 T TU UR RB BT T M MC CV V D DD DP P+ +R RT T 1 12 23 3 4 49 9 3 38 8 P Pa ar ri is s, , 1 19 99 97 7 T TU UR RB BT T, , 5 5- -F FU

30、U, ,D DD DP P+ +R RT T 1 12 20 0 6 63 3 - - 浸潤(rùn)型膀胱癌采用浸潤(rùn)型膀胱癌采用TURBT+TURBT+化放同時(shí)應(yīng)用的綜合治療的療效化放同時(shí)應(yīng)用的綜合治療的療效 .挽救性手術(shù)在綜合治療中的價(jià)值挽救性手術(shù)在綜合治療中的價(jià)值 TURBT+TURBT+化放療后有腫瘤殘留者化放療后有腫瘤殘留者 TURBT+TURBT+化放療后取得化放療后取得CRCR，隨訪程中出現(xiàn)復(fù)發(fā)，隨訪程中出現(xiàn)復(fù)發(fā) 若復(fù)發(fā)的病灶多為新生，而并非復(fù)發(fā)。若復(fù)發(fā)的病灶多為新生，而并非復(fù)發(fā)。 手術(shù)治療方法手術(shù)治療方法 非浸潤(rùn)性非浸潤(rùn)性 仍可采用仍可采用TURBTTURBT 浸潤(rùn)性，采用膀胱部分或全部

31、切除術(shù)浸潤(rùn)性，采用膀胱部分或全部切除術(shù).美國(guó)美國(guó)MGHMGH資料資料 1986-19951986-1995年共治療年共治療162162例例 TURBT+TURBT+化放療同步治療化放療同步治療( (化療以化療以DDPDDP為主）為主） 放療放療40Gy40Gy時(shí)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，總劑量為時(shí)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，總劑量為65Gy65Gy結(jié)果結(jié)果 生存率：生存率：5 5年為年為48%48%， 8 8年為年為39%39% （與根治性手術(shù)的療效相當(dāng)）（與根治性手術(shù)的療效相當(dāng)） .對(duì)于高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的對(duì)于高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的T1T1患者患者 定義：病理分級(jí)為定義：病理分級(jí)為IIIIII級(jí)，伴有級(jí)，伴有TisTis，TURBTT

32、URBT術(shù)后有殘留者，腫瘤直徑術(shù)后有殘留者，腫瘤直徑5cm5cm，多中心病灶，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者多中心病灶，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 可采用可采用TURBT+TURBT+化放療綜合治療化放療綜合治療.1982-19991982-1999年年 7474例進(jìn)入本研究例進(jìn)入本研究 TURBT+RT(17TURBT+RT(17例）例） TURBT+RCT(57TURBT+RCT(57例）例）化療以化療以DDPDDP為主，第為主，第1 1和和5 5周應(yīng)用周應(yīng)用結(jié)果：生存率結(jié)果：生存率 5 5年為年為 72%72%，1010年為年為50%50% 膀胱保存的膀胱保存的5 5年生存率為年生存率為77%77% （Stra

33、hlentherapie and Oncologic 2001 177 82-8)Strahlentherapie and Oncologic 2001 177 82-8).治療副反應(yīng)治療副反應(yīng) 膀胱功能膀胱功能 192192例患者中僅例患者中僅3 3例出現(xiàn)膀胱功能低下例出現(xiàn)膀胱功能低下 （Int J Radiat Oncol Biol phys 1994 261-6)Int J Radiat Oncol Biol phys 1994 261-6) 根據(jù)根據(jù)MGHMGH資料：資料： 91%91%患者膀胱功能無(wú)損傷或功能有所提高患者膀胱功能無(wú)損傷或功能有所提高 無(wú)一例患者因治療副反應(yīng)而需要手術(shù)治

34、療無(wú)一例患者因治療副反應(yīng)而需要手術(shù)治療 泌尿道和直腸功能泌尿道和直腸功能 采用年齡和性別校正，采用年齡和性別校正，7272例患者（劑量為例患者（劑量為60Gy/3060Gy/30次）與對(duì)照組無(wú)差異。次）與對(duì)照組無(wú)差異。 （J Urol 1987 138 1162-3)J Urol 1987 138 1162-3) .小結(jié)小結(jié) TURBT+TURBT+以以DDPDDP為主的化放療同步治療確實(shí)能使相為主的化放療同步治療確實(shí)能使相一部分浸潤(rùn)性膀胱癌患者獲得膀胱保存下的生一部分浸潤(rùn)性膀胱癌患者獲得膀胱保存下的生存。存。 該綜合治療模式下，患者的該綜合治療模式下，患者的5 5，1010年生存率并無(wú)年生存

35、率并無(wú)下降。下降。 該綜合治療模式下，膀胱功能保存好。該綜合治療模式下，膀胱功能保存好。 該綜合治療模式作為可靠的治療方法，可供膀該綜合治療模式作為可靠的治療方法，可供膀胱癌患者進(jìn)行選擇。胱癌患者進(jìn)行選擇。 該綜合治療需要有有經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科，化療和該綜合治療需要有有經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科，化療和放療科醫(yī)師共同的參與。放療科醫(yī)師共同的參與。.化放療綜合治療在部分惡性腫瘤上應(yīng)用化放療綜合治療在部分惡性腫瘤上應(yīng)用 肛管癌肛管癌 膀胱癌膀胱癌 食管癌食管癌 頭頸部惡性腫瘤頭頸部惡性腫瘤. Shandong Hospital, China 269 resectable thoracic esophagus Ra

36、ndomized 1) Surgery 2) Conformal RT(bid, 68 Gy) Chemo for recurrence, salvage onlyYu, ASCO 2006可切除食管癌：可切除食管癌：放療與手術(shù)比較放療與手術(shù)比較.EBRT Vs. Surgery Shandong Hospital, China 269 resectable thoracic esophagus Randomized 1) Surgery 2) Conformal RT(bid, 68 Gy) Chemo for recurrence, salvage onlyYu, ASCO 2006.EB

37、RT Vs. Surgery LF death-sig higher RT group DM death- sig higher RT groupConc- Similar outcomes between S and RTYu, ASCO 2006. 9191例可手術(shù)切除食管癌例可手術(shù)切除食管癌 ( (鱗癌鱗癌 + +腺癌腺癌) ) 隨機(jī)分入：隨機(jī)分入：1) Surgery (Ivor-Lewis)1) Surgery (Ivor-Lewis) 2) CMT (Cis/5FU) 2) CMT (Cis/5FU) Cis/5FUCis/5FU/RT (64 /RT (64 GyGy）Carst

38、ens, ASCO 2007可切除食管癌：可切除食管癌：放療與手術(shù)比較放療與手術(shù)比較 Med OS OS1 OS2 OS4Surg 15.8 mo 55% 25% 23%CMT 12.8 mo 56% 37% 29%CMT-50% completed per protocolSurg- 76% resected結(jié)論：兩組生存療效相似結(jié)論：兩組生存療效相似. 444例可切除食管癌 (89% SCC)接受 EBRT (46 Gy/4.5 wk or 30 Gy/ 2 split week course) + 5-FU-CDDP (2 cycles) 259 例誘導(dǎo)治療有效者隨機(jī)分入: Surger

39、y 5-FU-CDDP (3 cycles) + EBRT (20 Gy or 15 Gy) Bedenne, JCO 2007可切除食管癌：可切除食管癌：放療與手術(shù)比較（法國(guó)）放療與手術(shù)比較（法國(guó)）.TxLocal Control 2 yrs(%)Median Surv2 YearSurv (%)3 mo mortality(%)Stent Require-ment(%)HospitalStayCMT + Surg66*17.7 mo349*5 *68*CMT5719.3 mo40132 52Bedenne, JCO 2007結(jié)論：化放同步治療后再給以手術(shù)切除未能提高生存療效結(jié)論：化放同步治

40、療后再給以手術(shù)切除未能提高生存療效.研究研究者者病理類(lèi)型病理類(lèi)型治療治療方法方法病人病人數(shù)數(shù)病理病理 CR 中位中位生存生存總生存總生存 LRUrbaaWalshBossetBurmTepper24%SCC，76%Ad100% Ad100% SCC35%SCC 63% Ad25% SCC 75%Ad術(shù)前術(shù)前CRT手術(shù)手術(shù)術(shù)前術(shù)前CRT手術(shù)手術(shù)術(shù)前術(shù)前CRT手術(shù)手術(shù)術(shù)前術(shù)前CRT手術(shù)手術(shù)術(shù)前術(shù)前CRT手術(shù)手術(shù)50505855143139128128302628%N/A25N/A26N/A16%N/A40N/A16.9M17.6M161118.618.622.219.34.5Y1.8Y30%(3Y

41、)16%32%(3 Y)6%26% (5Y)26%NSNS39%(5Y)16% (3Y)19%42%NSNSNSNS15%26NSNSJ Clin Oncol. 2001;19:305-313N Engl J Med. 1996;335:462-467.N EnglJ Med. 1997;337:16I-167.Lancet Oncol 2005;6:659-668J Clin Oncoi. 2006;24(18 suppl):4012.術(shù)前化放療. 僅2項(xiàng)結(jié)果為陽(yáng)性結(jié)果 Walsh Caveats，Tepper 樣本量小隨訪期短 通常單純手術(shù)組療效很差 隨機(jī)前缺乏CT資料來(lái)平衡兩組之間臨床資

42、料可切除食管癌：新輔助化放療可切除食管癌：新輔助化放療. 目的：評(píng)價(jià)術(shù)前治療對(duì)生存療效貢獻(xiàn)和副反應(yīng)（目的：評(píng)價(jià)術(shù)前治療對(duì)生存療效貢獻(xiàn)和副反應(yīng)（2 2年生存年生存率和率和2 2年治療相關(guān)性死亡率年治療相關(guān)性死亡率 結(jié)果：結(jié)果： 1111項(xiàng)符合條件隨機(jī)研究進(jìn)入本分析，共項(xiàng)符合條件隨機(jī)研究進(jìn)入本分析，共23112311例患者例患者 較單純手術(shù)比：較單純手術(shù)比： 術(shù)前化療術(shù)前化療2 2年生存率提高的絕對(duì)值為年生存率提高的絕對(duì)值為4.4%4.4% 治療相關(guān)性死亡增加的絕對(duì)值為治療相關(guān)性死亡增加的絕對(duì)值為1.7%1.7% 術(shù)前化放療提高的絕對(duì)值為術(shù)前化放療提高的絕對(duì)值為6.4%6.4% 治療相關(guān)性死亡增加

43、的絕對(duì)值為治療相關(guān)性死亡增加的絕對(duì)值為3.4%3.4% Ann Surg Oncol. 2003;10:754-61 . Meta-analysisMeta-analysis分析分析: : 新輔助化放療新輔助化放療+S+S與單純與單純S S比較：（比較：（ 1,200 1,200 ptspts） 1010項(xiàng)隨機(jī)研究項(xiàng)隨機(jī)研究 結(jié)果顯示：術(shù)前化放療使死亡危險(xiǎn)下降結(jié)果顯示：術(shù)前化放療使死亡危險(xiǎn)下降19%19%，2 2年生存率提高年生存率提高13%13% 不同病理類(lèi)型療效相仿不同病理類(lèi)型療效相仿 同步后鞏固未看到療效進(jìn)一步提高同步后鞏固未看到療效進(jìn)一步提高總體結(jié)論：術(shù)前化放療同步治療提高了生存療效總

44、體結(jié)論：術(shù)前化放療同步治療提高了生存療效Gebski, Lancet Oncol 2007可切除食管癌：新輔助化放療可切除食管癌：新輔助化放療.術(shù)后化放療小結(jié)術(shù)后化放療小結(jié)研究者研究者治療方法治療方法放療放療劑量劑量病人數(shù)病人數(shù)病理類(lèi)型病理類(lèi)型 中位中位生存生存3年年生存率生存率PRice1DDP 20mg/m2 d1-45-Fu 1g/m2 d1-4單純手術(shù)單純手術(shù)50.4-59.43152SCC 5 ADC26SCC 9 ADC43 28 1444%17%0.05Rice2BedardDDP 20mg/m2 d1-45-Fu 1g/m2 d1-4單純手術(shù)單純手術(shù)DDP+5-Fu(6例加用了

45、例加用了Epirubicin)單純手術(shù)單純手術(shù)50.4-59.45020203828SCC 4 ADC16SCC 4 ADC16SCC和和ADC 28 1547.514.144%0%62%25%0.050.001Kurezman5-Fu+Leu（部分病人應(yīng)用（部分病人應(yīng)用了干擾素）了干擾素）54-63165ADC 165NR39%NRKangDDP+5-Fu40-5015NRNRNRNREbieDDP+5-Fu38-5025SCC10 ADC151932%NRTaylorDDP+5-Fu20-6017SCC 14 ADC 3NR6%NRSaitoDDP+5-Fu+Belomycin歷史對(duì)照歷史

46、對(duì)照40-50503526SCC 35399.5-1340%5%0.05.術(shù)前化放療優(yōu)點(diǎn)術(shù)前化放療優(yōu)點(diǎn)術(shù)后化放療優(yōu)點(diǎn)術(shù)后化放療優(yōu)點(diǎn)1）在治療原發(fā)灶同時(shí)比較早進(jìn)行亞）在治療原發(fā)灶同時(shí)比較早進(jìn)行亞臨床轉(zhuǎn)移灶治療臨床轉(zhuǎn)移灶治療2）耐受性好）耐受性好3）能知道對(duì)）能知道對(duì)CRT療效，幫助確定下療效，幫助確定下步治療步治療4）能提高手術(shù)切除率）能提高手術(shù)切除率5）放療靶區(qū)易確定）放療靶區(qū)易確定1）術(shù)后病理分期明確）術(shù)后病理分期明確2）可以避免因?yàn)榉制诓粶?zhǔn)造成的）可以避免因?yàn)榉制诓粶?zhǔn)造成的過(guò)度治療過(guò)度治療3）避免手術(shù)機(jī)會(huì)延遲或喪失）避免手術(shù)機(jī)會(huì)延遲或喪失4）減輕腫瘤負(fù)荷改善患者吞咽狀）減輕腫瘤負(fù)荷改善患者吞咽狀況，可以提高營(yíng)養(yǎng)狀況況，可以提高營(yíng)養(yǎng)狀況5）腫瘤負(fù)荷減輕，可以提高殘留）腫瘤負(fù)荷減輕，可以提高殘留灶對(duì)治療反應(yīng)性灶對(duì)治療反應(yīng)性術(shù)前化放療不足術(shù)前化放療不足術(shù)后化放療不足術(shù)后化放療不足1）增加手術(shù)難度）增加手術(shù)難度2）治療副反應(yīng)提高）治療副反應(yīng)提高1